PLoS ONE: Effekt, Compliance og Afslag på Postoperativ Kemoterapi til ældre med kolorektal cancer: en retrospektiv Chart anmeldelse og telefon Patient Questionnaire

Abstrakt

Baggrund

Talrige kliniske forsøg har vist, at ældre patienter med kolorektal cancer (CRC) kan drage fordel af kemoterapi, men overholdelse i den virkelige verden praksis er lav. Formålet med denne undersøgelse er at undersøge effekten, overholdelse og begrundelse for afvisning af postoperativ kemoterapi for ældre patienter med CRC og give tilsvarende strategier.

Patienter og metoder

klinisk-patologiske og biokemiske data for kemoterapi-gruppen og kemo-nægter gruppe blev sammenlignet blandt 386 ældre patienter ( 70 år) med CRC der undergik kirurgi. 226 patienter modtog kemoterapi og 160 patienter nægtede. Opfølgning af de subjektive begrundelser for afslag blev undersøgt ved hjælp af de ældre Caner patienternes kemo-afvisning årsag spørgeskema (ECPCRRQ) udarbejdet af forfatterne og en gruppe af psykologer. Spørgeskemaet administreres af telefonen. En prædiktiv model for 5-års sygdomsfri overlevelse (DFS) og 5-års samlet overlevelse (OS) blev konstrueret ved hjælp af Kaplan-Meier analyse, logistisk og Cox regression.

Resultater

Blandt stadie III patienter, modtog kemoterapi forbundet med en signifikant højere OS (68%) i forhold til dem, der nægtede (

OS

50%) (HR: 2,05, 95% CI: 1,12-3,77,

P

= 0,02). Den kemo-afslag gruppe havde flere kvindelige og ældre patienter, væsentligt højere alvorlige komplikationer, og lavere body mass index (BMI). Opfølgning telefon spørgeskema analyse viste lægernes usikkerhed kemoterapi fordel, økonomiske vanskeligheder, ubehagelig følelse, overtro for traditionel kinesisk medicin, skjule information og mangel på social støtte blev de vigtigste faktorer for ældre CRC patienter til at falde kemoterapi.

Konklusion

modtagelse af post-operativ kemoterapi hos ældre patienter med opereret stadie III CRC var forbundet med en mere favorabel overlevelse. Den lave overholdelse (160/386) af postoperativ kemoterapi blev påvirket af forskellige subjektive og objektive faktorer

Henvisning:. Li P, Li F, Fang Y, Wan D, Pan Z, Chen G, et al. (2013) Effekt, Compliance og Afslag på Postoperativ Kemoterapi til ældre med kolorektal cancer: en retrospektiv Chart anmeldelse og telefon Patient spørgeskema. PLoS ONE 8 (2): e55494. doi: 10,1371 /journal.pone.0055494

Redaktør: Bharat B. Aggarwal, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, USA

Modtaget: 9. september 2012; Accepteret: December 23, 2012; Publiceret: 22 feb 2013

Copyright: © 2013 Li et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Ingen strøm eksterne finansieringskilder til denne undersøgelse

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Siden 1990 har kemoterapi været standard postoperativ behandling for patienter med stadium IIB, III, IV CRC [1], [2], [3], men virkningen og toksiciteten af ​​kemoterapi i patienter over 70 år har været en omdiskuteret. Underrepræsentationen af ​​ældre voksne i kliniske forsøg har også været et mangeårigt problem resulterer i begrænset generaliserbarhed til faktiske practice.and mange ældre patienter ikke får, hvad der anses standard kemoterapi [4], [5], [6], [7 ], [8].

imidlertid har talrige undersøgelser vist alder er ikke en kontraindikation for Chemotherap. Med passende forsigtighed kan ældre personer nyde godt af kemoterapi i samme omfang som yngre patienter. Poolede analyser af sikkerhed og effekt af kemoterapi hos ældre har vist sammenlignelige toksicitet satser og lignende overlevelse fordele sammenlignet med yngre patienter. Men disse ældre patienter var alle berettiget til kliniske forsøg indskrivning, og var kendt for at have en mere gunstig performance status og færre co-morbiditet sammenlignet med den generelle ældre befolkning [9], [10], [11], [12], [13] , [14].

Efterfølgende undersøgelser har antydet, at ældre patienter var mindre tilbøjelige til at have fået adjuverende behandling. I sædvanlig klinisk praksis, ca. 1/3 af ældre patienter, som havde en indikation for kemoterapi faktisk nægtede [7], [8], [15]. Seneste opkald til ændringer i politikken har fremhævet de multifaktorielle årsager til dette problem.

Som den forventede levetid har været stigende, ældre patienter udgør en stigende andel af patienter med med CRC. Forståelse af de potentielle fordele, compliance og afslag af hensyn til postoperativ kemoterapi i ældre og leverer relevante tilgange vil være et vigtigt redskab til støtte i klinikerens daglige praksis og beslutningstagning.

Metoder

Patienter

Dette retrospektiv undersøgelse indskrevet 386 CRC (fase IIB, III, IV) patienter over 70 år, som modtog kirurgisk behandling i Sun Yat-sen University Cancer center fra januar 2000 til januar 2010. Alle patienter blev diagnosticeret ved patologisk undersøgelse og ikke inddrage i neoadjuverende kemoterapi eller abdominopelvic strålebehandling. Andre eksklusionskriterier var flere kræft primær, recidiverende eller døende inden for en måned. 226 tilfælde (58,5%) modtog postoperativ kemoterapi og 160 sager (41,5%) afviste (1.41:1). Der var tre aldersgrupper:. 70-74 (54,1%), 75-79 (33,2%) og 80-95years (12,7%) Vores øvre aldersgrænse var 95 år for at give mulighed for passende analytisk cellestørrelse og bevare anonymitet. Postoperative kemoterapi omfattede 5-FU /CF, orale lægemidler (som UFT, XELODA), FOLFOX, XELOX og FOLFIRI. Lab tests blev udført ca. 0,5-1 måned efter operationen. Disse sager, der modtager mindre end 3 cyklusser blev inkluderet i kemo-afslag gruppe. De grundlæggende oplysninger af patienter kan ses i tabel 1.

Study Design

Undersøgelsen blev perfomed på Sun Yat-sen University Cancer Center efter godkendelse af etik udvalg Yat- sen University Cancer center. Når vi rapporteret dette program til den etik udvalg, får vi at vide, at det ikke er nødvendigt at få patienterne underskriver ICF, for ifølge de gældende Chines medicinske forskrifter, processen med at udfylde spørgeskemaet er non-invasiv, og ikke har patienterne ‘fordel ondt. Vi udelukkede de patienter, der ikke giver mundtlig aftale via telefon-opkald, faktisk fik vi den mundtlige aftale af patienten, når forskeren har et telefonopkald til ham /hende, så ikke flere oplysninger vil blive taget for patienter uden oral permission.The effekten af ​​postoperativ kemoterapi blev analyseret ved overlevelse analyse. De klinisk-patologisk og blod biokemi data (den første opfølgende kontrol blev udført inden for en måned efter operationen) mellem kemoterapi gruppen og kemo-afvisning gruppe blev sammenlignet. Subjektive faktorer for afslag blev evalueret ved hjælp af de ældre kræftpatienters kemo-afvisning årsag spørgeskema (ECPCRRQ) (tabel 2) er udarbejdet af forfatterne og en gruppe af psykologer ved telefonopkald (som kemo-afslag patienter normalt havde dårlige besøger satser, personlig interviews var ikke mulig). Blandt alle 160 patienter i denne gruppe, blev 158 spørgeskemaer besvaret af de patienter eller familiemedlemmer eller begge, der er aftalt mundtligt at deltage i undersøgelsen, og deres samtaler blev registreret. Deres udtalelser om årsagerne til kemo-afvisning blev vurderet ved en række spørgsmål. Alle telefonopkald blev udført af en onkolog og en psykolog, og bekræftet af en anden to psykolog til at udforske de vigtigste subjektive kemo-nægte årsager. Ifølge ECPCRRQ og referatet af telefonopkald blev ti subjektive kemo-nægte grunde opsummeret og vist i tabel 3. (A nægte årsag blev sammenfattet til en patient). Uharmoniske sager blev kontrolleres igen med yderligere psykolog til at nå til enighed. Diagrammet af studiedesign er vist i figur 1. Vejviser

Statistisk analyse

Data blev rapporteret som frekvenser (I pct) eller midler og medianer (interval). Forskelle i fordelinger mellem de undersøgte variabler blev vurderet med the251658240

2or den Fishers eksakte test. Patienter, der var i live på den sidste kontaktperson blev censureret i sidste opfølgning date. Overlevende patienter blev censureret på den sidste opfølgning date. Median opfølgning og 95% konfidensinterval (CI) blev beregnet ved hjælp af den omvendte Kaplan-Meier-metoden. Overlevelseskurve blev estimeret med Kaplan-Meier-metoden og sammenlignet under anvendelse af log-rank test. Den DFS og OS hastighed 5 år blev rapporteret i henhold til forskellige stadier med sin 95% CI. En multivariat Cox-model blev bygget. Multivariat Cox analyse omfattede alle relevante kliniske variabler, uanset deres univariate Cox

P

værdi, nemlig alder, køn, differentiering kvalitet, komplikation, BSA, BMI. Tosidet

P Salg værdier på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. De subjektive afslag årsager blev rapporteret deskriptivt.

Resultater

Fordele ved Postoperativ Kemoterapi

Ud af alle 386 sager, 41,5% af patienterne nægtede postoperativ kemoterapi (226 patienter modtog, 160 patienter nægtede). De grundlæggende oplysninger af patienter kan ses i tabel 1. kemoterapi modtaget gruppe viste ingen statistisk signifikant forbedring af 5-års sygdomsfri overlevelse (DFS) eller total overlevelse (OS) i anden fase B patienter (DFS: 83% vs77 % HR: 1,58, 95% CI: 0,68-3,62,

P

= 0,28; OS 63% vs57% HR: 1,29, 95% CI: 0,76-2,18,

P

= 0,35) . Der var ingen statistisk forskel på DFS mellem kemoterapi gruppe og kemo-nægte gruppe i stadie III patienter (92% vs86% HR: 2,41, 95% CI: 0,74-7,94,

P

= 0,15). Men 5-års OS var signifikant højere i kemoterapi-gruppen (68%) end en anden gruppe (50%) (HR: 2,05, 95% CI: 1,12-3,77,

P

= 0,02). I fase IV patienter, den 5-årige operativsystem i kemoterapi-gruppen (56%) var højere end i kemo-nægte gruppe (27%) (HR: 1,35, 95% CI: 0,74-2,43,

P

= 0,32). (Vist i figur 2 og tabel 4) Vejviser

Multivariate analyser af objektive grunde

COX analyse viste kemo-nægte gruppe havde flere kvindelige (HR.: 2,27; 95% CI: 1,48-3,48;

P

0,001) og ældre patienter (HR: 2,28; 95% CI: 1,57-3,31;

P

0,001), betydeligt højere alvorlige komplikationer (HR: 5,29; 95% CI: 2,30-12,16;

P

0,001), lav legemsoverfladeareal (BSA) (HR: 0,024; 95% CI: 0,003 til 0,02;

P

0,001) og body mass index (BMI) (HR: 0,886; 95% CI: 0,82-0,96;

P

0,001). Der var ingen signifikante forskelle i tumor placering, patologi, tumor iscenesættelse og biokemiske analyser (P 0,05) (vist i tabel 5)

Forholdet mellem Tumor Iscenesættelse og subjektive Chemo-nægte Årsag

Opfølgning telefon spørgeskema analyse viste lægernes usikkerhed kemoterapi fordel hovedsagelig påvirket beslutningsprocessen af ​​stadie II patienter om kemoterapi (51 sager forholdet: 63,7%; P 0,001). Økonomiske vanskeligheder (9 sager forholdet: 18,8%; P 0,001), ubehagelig følelse (9 sager forholdet: 18,8%; P 0,001), og ubehagelig følelse (15 sager forholdet: 31,3%; P 0,001) var den hæmmer faktorer for fase III patienter. Den palliative hensigt kemoterapi i fase IV patienter kompromitteret beslutningen om at modtage kemoterapi (18 tilfælde; ratio: 56,3%; P 0,001). Andre årsager inkluderet overtro af TCM, skjule kræft information fra patienterne, og manglende støtte fra familien (vist i tabel 6) ..

Diskussion

I klinisk praksis, patientens alder kan være en indvirkende faktor i kemoterapi beslutningsprocessen. Selv patienter i god fysisk tilstand kan placere for meget bekymring på deres alder. Aktuelle beviser for, at alder i sig selv er ikke kontraindikation for kemoterapi for ældre patienter [10]. Sargent DJ et al. indskrevet 3351 fase III CRC patienter og fandt adjuverende behandling havde en signifikant positiv effekt på både overlevelse og gentagelse tid (

P

0,001). Den femårige OS var 71% for dem, der fik adjuverende behandling sammenlignet med 64% for de ubehandlede. Ingen signifikant interaktion blev observeret mellem alder og effekten af ​​behandlingen, og forekomsten af ​​toksicitet ikke signifikant øget blandt de ældre (alder 70 år) [11]. Jessup et al. vurderede data fra 85 934 patienter med stadium III CRC fra 560 hospitaler mellem 1990 og 2002, og rapporterede, at adjuverende kemoterapi øget overlevelse i 5898 ældre patienter (alder 80 år) så meget som den gjorde i yngre patienter [12]. Folprecht et al. foretaget en retrospektiv analyse ved hjælp kildedata fra 3825 patienter, der modtog 5-fluorouracil-holdige behandling i 22 europæiske studier og identificerede 629 patienter med alder over 70 år, og fundet en tilsvarende samlet overlevelse hos ældre patienter (10,8 måneder) og yngre patienter (11,3 måneder,

P

= 0,31). Svarprocent var ikke forskellig aldersgrupper i løbet 70 år og mindre end 70 år (23,9% og 21,1%, henholdsvis;

P

= 0,14). Progressionsfri overlevelse (PFS) blev marginalt forlænget hos ældre patienter (5,5 måneder sammenlignet med 5,3 måneder,

P

= 0,01) [13]. Goldberg et al. fandt den relative fordel ved FOLFOX4 ikke afvige med alder for svarprocent, PFS (

P

= 0,42), eller OS (

P

= 0,79) [14].

i vores undersøgelse, viste analysen, at fase III ældre CRC patienter, som fik postoperativ kemoterapi havde en mere gunstig samlet overlevelse og multivariable, viste, at alder påvirket effekten af ​​postoperativ kemoterapi. Opfølgning af telefon spørgeskemaer viste, at de læger, patienter og familiemedlemmer placeret vægt på alder i deres beslutningsproces evaluering. Andelen af ​​ældre patienter accepterer kemoterapi faldt med alderen (

P

0,05). Dette fænomen tyder på, at behandlere, patienter og familiemedlemmer bør modtage undervisning om vigtigheden af ​​at etablere behandling baseret på patienter sygdom scenen og fysiologisk status snarere end kronologisk alder.

Ældre patienter kom langsomt og havde flere komplikationer, så læger tendens til at forsinke kemoterapi [15]. Vores data viste 72,9% af tilfældene med komplikationer stoppet kemoterapi. De vigtigste komplikationer inkluderet højt blodtryk, alvorlig diabetes, myokardieinfarkt, slagtilfælde, epilepsi og astma etc i vores undersøgelse. Telefon spørgeskema viste 14 tilfælde (8,8%) stoppet kemoterapi på grund af at komme for langsomt og mangler den gyldne tid. Mange kliniske undersøgelser viser adjuverende kemoterapi bør påbegyndes inden for 6 og 8 uger efter postoperativt [16], [17], [18], [19]. Lægerne skønnes der ikke var nogen fordel ved kemoterapi, hvis forsinket mere end 3 måneder efter operationen. I 2010 American Society of Clinical Oncology GI årsmøde, Dr. Biagi rapporterede en meta-analyse, der involverer 14357 sager. Resultaterne viste dødeligheden af ​​CRC steg med 12% og gentagelse steg med 14% med kemoterapi forsinket hver måned. At forklare mere levende han formodes en patient: 65 år gammel mand med CRC og havde ingen anden sygdom, patologisk rapport (pT3N2M0 moderat differentieret adenocarcinom) modtog 5-FU kemoterapi. Survival analyse viste: ingen kemoterapi (5-årige overlevelsesrate var 45%), hvis de modtages kemoterapi inden 4 uger efter postoperativt (60%), inden for 8 uger (55%), og inden for 12 uger (50%) [15] . lægerne bør derfor ikke ignorere de patienter, der forsinkede kemoterapi. På den anden side, skal lægen inspicere komplikation fagligt og kontrollere, om komplikationer som forhøjet blodtryk, epilepsi osv virkelig påvirke gennemførelsen af ​​kemoterapi?

Blandt de 160 patienter, der ikke fik kemoterapi, 16 tilfælde ( 10%) modtog traditionel kinesisk medicin (TCM). Dette fænomen blev tilskrevet den overtro af TCM og den utilstrækkelige formidling af oplysninger om fordelene ved medicinsk behandling. Selvom TCM kan spille en vigtig rolle i den effektive behandling af sygdom, kliniske undersøgelser viser OS, kan DFS og PFS af CRC ikke ændres af TCM alene [20], [21], [22]. Derfor skal lægerne klart forklare fordelene ved risiko for kemoterapi behandling.

Modtagelse af kemoterapi var forbundet med BSA, BMI og køn. BMI og BSA blev vurderet til at vurdere ernæringstilstanden af ​​patienterne med CRC [23], [24], [25]. Mandlige patienter og dem, der havde højere BSA og BMI tendens til at have en positiv holdning til kemoterapi (

P

0,005). I praksis er lægemiddeldosis beregnet ifølge BSA tilfælde dels fordi BSA er relevant for kroppen fysisk funktion (som minutvolumen, lever og nyre blodgennemstrømning og glomerulær filtrationshastighed) [26], [28]. En retrospektiv undersøgelse (vurderet 300 tilfælde og 9 slags lægemiddel, herunder 5-FU) konkluderede, at BSA ikke var signifikant relateret til lægemiddel clearance rate [27] .Vores data analyse viste, at patienter med lav BSA genvundet langsomt, havde dårlig tolerance og var mere tilbøjelige til at have dosismodifikationer (8 tilfælde, median BSA: 1.43) eller ophør af kemoterapi (9 sager, median BSA: 1,45). Skal patienter med lav BSA starte på normal dosis eller reduceret dosis i starten af ​​kemoterapi? Omvendt, hvis en patient har ingen bivirkning af kemoterapi, bør en dosis-stigning overvejes? En ny spændende disciplin-terapeutisk lægemiddelmonitorering (TDM) er ved at udvikle. Den lægemiddeldosis i blod kan testes under processen med kemoterapi. Denne metode kan vise sig at være mere effektiv for dosis individualisering [29].

Flere kliniske forsøg har bekræftet en overlevelse fordel af kemoterapi for ældre patienter med CRC, er dog metaboliske forskelle anerkendt mellem ældre og yngre patienter og det forbliver uklart, om ældre patienter skal bruge den samme behandlingsforløb med kemoterapi som deres yngre kolleger [30], [31], [32]. Ud af de 226 tilfælde i vores serie, som fik kemoterapi, 90 sager (39,8%), der anvendes mundtlige stof (som 5-FU, XELODA), 45 sager (19,9%) fik FOLFOX regime, 19cases (8,4%) received5-FU /CF regime, 67 sager (29,6%), der anvendes XELOX regime, 5 tilfælde (2,2%), der anvendes FOLFIRI regimen.8 tilfælde reduceret drug dosis på grund af bivirkninger (3 tilfælde FOLFOX, 5 tilfælde XELOX), 9 sager trak (4 tilfælde FOLFOX, 2 tilfælde XELOX, 1 tilfælde FOLFIRI). Andre undersøgelser viser også en præference for orale midler blandt de ældre [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39].

Der er stadig mange andre effektorer og anvendelse af effektive strategier, der er nødvendige for at forbedre den nuværende situation som styrkelse omtale af videnskabelig information sundhed og gennemføre rutinemæssige opfølgning (10% tilfælde brugte TCM). Afdelingen kan også oprette særlige kemoterapi område og forenkle indlæggelsesdiagnose processen. For de patienter, der bor i fjerntliggende områder, kan onkologer anbefale kemoterapi og guide dem til at modtage behandling på medicinske institutioner tættere på hjemmet (2,5% tilfælde rapporteret indlæggelsesdiagnose proces for kompliceret). Onkologer bør også fortsat forpligtet til at informere patienterne om deres sande diagnose (3,1% havde ikke oplysninger om deres reelle sygdom). Når anbefale kemoterapi, bør det overvejes i henhold til bør undgås patienternes fysiske tilstand og økonomisk status og unødvendig behandling (8,1% tilfælde afslag på grund af økonomiske vanskeligheder). Endelig giver moral støtte og mobilisering af alle stand social støtte er vigtig for bedre behandling og livskvalitet for ældre patienter med CRC (11,9% tilfælde afviste duo til bekostning af kemoterapi eller manglende støtte fra familien).

Konklusion

opfylder dermed af postoperativ kemoterapi for ældre patienter var lav og påvirket af variable subjektive og objektive faktorer, der kræver indgreb fra læger, familiemedlemmer og samfund for at forbedre denne situation.