PLoS ONE: Omkostninger og omkostningseffektivitet af tre metoder til screening for livmoderhalskræft blandt hiv-positive kvinder i Johannesburg, Sydafrika

Abstrakt

Baggrund

Sydafrika har høje HIV og HPV og høj forekomst og dødelighed af livmoderhalskræft. Men livmoderhalskræft er stort set kan undgås, når tidlig screening og behandling er til rådighed. Vi estimerer omkostningerne og omkostningseffektiviteten af ​​konventionel cytologi (Pap), visuel inspektion med eddikesyre (VIA) og HPV DNA-test til påvisning af tilfælde af CIN2 + blandt HIV-smittede kvinder i øjeblikket finder antiretroviral behandling på et offentligt HIV klinik i Johannesburg, South Afrika.

Metoder

Metode effektivitet stammer fra en valideringsundersøgelse afsluttet på klinikken. Omkostningerne blev anslået fra udbyderen perspektiv ved hjælp mikro-koster mellem juni 2013 april 2014. Kapitalomkostninger blev årsbasis ved hjælp af en diskonteringsrente på 3%. To forskellige tjeneste volumen scenarier blev overvejet. Threshold analyse blev anvendt til at undersøge mulighederne for at nedbringe udgifterne til HPV DNA-test.

Resultater

VIA var billigste i begge scenarier. I det større volumen scenario, den gennemsnitlige udgift pr procedure var US $ 3,67 for VIA, US $ 8,17 for Pap og US $ 54,34 for HPV-DNA. Colposcopic biopsier koster i gennemsnit US $ 67,71 pr procedure. VIA var mindst følsomme, men mest omkostningseffektive på US $ 17,05 pr sand CIN2 + tilfælde opdaget. Omkostningerne per tilfælde opdaget for Pap test var US $ 130,63 med en konventionel definition for positive resultater og US $ 187,52 ved hjælp af en mere konservativ definition. HPV DNA-test var US $ 320,09 per tilfælde opdaget. Colposcopic biopsi omkostningerne stort set kørte alt og pr sagsomkostninger. En reduktion i HPV DNA screening omkostninger 71% ville gøre det konkurrencedygtigt med den konservative Pap definition.

Konklusioner

Kvinder har brug for adgang til tjenester, der opfylder deres behov og behandle byrden af ​​cervikal dysplasi og cancer i denne region. Selv om de fleste omkostningseffektive, kan VIA kræve hyppigere screening på grund af lav følsomhed, en vigtig overvejelse for en HIV-positive population med øget risiko for sygdomsprogression

Henvisning:. Lince-Deroche N, Phiri J, Michelow P, Smith JS, Firnhaber C (2015) Omkostninger og omkostningseffektivitet af tre metoder til screening for livmoderhalskræft blandt hiv-positive kvinder i Johannesburg, Sydafrika. PLoS ONE 10 (11): e0141969. doi: 10,1371 /journal.pone.0141969

Redaktør: Craig Meyers, Penn State University School of Medicine, UNITED STATES

Modtaget: 19. juni 2015; Accepteret: 15 Oktober 2015; Udgivet: November 16, 2015

Copyright: © 2015 Lince-Deroche et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden for papir og dens støtte Information filer

Finansiering:. Denne undersøgelse blev muliggjort af den generøse støtte fra det amerikanske folk gennem United States Agency for International Development (USAID), tildeling nummer AID-674-A -12-00029. Indholdet er ansvarlig for Health Economics og Epidemiologisk Forskning Office, en division af Wits Health Consortium (Pty) Ltd og afspejler ikke nødvendigvis synspunkter USAID eller den amerikanske regering. De finansieringskilder havde ingen rolle i undersøgelsen design, dataindsamling, analyse eller beslutning om at offentliggøre dette manuskript

Konkurrerende interesser:. Forfatterne har følgende konkurrerende interesser: Indholdet er ansvarlig for Health Economics og Epidemiologisk Forskning Office, en division af Wits Health Consortium (Pty) Ltd og afspejler ikke nødvendigvis synspunkter USAID eller den amerikanske regering. Der er ingen patenter, produkter i udvikling eller markedsførte produkter til at erklære. Dette ændrer ikke forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikker om datadeling og materialer, som beskrevet online i vejledningen for forfattere.

Introduktion

Livmoderhalskræft er den mest almindelige kræftform påvirker kvinder i Afrika syd for Sahara [1] og den førende årsag til kræft dødsfald blandt kvinder i regionen [2]. Globalt, livmoderhalskræft er den fjerde mest almindelige kræft rammer kvinder og tegner sig for 12% af alle kræfttilfælde blandt kvinder i ressource-begrænsede indstillinger [1].

Ca. 90% af alle tilfælde af livmoderhalskræft er forårsaget af vedvarende infektion med høj risiko (onkogene) type human papillomavirus (HPV) [3,4]. De fleste HPV-infektioner forsvinder spontant inden for 1-2 år [5]. En undersøgelse foretaget i Brasilien fandt, at kvinder er positive for HPV ved tilmelding, bare 35% var stadig positiv 12 måneder senere [6]. Men HIV-infektion er en stor risikofaktor for persisterende HPV-infektion og abnorme cytologiske fund [7-10]. Forekomsten af ​​atypiske pladeepitelceller af ubestemt signifikans (ASCUS) og squamous intraepithelial læsioner (SIL) har vist sig at være 1,8 og 3,9 gange større i henholdsvis HIV-positive kvinder end hos HIV-negative kvinder [8].

Sydafrikas hiv og HPV-infektion satser er blandt de højeste globalt. Voksen hiv-prævalens er 17,9% [11], og prævalens HPV spænder fra 20,4% blandt kvinder med normal cytologi til 83% hos kvinder med høj kvalitet SIL [12]. De aldersbetingede standardiserede satser for livmoderhalskræft forekomst og dødelighed for den almindelige befolkning er 31,7 og 18,0 pr 100.000 henholdsvis [1]. Men for HIV-positive kvinder, invasive livmoderhalskræft er meget højere. En behandling center i Gauteng-provinsen dokumenteret en livmoderhalskræft på 168 pr 100.000 for kvinder, der tager antiretroviral (ARV) behandling [13].

Tidlig screening for livmoderhalskræft giver mulighed for diagnose af abnormiteter til en på forhånd invasiv og behandles scene. Screening interventioner øjeblikket tilgængelige globalt omfatte konventionelle og væskebaseret cytologi (eller en Papanicolaou (PAP) smear), visuel inspektion med eddikesyre (VIA), og HPV-testen. Cytologi og HPV test kræver samling af en prøve af celler og “læsning” eller afprøvning af prøven i et laboratorium [14]. I ressource begrænsede indstillinger, resultaterne er som regel kun ledige dage eller uger efter prøvetagningen. I modsætning hertil VIA, der indebærer anvendelse af fortyndet eddikesyre på livmoderhalsen til visuelt at identificere læsioner, kan resultere i en øjeblikkelig diagnose (dvs. under proceduren) [15].

Anvendelse af screening tilgange varierer globalt og er ofte baseret på tilgængelighed af ressourcer og opfattede omkostningseffektivitet. I Sydafrika, i henhold til nationale retningslinjer bør alle kvinder har adgang til gratis livmoderhalskræft screeninger med konventionel cytologi i den offentlige sektor på ti års mellemrum fra 30 år til 50 [16]; HIV-positive kvinder er tilladt screening på diagnose og derefter årligt eller hvert tredje år, afhængigt af resultaterne af de indledende og efterfølgende skærme [17].

De fleste eksisterende undersøgelser af omkostningseffektiviteten af ​​screening for livmoderhalskræft stole på modeller, der trækker inputparametre fra flere og forskellige kilder [18-20]. Firnhaber et al. nylig valideret følsomheden og specificiteten af ​​konventionel cytologi, VIA, og HPV DNA-test til påvisning af livmoderhalskræft intra-epitel læsion klasse to eller højere (CIN 2+) blandt HIV-positive kvinder, der tager ARV behandling på en HIV klinik i Johannesburg, Sydafrika [13]. Vi indsamlede data fra studiet websted for at estimere omkostninger og vurdere omkostningseffektiviteten af ​​de screeningsmetoder, der bruges af Firnhaber et al til påvisning tilfælde af CIN2 + blandt kohorten af ​​HIV-smittede kvinder i behandling.

Materialer og metoder

effektivitet

Effektiviteten blev defineret som påviste tilfælde af CIN2 +. Følsomhed og specificitet for påvisning af dette resultat af hver screeningsmetode blev afledt fra valideringsundersøgelsen [13]. Undersøgelsen blev udført på en hiv-behandling klinik i en stor, tertiære, offentligt hospital i Johannesburg, Sydafrika fra November 2009 til August 2011. HIV-smittede kvinder i alderen 18-65 blev screenet ved hjælp af de tre alternative procedurer: konventionel cytologi (eller Pap), VIA, og HPV DNA-test med Hybrid Capture (Qiagen). Alle kvinder gav skriftligt samtykke til at deltage i valideringsundersøgelsen og blev screenet med alle tre metoder. Data anvendt til vurdering omkostningerne blev de-identificeret. Et positivt Pap resultat eller positiv VIA blev efterfulgt af colposcopic biopsi for at give mulighed for histologisk bekræftelse af den oprindelige resultat af en anatomisk patolog (figur 1). Ca. 25% af kvinderne med negative celleprøve og negativ VIA resultater også modtaget colposcopic biopsi. HPV DNA resultater blev modtaget senere og blev ikke brugt til at afgøre, om colposcopic biopsi ville ske.

I valideringen undersøgelse, som gik forud for undersøgelsen præsenteres her, blev alle kvinder screenet med alle metoder. Efter screening og diagnosticering alle kvinder blev fulgt op ved hjælp af undersøgelse retningslinjer og lokale standarder for pleje.

Positiv Pap resultater blev defineret på to måder i valideringsundersøgelsen. Den første definition (Pap 1) efterfulgt gældende praksis i den offentlige sektor. Positive resultater inkluderet: høj kvalitet SIL (HSIL), “atypiske planocellulære celler kan ikke udelukke høj kvalitet læsion” (ASC-H), og pladecellekræft (SCC). I øjeblikket er kvinder, der anses for positive ved denne definition henvist til yderligere diagnose og /eller behandling. For at imødegå risikoen for øget risiko for progression til sygdom blandt hiv-positive kvinder smittet med HPV, en anden definition (Pap 2) blev oprettet for validering studiet. Med denne definition et positivt resultat blev anset for at indeholde enhver ikke-negativt resultat. Bemærk, at den procedure (og den tilhørende omkostninger) anvendes til Pap-test var det samme for Pap 1 og Pap 2. Forskellen var i fortolkningen af ​​resultaterne kun.

Cost

Omkostninger blev estimeret ud fra en udbyder perspektiv. Dataindsamling fandt sted mellem juni 2013 og april 2014 samme sundhed facilitet, der gennemføres valideringen undersøgelsen. Personale tid, forsyninger og udstyr, der kræves pr procedure blev indsamlet gennem drøftelser med klinikken personale. Mindst tre medarbejdere givet input per procedure typen. En gennemsnitlig tid pr procedure og gennemsnitlig forsyning og forbrug udstyr blev derefter beregnet ved hjælp af de tre svar, medmindre der var store uoverensstemmelser i de rapporterede oplysninger. For de tilfælde blev personale nærmede sig en anden gang for at diskutere forskelle og nå til enighed.

Enhedsomkostninger for forsyninger og udstyr blev opnået fra facilitet udgiftskonteringer eller andre offentligt tilgængelige kilder [21,22]. Personaleomkostningerne blev trukket fra sektor lønskala offentlige [23]. National Health Laboratory service (NHL’er) gebyrer for 2012-2013 blev anvendt til at estimere laboratorieomkostninger, som omfattede eksemplar transportomkostninger og nogle hjælpematerialer herunder objektglas, fiksativ og lab former. Efter generelt anbefalede metoder [24], kapitalomkostninger blev årsbasis at opnå den tilsvarende årlige omkostninger ved hjælp af en diskonteringsrente på 3% og afskrivningsperioder anbefales til forskellige kategorier af udstyr fra Sydafrika Revenue Service [25]. Alle omkostninger blev indsamlet i sydafrikanske Rand (R), pumpes op til 2013 priser (om nødvendigt) ved hjælp af sydafrikanske Consumer Price Index [26], og er rapporteret her i 2013 US dollars ved hjælp af en gennemsnitlig valutakurs for 2013 af 9.65 Rands pr dollar [27].

Faste omkostninger såsom infrastruktur og forsyningsvirksomheder ikke variere mellem de tre screeningsmetoder og er ikke medtaget i analysen. Alle tre screening tjenester blev tilbudt af professionelle sygeplejersker, som havde modtaget studie-relateret uddannelse. Omkostningerne ved denne uddannelse er heller ikke medtaget. Professionelle sygeplejersker lærer at indsamle celleprøve som en del af deres fireårige sygepleje kvalifikation i Sydafrika, så prisen på en professionel sygeplejerske blev brugt til opsamling af celleprøve. Som opsamling af HPV DNA-prøver er meget lig samling af en celleprøve, blev prisen på en professionel sygeplejerske også til denne tjeneste. VIA er ikke dækket i professionelle sygeplejerskers uddannelse og ville kræve ekstra uddannelse, og dermed for denne analyse prisen for en sygeplejerske med yderligere to års uddannelse, der kaldes en “primær sundhedspleje (PHC) sygeplejerske,” blev brugt til VIA tjeneste .

analyse

Omkostninger indgange blev indgået et værktøj designet til denne analyse i Microsoft Excel [28]. Brug af resultater anslået i valideringsundersøgelsen blev den gennemsnitlige pris pr tilfælde af CIN2 + opdaget af hver screening strategi beregnes og sammenlignes under hensyntagen både omkostningerne til screeningsmetoden alene, og for colposcopic biopsi, hvis det kræves for kvinder med positive screening resultater. Selvom positive VIA sager blev fulgt med colposcopic biopsi i studiet til validering, ville dette ikke ske i klinisk praksis i Sydafrika i øjeblikket, og blev ikke medtaget i denne analyse af omkostningseffektiviteten. Figur 2 illustrerer de strategier overvejes.

Colpo. = Colposcopic biopsi, LSIL = lav kvalitet skællede intraepithelial læsioner, ASCUS = atypiske planocellulære celler af ubestemt betydning, ASC-H = atypiske planocellulære celler kan ikke udelukke høj kvalitet læsion, HSIL = høj kvalitet planocellulære intraepithelial læsioner, SCC = Pladecellekræft

for at undersøge virkningen af ​​skalaen på omkostninger og omkostningseffektivitet resultater blev to antallet af behandlede sager scenarier oprettet. Undersøgelsen Statistik scenarie bruger det gennemsnitlige antal procedurer faktisk gjort per dag per sygeplejerske eller læge under valideringsundersøgelsen. Den funktionelle Limit scenario repræsenterer det maksimale antal procedurer skønnes at være muligt pr sygeplejerske eller læge under en otte timers arbejdsdag givet den nødvendige tid pr procedure, der omfatter tid brugt med hver patient samt daglige, ugentlige og månedlige opgaver, der kræves for service. SI Borde indeholder yderligere detaljer.

univariat følsomhedsanalyse blev udført for at undersøge virkningen af ​​variation i koster indgange, service volumen og sensitivitet og specificitet af hver procedure på omkostningseffektivitet. Gennemsnitlige samlede omkostninger blev varieret med 25% i hver retning. Følsomhed og specificitet blev varieret ved hjælp af tillid interval grænser, der er fastsat i den offentliggjorte rapport fra valideringsundersøgelsen.

Endelig HPV DNA-test er i øjeblikket ikke tilgængelig i den offentlige sektor i Sydafrika. I betragtning af potentialet for dens indførelse, blev tærskel analyse anvendes til at bestemme den nødvendige reduktion af omkostninger, der kræves for at gøre denne nye fremgangsmåde konkurrencedygtig med den aktuelt tilbydes konventionel cytologi service.

Etik godkendelse til al indsamling og analyse af data var fås fra Udvalget human Ethics Forskning ved University of the Witwatersrand. Den konsoliderede Health Economics Evaluation Reporting tjekliste, en standardiseret, internationalt anerkendt værktøj, blev anvendt til fremstilling af dette manuskript [29].

Resultater

Screening tjenester

De ressourcer forpligtet til at give screening er sammenfattet i tabel 1. VIA service inkluderet maleri og visning af livmoderhalsen. Sygeplejersken fotograferet også livmoderhalsen, og i en ugentlig kvalitetskontrol møde fotografierne og diagnoser blev revideret af et team af sygeplejersker og læger. Colposcopic biopsi blev udført af en læge med hjælp fra et personale sygeplejerske. Cytologi dias og histologiske prøver blev sendt til NHL’er som pr standard for pleje til forarbejdning. Medicinske officerer revideret alle Pap resultater, når modtaget fra NHL’er og forudsat instruktion om, hvorvidt at ringe tilbage kvinderne til opfølgning. Hvis en kvinde returneres for hendes resultater, blev disse leveret af en professionel sygeplejerske og /eller læge. Råder var til rådighed til at give ekstra rådgivning og information, hvis nødvendigt. HPV DNA-prøver blev sendt til en særlig laboratorium ved University of Cape Town, og resultaterne blev sendt tilbage til studiet holdet.

Screening omkostninger

Omkostningerne til screening omfatter både service -level og pr procedure indgange. Service-level input omfatter udstyr, visse leveringer og elementer af personalets tid. For eksempel, den tid hver dag at samle de nødvendige forsyninger, opsætning og rengøring af klinik værelser, og udfylde de nødvendige papirer var konstant uanset antallet af procedurer udføres. I modsætning hertil personale tid, lab gebyrer og de fleste brug forsyning varierede afhængigt af antallet af udførte procedurer.

Tabel 2 indeholder oplysninger om de to antallet af behandlede sager scenarier overvejes, når anslå omkostningerne pr procedure. I undersøgelsen Statistik scenarie, blev det samme antal procedurer gjort per dag for hver screeningsmetode-omkring to procedurer per dag per sygeplejerske til screening og cirka tre colposcopic biopsier per dag per læge. I Funktionel Limit scenario procedurerne mulige pr otte timer arbejdsdag per sygeplejerske steg til 12,6 Paps, 11,6 VIAs, eller 14,2 HPV DNA test. Også under dette scenario, anslås det, at de læger kunne gøre så mange som 22,7 colposcopic biopsier om dagen. Antallet af procedurer teoretisk eventuelt i denne anden scenario måske ikke være praktisk givet de afbrydelser der forventes af et typisk arbejdsdag; men det er nyttigt at betragte dem som en øvre grænse.

Tabel 3 giver den gennemsnitlige samlede omkostninger pr procedure screening givet de to tjeneste volumen scenarier. Base case resultater og en række repræsenterer 25% højere og lavere omkostninger er præsenteret for personale, forsyninger, udstyr, laboratorium og samlede omkostninger. Omkostningerne var højere for alle procedurer under Study Statistik scenariet end under den Funktionel Limit scenario, hvor volumen var højere. I begge scenarier, VIA var den billigste af de tre screening muligheder til en gennemsnitlig samlede omkostninger US $ 3,67 (2,76-4,59) under Funktionel Limit scenariet og US $ 9,12 (6,84-11,40) under Study Statistik scenario. Pap test koster US $ 8,17 (6,13 til 10,22) og US $ 12,55 (9,41-15,68) under de to respektive scenarier; og HPV DNA-test var mest dyrt på US $ 54,34 (40,75 til 67,92) og US $ 58,61 (43,96 til 73,26). Forskellen i omkostningerne blev i vid udstrækning forklares ved lab omkostninger, der omfattede hovedparten af ​​Pap og HPV DNA-test omkostninger. VIA-tjenester kræver ikke nogen ekstern laboratorietest. HPV DNA lab omkostninger var særlig høje på US $ 51,74 (38,80 til 64,67) per test, eller 95,2% af det samlede proceduremæssige omkostninger. Denne høje omkostninger var sandsynligt, fordi testen blev udført af en akademisk laboratorium i løbet af undersøgelsen og var endnu ikke tilgængelige i den offentlige sektor. Colposcopic biopsi omkostninger var US $ 67,71 (50,79 til 84,64) under Funktionel Limit scenariet og US $ 75,04 (56,28 til 93,80) under Study Statistik scenariet.

Cost effektivitet

Som tidligere offentliggjorte, 1.202 kvinder gennemgik de tre strategier screening under efterforskning i valideringsundersøgelsen; 1193 indgik i den analytiske kohorte og omkostningseffektivitet analyse. Som angivet i tabel 4, at omkostningerne til screening denne population med den indledende screening metode kun var US $ 4383 med VIA, US $ 9750 for Pap og US $ 64,826 med HPV DNA-test. Den “sande forekomst” af CIN2 + i undersøgelsespopulationen, beregnet på grundlag af colposcopic biopsi resultater, var 32,94% (95% konfidensinterval 30,01-36,01) eller 393 sager [13]. Som angivet i tabel 4, givet denne prævalens og den offentliggjorte sensitivitet og specificitet oplysninger, ved hjælp af Pap 2 definition, ville cytologi have identificeret 888 positive tilfælde (dvs. alle unormale resultater) (373 sand positiv, 515 falske positive). HPV DNA-test resulterede i påvisning af 750 positive tilfælde (361 sand positiv, 389 falske positive). Den Pap 1 definition identificeret 431 sager (298 sand positiv, 133 falske positive), og VIA identificeret 509 sager (257 sand positiv, 252 falske positive).

For Pap 1, Pap 2 og HPV-DNA screening, alle positive tilfælde afholdt yderligere udgifter til colposcopic biopsi. De samlede udgifter til screening, dvs. udgifterne til den indledende metode screening plus colposcopic biopsi for screen positive tilfælde, var US $ 38,915 for Pap 1, US $ 69,865 for Pap 2, og US $ 115,610 for HPV DNA-test. De samlede udgifter til screening for VIA var udgifterne til indledende screening kun-US $ 4383. De falske positiver identificeret af Pap 1, Pap 2 og HPV-DNA-screening var ansvarlige for 23,1%, 49,9% og 22,8% af de samlede omkostninger hhv.

Endelig overvejer omkostningerne pr sande positive CIN2 + tilfælde opdaget, VIA var billigste med en gennemsnitlig udgift på US $ 17,05 per sag. Pap 1 var US $ 130,63 per tilfælde; Pap to var US $ 187,52 per tilfælde; og HPV-DNA-screening var mest kostbare på US $ 320,09 per sag.

Sammenligning af ekstraomkostninger effektiviteten af ​​de fire tilgange, HPV-DNA-screening var “domineret” af Pap 2 i at HPV DNA-test tilbydes færre sande sager, mens koster mere overordnet. Så sammenligner VIA, Pap 1 og Pap 2 blev Pap 1 domineret af Pap 2 i at de marginale omkostninger ved at identificere ægte CIN2 + tilfælde var højere i forhold til VIA. Tabel 5 giver ekstraomkostninger Effectiveness Nøgletal (icers) for den endelige sammenligning. Figur 3 illustrerer omkostningseffektivitet “grænse”, når man sammenligner de fire metoder til HIV-positive kvinder på ARV-behandling. Igen, VIA og Pap 2 er de dominerende muligheder

NB:. Den linje repræsenterer omkostningseffektivitet tærsklen på, eller grænse. Alle indgreb eller kombinationer af indgreb langs denne linje er mere omkostningseffektive end indgreb eller en kombination af interventioner efterladt af linjen.

I følsomhedsanalysen, sammenligning af de samlede omkostninger og prioritering af metoder ændrede sig ikke, når omkostningerne for hver procedure screening varierede med 25 procent højere eller lavere eller for de forskellige tjeneste volumen scenarier. Ændring af følsomhed og specificitet data i det omfang, der er angivet i konfidensintervallerne 95%, der er offentliggjort for validering studie (og præsenteret i tabel 4) heller ikke ændre rækkefølgen af ​​de metoder, bortset fra i et enkelt tilfælde. Øget følsomhed af HPV-DNA-screening til højere grænse for konfidensintervallet (dvs. til 95,3%) betød, at denne metode var dengang mere følsom end Pap 2 og identificeret mere sande positive tilfælde. Men disse sager kom stadig til en højere pris på US $ 311,08 per tilfælde opdaget (i forhold til US $ 187,52 for Pap 2).

Som nævnt ovenfor, HPV DNA-test er i øjeblikket ikke tilgængelig i den offentlige sektor i Sydafrika. Reduktion lab omkostninger, der kræves for at testen US $ 1,00 ville reducere de samlede omkostninger pr skærm til US $ 3,60 og reducere omkostningerne pr sande tilfælde af CIN2 + opdaget til US $ 152,51. Men på grund af den højere følsomhed og lavere specificitet af HPV DNA-test sammenlignet med Pap 1 blandt HIV-positive kvinder, er omkostningerne pr sande tilfælde påvises stadig højere med HPV DNA-test end for Pap 1. Faktisk, på grund af den højere antallet af falske positive tilfælde identificeret og omkostningerne ved colposcopic biopsier for disse tilfælde endda reducere lab omkostningerne for HPV DNA-test til nul, HPV DNA-test er stadig dyrere pr sand CIN2 + tilfælde identificeret end Pap 1. Pap 2 blev fremsat i validering undersøgelsen som et hypotetisk, alternativ screening fremgangsmåde for hiv-positive kvinder på ARV-behandling. Det er imidlertid vigtigt at bemærke, at Pap 2 option øjeblikket er ikke tilladt inden for de nationale retningslinjer screening. I den trinvise analyse i tabel 5, Pap 2 tilbudt mere sande sager for mindre omkostninger og dermed “domineret” HPV-DNA mulighed. Men hvis lab omkostninger for HPV DNA-test blev reduceret med omkring 75% til US $ 12,93 (hvilket resulterer i en reduktion 71% af det samlede screening omkostninger for US $ 15,54), ville den gennemsnitlige samlede omkostninger pr tilfælde opdages så være US $ 191,92, og HPV DNA-test ville ikke længere være domineret af den hypotetiske Pap 2 tilgang (tabel 6).

diskussion

i betragtning af vIA, HPV-DNA, Pap 1 og Pap 2 som fire livmoderhalskræft screening tilgange til HIV-positive kvinder på ARV-behandling, VIA var mest omkostningseffektive på US $ 17,05 pr sande tilfælde af CIN2 + opdaget. Men på grund af sin lavere følsomhed og specificitet, ved anvendelse VIA resulterede i et stort antal ubesvarede diagnoser (det vil sige falsk negative resultater). Den hypotetiske Pap 2 alternativ (dvs. en unormal celleprøve) havde den højeste følsomhed og laveste specificitet af alle tilgange og resulterede i det højeste antal sande sager at blive opdaget, om end med et stort antal kvinder, der har unødvendige colposcopic biopsier, fordi alle ikke- negative Pap resultater blev betragtet som positive. Colposcopic biopsi var relativt dyrt, koster næsten US $ 70 per procedure. Når udgifterne til colposcopic biopsi som en opfølgning til skærmen positive tilfælde blev tilføjet til Pap 1, Pap 2 og HPV-DNA screening, de samlede omkostninger til screening var højest for HPV-DNA screening på US $ 115,610 for den analytiske kohorte af 1.193 kvinder. Colposcopic biopsi var klinisk irrelevant for VIA som diagnose og behandling kan gives samme dag, så de samlede omkostninger for screening var lavest med VIA og repræsenterede den indledende screening omkostninger kun, dvs US $ 4383.

I øjeblikket i South Afrika, konventionel cytologi ved hjælp af Pap en definition, som præsenteres her er den screeningsmetode tilbydes i den offentlige sektor for både HIV-negative og HIV-positive kvinder. Denne analyse viser, at VIA kan være en mere omkostningseffektiv tilgang til screening af HIV-positive kvinder; Men der er flere vigtige spørgsmål til overvejelse. Først som nævnt ovenfor, VIA er mindre specifik end de andre tre metoder, potentielt resulterer i mere overbehandling. “Overbehandling” med VIA antager, at kryoterapi ville være en farbar vej behandling og tilbydes samme dag; mens “overbehandling” med de andre metoder kan indebære unødvendige colposcopic biopsier. For at forstå afvejningen præsenteres her, ville man nødt til at sammenligne de risici og omkostninger ved overbehandling med kryoterapi versus risici og omkostninger ved de unødvendige colposcopic biopsier der ville følge de andre screening tilgange.

For det andet, VIA er også mindre følsom for CIN2 + detektion end de andre tre metoder, hvilket resulterer i mere ubesvarede tilfælde. Klart mangler en diagnose har alvorlige konsekvenser, især blandt hiv-positive kvinder, der har en øget risiko for progression og mindre tilbøjelige til at have sygdommen regression [9]. Det er dog vigtigt at huske, at analysen præsenteres her blev gennemført inden for en undersøgelse indstilling, hvor der ikke var nogen hindringer for adgang eller reduceret tab til følge for enhver tjeneste. Dette er ikke tilfældet i Sydafrikas offentlige sektor. I lighed med mange andre indstillinger lav-og mellemindkomstlande land indkomst, er Sydafrikas offentlige sektor plaget af højt antal utilstrækkelige cervikale smears, ofte som et resultat af dårlig indsamling teknikker [30]. Kvinder med utilstrækkelige udstrygninger skal kaldes tilbage til en gentagelse test, præsentere en mulighed for tab at følge op. For kvinder, der modtager en positiv, eller unormal, Pap resultat, mange ikke vende tilbage til colposcopic biopsi. Der mangler data på det nøjagtige omfang af problemet, men det er kendt anekdotisk at være betydelig, og en stor del skyldes begrænsninger serviceaftaler.

Tab-til-opfølgning problemer er ikke enestående til Sydafrika, og har vist sig at være kritisk for større-picture sammenligninger af screeningsmetodologier. I 2005 Goldie et al, der anvendes modellering til at bestemme, at screening strategier, der kræver færre besøg og mindre mulighed for tab at følge op var mest omkostningseffektive, når man overvejer livstidsrisiko for kræft, leveår sparede, levetidsomkostninger, og omkostningseffektivitet nøgletal . De besluttede, at for fem udviklingslande steder, herunder Sydafrika, én gang i en levetid screening med VIA eller HPV DNA-test efterfulgt af umiddelbar kryoterapi reduceret levetid risiko for kræft med omkring 25-36% og koster mindre end $ 500 per leveår sparet [19 ].

Bekymringer om vIA følsomhed og specificitet kan muligvis lindret gennem uddannelse og regelmæssige kvalitetssikringsaktiviteter. I Firnhaber et al s (2013) valideringsundersøgelse de præsenterer følsomhed og specificitet data for VIA udføres af sygeplejersker samt læger [13]. Selvom forestillingen var sammenlignelige og globale VIA anbefalinger angiver, at tjenesten kan sikkert tilbydes af sygeplejersker [31], de følsomhed og specificitet udfald for lægerne var højere [13]. Hvis sygeplejerskernes resultater kunne forbedres over tid gennem praksis og kvalitetsstyring indsats, herunder en anden revision via digital cervicography [32], ubesvarede sager og overbehandling kan reduceres. Bemærk, at denne ekstra kvalitetssikring omkostningerne ikke blev medtaget i denne analyse.

Den hypotetiske Pap 2 tilgang til screening, der er klassificeret som helst unormalt resultat som positivt og kræver colposcopic biopsi, var også konkurrencedygtige i den inkrementelle cost-effectiveness analyse . Denne tilgang kaster en “bred net” og identificerer næsten alle de sande sager i den analytiske kohorte; Men mange kvinder får også falsk positive diagnoser. For HIV-positive kvinder med øget risiko for sygdomsprogression, måske den “bredt net” tilgang er acceptabelt at undgå forsvundne sager. HPV DNA-test er også meget følsom og giver større specificitet end Pap 2 mulighed, men det var også meget dyrt under undersøgelsens betingelser. I tærsklen analyse, med en reduktion i omkostningerne til laboratoriet komponent af HPV-DNA screening omkostninger 71%, denne fremgangsmåde blev et konkurrencedygtigt alternativ sammenlignet med Pap 2 tilgang. Stordriftsfordele og /eller nye teknologier kan give muligheder for lavere omkostninger. Point-of-care (POC) teknologier til HPV testning øjeblikket valideres i Sydafrika og kan bidrage til at fjerne dyre lab omkostninger. Indledende udlæg for POC teknologier er ofte højt, og betydelige mængder vil sandsynligvis nødt til at være garanteret at sikre konkurrencedygtige priser med denne tilgang. Dog er mindst én ny POC option (Xpert) i øjeblikket ved at blive mere tilgængelige i områder med hiv-forekomst på grund af dens anvendelse i tuberkulose screening [33]. Denne maskine bruger selvstændige test patroner, og producenten tilbyder en række muligheder, herunder testning for seksuelt overførte infektioner og HPV [34].

Sammenligning HPV DNA-test med den aktuelt tilgængelige Pap 1 tilgang, er det vigtigt at overveje, at de samlede udgifter til screening for disse to tilgange (og Pap 2) stort set er drevet af omkostningerne ved colposcopic biopsi. Fordi HPV DNA-test er mere følsom og mindre specifik end den tilgang, Pap 1, resulterer det i flere kvinder gennemgår colposcopic biopsi i denne analyse. Den ekstra omkostning for disse ekstra kvinder er så stor, at selv om HPV DNA screening omkostninger blev faldet til nul, ville det forblive en dyrere tilgang i denne analyse.

Begrænsninger

Denne analyse har sine begrænsninger.