PLoS ONE: Learning Curve og Interobserver aftale af Konfokal Laser Endomicroscopy for Afsløring Præcancerøse eller tidlige fase Esophageal Pladecellekræft Kræft

Abstrakt

Baggrund

Konfokal laser endomicroscopy (CLE) kan give billeder af esophageal læsioner in vivo subcellulære opløsning. Men indlæringskurven at fortolke CLE billeder af præcancer eller tidlige fase esophageal skællede kræft er ukendt. Målet med denne undersøgelse er at evaluere den diagnostiske nøjagtighed og inter-observatør aftale om at differentiere esophageal læsioner i CLE billeder blandt erfarne og uerfarne observatører og vurdere indlæringskurven.

Metode

Efter en kort uddannelse, 8 erfarne og 14 uerfarne endoscopists evalueret i rækkefølge 4 sæt af høj kvalitet CLE billeder. Deres diagnoser blev rettet og diskuteret efter hvert sæt. For hvert billede, de diagnostiske resultater, tillid diagnose, kvalitet og tid til at evaluere blev registreret.

Resultater

Samlet set diagnostisk nøjagtighed var større for det andet, tredje, fjerde sæt billeder som forhold til den oprindelige sæt (odds ratio [OR] 2,01, 95% CI 1,22-3,31; 7,95, 3,74 til 16,87, og 6,45, 3,14 til 13,27), henholdsvis med ingen forskel mellem tredje og fjerde sæt i nøjagtighed (p = 0,67). Tidligere erfaring påvirkede den diagnostiske nøjagtighed kun i det første sæt af billeder (OR 3,70, 1,87-7,29, p 0,001). Inter-observatør aftalen var højere for erfarne end uerfarne endoscopists (0,732 vs. 0,666, p 0,01)

Konklusion

CLE er en lovende teknologi, der kan hurtigt lært efter en kort træningsperiode; tidligere erfaring er forbundet med diagnostisk nøjagtighed kun i den indledende fase af læring

Henvisning:. Liu J, Li M, Li Z, Zuo X-L, Li C-Q, Dong Y-Y, et al. (2014) indlæringskurve og Interobserver aftale af Konfokal Laser Endomicroscopy for Afsløring Præcancerøse eller tidlige fase Esophageal Pladecellekræft Cancer. PLoS ONE 9 (6): e99089. doi: 10,1371 /journal.pone.0099089

Redaktør: John Green, University Hospital Llandough, England

Modtaget: Januar 6, 2014 Accepteret: 10 maj 2014; Udgivet: 4 Jun 2014

Copyright: © 2014 Liu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forskningen blev afsluttet uden nogen midler

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

kræft i spiserøret er en vigtig årsag til kræft-relaterede dødsfald på verdensplan. . I 2008 var der en anslået 482,300 nye kræft i spiserøret sager, og 406,800 patienter døde af sygdommen på verdensplan [1]. Selvom forekomsten af ​​esophageal planocellulært karcinom (ESCC) er faldende i de vestlige lande, at sygdommen er stadig en af ​​de mest udbredte med en forekomst på 20.3per100,00 for mænd, og 8.3per 100.000 for kvinder i det østlige Asien. Prognosen er meget fattige, med en 5-års overlevelse på omkring 15% [2], og den indledende diagnose af ESCC forsinkes ofte. Tidlig påvisning af præmaligne tilstand af sygdom, såsom esophageal skællede intraepitelialneoplasi, og tidlige fase sygdommen kan forbedre overlevelsen [3].

Men standard endoskopi sig selv kan ikke detektere skællede dysplasi eller tidlige fase esophageal cancer på grund af inconspicuous makroskopisk udseende af læsioner [4]. Derfor er der et akut behov for nye endoskopiske udstyr til tidlig påvisning.

Konfokal laser endomicroscopy (CLE) er en ny teknik, der kan give real-time billeder af mave-epitel på subcellulære niveau in vivo [5] [6 ]. Teknikken kan hjælpe med at opdage sygdommen på et tidligt stadium og reducere biopsi sats, [7] for et øjeblik klassificering. Desuden behandling er umiddelbart efter neoplastiske læsioner opdages, og dermed reducere den tid og omkostninger for gentagelse endoskopi [8].

I 2008 Pech et al [9] foreslog de cellulære og vaskulære kriterier i det tidlige ESCC , så Liu et al [10] beskrev de særlige kendetegn ved CLE billeder til patienter med overfladiske ESCC: en uregelmæssig arrangement af pladeepitelceller, øget diameter intrapapillary kapillærslynger (IPCLs), lange forgrening IPCLs og massive IPCLs med bugtede kar. For nylig, Li et al [11] udviklet en ny metode – overflade modning score (SMS) -. Til at skelne neoplasi fra godartede områder, som også blev foreslået til at passe det tidlige stadium af ESCC

Men nøjagtigheden af CLE diagnose afhænger af observatørens erfaringer [12]. Samt, skal indlæringskurven af ​​billedet fortolkning undersøges, før en ny imaging teknologi er meget udbredt i klinisk praksis. Imidlertid har ingen undersøgelser undersøgt indlæringskurve i skelne ikke-neoplastiske og neoplastiske læsioner eller om endoscopist erfaring og evne har en indvirkning på diagnosen nøjagtighed i skællede intraepithial neoplasi af spiserøret.

Vi havde til formål at evaluere diagnostisk nøjagtighed og inter-observatør aftale om at differentiere esophageal læsioner i CLE billeder blandt erfarne og uerfarne observatører og vurdere indlæringskurven. Desuden har vi evalueret medvirkende faktorer såsom billedkvalitet, interobserver variation i diagnose, diagnostisk tillid og nødvendige tid til diagnose.

Materialer og Metoder

Endoskopi

Fra maj 2010 til september 2012, 1.345 patienter gennemgik øvre gastrointestinal undersøgelse ved konfokal laser endoskopi på Qilu Hospital.

konfokal billeder blev opnået ifølge vores rutine procedure. Kort fortalt to erfarne konfokale laser endoscopists (X.-L.Z. og C.-Q.L.), der havde udført mere end 500 endoskopier brugte en konfokal laser endomicroscope (EC3870CIK, Pentax, Tokyo, Japan) til endomicroscopy. Alle procedurer blev godkendt af institutionelle etiske komité af Qilu Hospital. Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patienter før CLE. Før proceduren, havde patienter fastet i 6 timer og tog 80 mg dimethylpolysiloxan oralt. Midazolam hydrochlorid og meperidin citrat blev infunderet intravenøst ​​for sedation. For sager, der involverer esophageal unormale områder ses af det hvide lys tilstand af CLE, blev 5 ml 10% fluorescein natrium løsning injiceres intravenøst. CLE billeder af forskellige dybder af formodede læsioner blev opnået, efterfulgt af target biopsi (som beskrevet i vor tidligere undersøgelse [10]). Alle billeder blev gemt i en database som JPEG-filer uden yderligere behandling med tilsvarende histopatologi resultater og andre oplysninger for patienterne.

Dataindsamling

I alt 72 patienter med 75 læsioner havde abnorme spiserøret læsioner ses af hvidt lys tilstand af CLE og gennemgik en biopsi af pladeepitelet som gav patologi inklusive normal, hyperplasi, inflammatoriske, neoplasi og cancer væv, men ikke Barretts. God kvalitet billeder uden sløring og artefakter blev udvalgt fra databasen af ​​en erfaren CLE endoscopist (Z.L.), der havde udført mere end 300 sager. Vi valgte 2 billeder med IPCLs for hvert mistænkeligt websted. Endelig 72 par billeder fra 69 patienter blev udvalgt, herunder 10 af tidlige fase ESCC, 13 af lav kvalitet neoplasi, 11 af høj kvalitet neoplasi, 31 af inflammation, 2 af normalt væv og 5 i hyperplasi. Billeder til 3 patienter blev ekskluderet, fordi de var for mørk eller for lys, der skal analyseres.

Alle valgte billeder uden patientens navne og histologi og endoskopi resultater blev indarbejdet i et diasshow (Microsoft Office PowerPoint 2007, Microsoft Inc., USA), og som fremvises på 19.05 x 19.05 cm på skærmen. Hver 2 billeder repræsenterede en mistænkelig læsion. Glassene blev vist til alle observatører på den samme type computer (Lenovo, Y450, Kina). Otte af observatørerne havde mere end 3 års erfaring med CLE, og de resterende 14 observatører havde mere end 3 års erfaring i hvidt lys endoskopi, men ingen erfaring med at evaluere CLE billeder. Hverken de erfarne eller uerfarne observatører deltog i udvælgelsen af ​​billeder eller havde set billederne før valget.

Evaluering proces

Før evalueringen, en af ​​forfatterne (LM) gav en halv -timers træningssession består af en detaljeret forklaring af SMS, relevant patologi kendskab til spiserøret, og billedet-dannende princip om CLE. Denne træning er involveret 10 billeder (5 godartet og 5 neoplastiske billeder), som blev validerede tilfælde anvendes i vores tidligere undersøgelser [10] – [11], med tilsvarende histopatologi resultater. Alle billeder, der bruges til træningen blev ikke anvendt i den følgende evalueringsprocessen. Ingen af ​​observatørerne var bekendt med andre kriterier for ESIN eller tidlige fase esophageal kræft.

Alle 72 par billeder blev tilfældigt inddelt i 4 sæt (n = 18 par hver) ved brug af computer-genereret sekvensnumre . For hvert par af billeder, for observatører, der var blindet patientkarakteristika, historie og andre data uafhængigt kommenterede på tilstedeværelsen eller fraværet af de 4 SMS funktioner til diagnose; Drøftelserne blev ikke tilladt i evalueringsprocessen. Endelig alle observatører gav en samlet diagnose i henhold til SMS. SMS involverer 4 funktioner: eksistens, gradient, polaritet og kompas effekt. I den tidlige fase ESCC eller ESIN (figur 1A, 1B), de 4 funktioner er fraværende, mens der i godartede læsioner, mindst en funktion er til stede (figur 1C). De CLE billeder blev defineret som “neoplasi”, herunder high-grade dysplasi, lav kvalitet dysplasi, og tidlige fase ESCC, hvis de 4 vigtigste funktioner var fraværende (SMS = 0).

A. Konfokal billede af den tidlige fase esophageal pladecarcinom uden de 4 funktioner i overfladen modning score (SMS). B. Konfokal billede af lav kvalitet neoplasi (LGN) uden de 4 funktioner i SMS. C. Konfokal billede af reflux esophagitis, med 2 SMS funktioner eksistens og gradient, men ikke polaritet eller kompas effekt, de røde pile viser eksistens, og de grønne pile viser gradient.

konfidensniveau blev optaget som en, gæt; 2, moderat sikker; og 3, positivt sikker. Evalueringen tid blev defineret som fra da billederne blev vist til observatørerne til når diagnosen blev afsluttet og blev indspillet i en Microsoft Excel-tabel (Microsoft Office Excel 2007, Microsoft Inc, USA).

par billeder blev scoret for den samlede kvalitet som 3, fremragende (IPCL og celle visualisering sikker og klar); 2, god (IPCL og celle visualisering sikker, men uklart); eller 1, moderate (IPCL og celle visualisering usikker og uklar).

Efter at udføre hvert sæt af 18 par billeder blev histopatologi resultater videregives til observatørerne, og hvert billede blev drøftet, især de forkert diagnosticerede dem . Derefter tog hver observatør en 15-min hvile inden næste evalueringsproces.

Reference standard

Alle målrettede biopsi prøver blev vurderet af en erfaren mave patolog (C.-JZ), som blev blindet til historie af patienter, Cle billeder og endoskopi resultater, ifølge den modificerede Wien klassificering af gastrointestinale epitel neoplasi [13]. Vi brugte histologiske diagnose af alle biopsier som reference standard diagnose.

Statistisk analyse

Nøjagtigheden, sensitivitet og specificitet for tolkning CLE billeder blev beregnet i overensstemmelse med stard erklæringer til diagnostisk nøjagtighed undersøgelser [ ,,,0],14]. Tosidede p 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Forskellene i diagnostisk nøjagtighed og diagnostiske tid mellem uerfarne og erfarne observatører blev sammenlignet ved chi-square analyse og envejs ANOVA hhv.

Indlæringskurven uerfarne observatører blev etableret af logistisk regressionsanalyse af sammenslutningen af ​​billedet -sæt sekvens og diagnostisk nøjagtighed. Multilevel logistisk regressionsanalyse, med det 1. niveau repræsenterer hver diagnose og 2. niveau repræsenterer hver observatør, blev anvendt til at undersøge effekten af ​​observatør erfaring niveau (0 for uerfarne, 1 for erfarne), observatør tillid, billedkvalitet og trænings-sæt for (1 til 4) på ​​diagnostisk nøjagtighed. Multiple logistiske analyser involveret brug af MLwin 2,26 (University of Bristol, Bristol, England). Tallene i denne artikel blev skabt med GraphPad Primer 5,0

For at vurdere niveauet af aftalen blev multirater k statistik beregnes ved brug af SPSS mkappasc.sps makro (findes på http:. //support.spss .com). Styrken af ​​Aftalen blev defineret som følger [15]: svag (κ 0,2), fair (κ ,201-,4), moderat (κ0.401-0.6), væsentlig (κ ,601-,8) og fremragende (κ ,801-1,0 ). Statistisk analyse involverede anvendelse af SPSS 16.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). P 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant

Resultater

Nøjagtigheden af ​​observatører

Den samlede pålidelighed for at fortolke dysplasi i spiserøret læsioner var 90,7% 95% konfidensinterval [95%. CI] 88,9% -92,6%), med betydelige forskelle for erfarne observatører (93,4%, 91,7% -95,0%) og uerfarne observatører (89,2%, 86,4% -91,9%, p 0,05) (tabel 1, figur 2). Nøjagtigheden var højere for kun det første sæt billeder til erfarne end uerfarne observatører (92,4%, 90,0% -94,8%, vs 76,6%, 70,9% -82,2%, p 0,05) .Den sensitivitet, specificitet for ekspert og ikke- ekspert i forskellige sæt af billeder blev beregnet og sammenlignet som vist i tabel 1, figur 3A, 3B.

data er gennemsnit ± SD.

A. Diagnostisk sensitivitet for uerfarne og erfarne endoscopists til 4 sæt af CLE billeder. B. Diagnostisk specificitet for uerfarne og erfarne endoscopists til 4 sæt af CLE billeder. Dataene er gennemsnit ± SD.

Effekt af tidligere erfaringer om fortolkningen af ​​esophageal læsioner

I forhold til ingen erfaring, tidligere erfaring var forbundet med diagnostisk nøjagtighed i at opdage dysplasi af esophageal læsioner kun for det første sæt af billeder (odds-ratio [OR] 3,70, 95% CI 1,87-7,29), s 0,001). Samlet set over hele evalueringsprocessen, blev tidligere erfaringer i forbindelse med diagnostisk nøjagtighed for ESIN eller tidlige fase ESCC (OR 1,77, 1,20-2,60, p = 0,002) (Tabel 2).

Vurdering af indlæringskurve

for uerfarne observatører, diagnostisk nøjagtighed var bedre for det andet, tredje og fjerde end første sæt billeder (OR 2,01, 95% CI 1,22-3,31, p 0,01; 7,95, 3,74 til 16,87, p 0,01; 6,45, 3,14 til 13,27, p 0,01, henholdsvis), med diagnostisk nøjagtighed bedre for kun den tredje end andet sæt billeder (OR 7,95, 3,74-6,87 vs. 2,01, 1,22-3,31, p 0,01) ( tabel 3). En logistisk regression kurve for uerfarne observatører er i figur 4.

De enkelte punkter er de nøjagtigheder for hver uerfarne observatør for hvert sæt af CLE billeder (1-18, 19-36, 37-54, 55-72) .

for erfarne observatører, diagnostisk nøjagtighed var bedre for tredje og fjerde fjerde sæt billeder (OR 1,60, 95% CI 0,55-4,62, p = 0,19, 1,68, 0,57 til 4,92 , p = 0,17, henholdsvis).

nøjagtighed og tillid

fra multipel logistisk regressionsmodel blev konfidensniveau observatører stærkt forbundet med diagnostisk nøjagtighed (OR 5,68, 95% CI 3.20- 10.09 p 0,001), især med erfarne observatører, når de var positivt sikker på om deres beslutninger (OR 14,76, 95% CI 3,83-56,97) (tabel 3). Hvis de erfarne observatører var positivt sikker på deres diagnose, nøjagtigheden var høj (98,8%, fra 97,1 til 99,6%). For uerfarne observatører blev selvtillid forbundet med diagnostisk nøjagtighed, når observatørerne var positivt sikker på om deres beslutninger (OR 4.26, 2.15-8.45), men mindre end for erfarne observatører. Nøjagtigheden kunne nå 94,7% (92,5-96,3%), når de uerfarne observatører var positivt sikker på deres fortolkning.

Konsekvenserne af billedkvalitet på nøjagtighed

Billedkvalitet var en vigtig indikator for korrekt diagnose af esophageal læsioner (OR 2,54, 95% CI 1,48-4,35) (tabel 3). I forhold til alle billeder, for billeder med fremragende kvalitet, nøjagtighed var højere for både erfarne og uerfarne observatører (99,04 vs. 93,4%, p 0,001; 93,1 vs. 89,2%, p 0,05). Endvidere foreningen var mere udtalt for erfarne end uerfarne observatører (OR 5,46, 95% CI 1,29-23,16) vs. 2,39, 1,27-4,49).

Interobsever aftale

For uerfarne og erfarne observatører, den samlede interobserver aftale var betydelig (k = 0,666, 95% CI 0,642-0,690 k 0,732, 0,688 til 0,776), men afveg signifikant (p 0,01) (tabel 4). Med læringsprocessen, k-værdi for uerfarne observatører steget fra fair (k 0,347, 95% CI 0,298-0,395) til næsten fremragende (0.850, 0,801-0,898) fra gruppe 1 til 3 billeder, og forblev stabil i gruppe 4 billeder (0,856 , 0,807-0,904) (tabel 4). K-værdi for erfarne iagttagere var signifikant højere kun for det første sæt billeder (p 0,01), men læringsprocessen afskaffet forskellen for senere sæt

Diagnose tid

. Den gennemsnitlige tid for at fortolke hvert par af billeder, var højere for uerfarne end erfarne observatører (27,07 sek, 95% CI 26,01-28,13 sek vs. 14,82 sek, 13,96-15,67 sek, s 0,01). Tidsforbruget på senere sæt faldet for de uerfarne observatører (p 0,001). (Figur 5)

Data er gennemsnit ± SD

Diskussion

CLE. kan give mulighed for pålidelig

in vivo

klassificering under endoskopi. Men sin ansøgning om klassificering kræver en endoscopist ekspertise i billedet læsning. Således har vi til formål at evaluere indlæringskurven for at fortolke CLE billeder af ESIN og early stage ESCC og hvordan erfaring påvirker den diagnostiske nøjagtighed. Blandt vores 22 observatører af et stort udsnit af billeder, kunne correctclassification af CLE billeder læres hurtigt efter en kortvarig uddannelse og læring proces.

Gaddam et al [16] fandt en kort indlæringskurve til påvisning af Barretts øsofagus i CLE billeder. Kuiper et al [17] viste, at differentiere kolorektale læsioner i CLE billeder kan læres hurtigt med en detaljeret beskrivelse af Mainz klassificering og et sæt af 10 billeder. Indlæringskurven med CLE billeder til at forudsige kolorektal neoplasi blev evalueret blandt en bred vifte af gastrointestinale specialister [18].

Lim et al [12] viste, at oplevelsen havde en indvirkning på nøjagtighed i diagnosticering af gastrisk intestinal metaplasi (GIM) og gastrisk carcinoma under anvendelse CLE. Ved at evaluere sammenslutningen af ​​tidligere erfaringer i CLE billede fortolkning og diagnostisk nøjagtighed, vi fandt også, at tidligere erfaringer påvirkede nøjagtighed i klassificering af ESIN eller tidlige fase ESCC i den indledende fase af billedet fortolkning. Men selv med en kort træningsperiode og 18 par billeder, effekten af ​​tidligere erfaringer på diagnostiske nøjagtighed var ikke signifikant.

Vores undersøgelse bekræftede, at SMS-metoden var et kriterium med stor nøjagtighed og væsentlig interobserver aftale klassificering af esophageal læsioner, og det kan læres hurtigt efter en kort uddannelse. Vi viste også, at SMS-metoden er egnet til påvisning af tidlige fase ESCC med en høj følsomhed (91,3% og 88,6% for erfarne og uerfarne endoscopists henholdsvis). Vi vælge ikke andre kriterier CLE at vurdere indlæringskurven for fortolkningen ESIN eller ESCC fordi SMS metoden ikke kan bruges til at bedømme diameter eller morfologi IPCLs og kan anvendes lettere i klinikken, end der kan andre kriterier. SMS Metoden er velegnet til den tidlige fase ESCC og ESIN.

interobserver Aftalen var højere blandt erfarne end uerfarne observatører til det første sæt, men ikke efterfølgende sæt billeder. Således kan interobserver aftale bedre efter en kort læreproces. I modsætning til tidligere undersøgelse [12] – [16], viste vores data, at interobserver aftalen var lavere, men ikke signifikant for erfarne end uerfarne observatører for de sidste 3 sæt af billeder. Antallet af observatører var lavere i den erfarne end uerfarne gruppe, så data ikke kan være stabil

Svarende til tidligere undersøgelser [16] – [17]. Undersøgte vi tillid i billedet læseprocessen. Nøjagtigheden kan være højere, når observatørerne var meget sikre på deres klassificering (erfarne 98,8%, uerfarne 94,7%). Således kan brug af CLE reducere unødvendige biopsier, når observatørerne er overbeviste af deres klassificering. Også, når billedkvaliteten var fremragende, både erfarne og uerfarne observatører viste høj diagnostisk nøjagtighed. billeder af høj kvalitet kan være forbundet med høj diagnostisk nøjagtighed, og dermed øge kvaliteten af ​​billedet kan øge effektiviteten af ​​CLE i klinisk praksis.

Nøjagtigheden af ​​vores undersøgelse var højere end i en tidligere undersøgelse [11] måske fordi vi udelukkede billeder af lav kvalitet. Vi udelukkede data for 3 patienter, fordi kvaliteten af ​​billederne var for lav for fortolkning af den erfarne endoscopist, der kan have indflydelse på læring session.

I denne undersøgelse fandt vi, at erfarne endoscopists påvirkes mere alvorligt af billedet kvalitet. Grunden kan ligge i at lære effekt. Ved vurderingen billede lav kvalitet, blev oplevelsen af ​​læring reduceret med artefakter og dårlig kontrast. Men for høj kvalitet billede, læring virkning ville blive indført for at øge den diagnostiske nøjagtighed, hvilket forklarer forskellene mellem erfarne og uerfarne.

Vores undersøgelse indeholder flere begrænsninger. I modsætning til tidligere undersøgelse, vores forskning ikke bruge testen-retest procedure.The omfattende brug af CLE involverer fortolkning af billeder og også CLE ydeevne. Mange undersøgelser har undersøgt proceduren for ultralyd gastroskopi og laparoskopi [19], men studiet af indlæringskurven af ​​CLE er begrænset og yderligere undersøgelse bør gøres. Vi brugte en post-procedure analyse snarere end realtid evaluering, og endoscopists blev blindet til andre oplysninger såsom alder af patienter og resultater af hvidt lys endoskopi, så resultaterne ikke afspejler virkeligheden i klinisk praksis. Nøjagtigheden af ​​real-time vurdering kan være højere [20] – [21] eller lavere [22] – [23] end med post-procedure vurdering. Low-kvalitet billeder er normalt opnået i klinisk praksis, men i vores undersøgelse blev alle billeder udvalgt af en erfaren CLE endoscopist og havde relativ høj kvalitet, som kan forbedre diagnoser nøjagtighed og kan ikke afspejle tilstanden i klinisk brug. Men fordi vores undersøgelse var af indlæringskurven, uerfarne observatører bør først vurdere billeder i høj kvalitet, der er repræsentative for læsioner [17]. Yderligere undersøgelser med alle former for billeder eller real-time forskning bør gøres. En anden begrænsning af vores undersøgelse er, at vi ikke skelne mellem lav- og høj kvalitet neoplasi og tidlige fase ESCC. Ingen tidligere undersøgelse har foretaget en sådan skelnen. Yderligere undersøgelse skal vurdere sondringen mellem lav- og høj kvalitet neoplasi. Vi mener, at en fluorescein-baseret system ikke tillader at differentiere cytonuclei træk ved epitel. Acriflavin er en god agent til at vise cytonuclei funktioner, men betragtes som en potentiel kræftfremkaldende stof; yderligere undersøgelse bør evaluere en ny cytonuclei farvning agent for CLE at skelne lav- og høj kvalitet neoplasi. Desuden blev disse parametre er oprettet ved eCLE og yderligere undersøgelser til validering, kan være nødvendig for indstillingen pCLE.

Som konklusion denne undersøgelse bekræftede, at CLE billeder af ESIN og early stage ESCC kan fortolkes efter en kort træning og læring kurve, og tidligere erfaringer påvirker diagnostisk nøjagtighed i den indledende fase, men ikke senere stadier af læringsprocessen. Det indlæringskurve for at udføre CLE procedure og real-time fortolkning af billederne bør evalueres i yderligere undersøgelse.