PLoS ONE: Praktiserende Lægers Erfaringer med, og svar på, Usikkerhed i prostatakræft Screening: Insights fra en kvalitativ Study

Abstrakt

Baggrund

Prostata-specifikt antigen (PSA) test for prostatakræft er kontroversiel. Der er spændinger og uenigheder blandt eksperter og konflikt kliniske retningslinjer. Dette både afspejler og skaber betydelig usikkerhed om hensigtsmæssigheden af ​​screening. Vides kun lidt om praktiserende (GPS “) perspektiver og erfaringer i forhold til PSA-test af asymptomatiske mænd. I dette papir spurgte vi følgende spørgsmål: (1) Hvad er de primære kilder til usikkerhed, som beskrevet af praktiserende læger i forbindelse med PSA-test? (2) Hvordan GPS erfaring og reagere på forskellige kilder til usikkerhed?

Metoder

Dette var en kvalitativ undersøgelse, der udforskede praktiserende nuværende tilgange til og ræsonnement om, PSA-test af asymptomatisk mænd. Vi trækker på konti genereret fra interviews med 69 praktiserende læger placeret i Australien (n = 40) og Det Forenede Kongerige (n = 29). Interviewene blev gennemført i 2013-2014. Data blev analyseret ved anvendelse grounded theory metoder. Usikkerhed i PSA-test blev identificeret som et centralt spørgsmål.

Resultater

Australske læger rapporteret oplever væsentligt mere usikkerhed end britiske læger. Dette syntes dels forklares ved bemærkelsesværdige forskelle i betingelserne for praksis mellem de to lande. Brug Han et al taksonomi usikkerhed som en indledende ramme, vi først skitsere de forskellige kilder til usikkerhed læger (for det meste australske) beskrevet støder i forhold til prostata screening for kræft, og hvad usikkerheden var omkring. Vi så foreslå en udvidelse Han et al taksonomi baseret på vores analyse af data vedrørende de forskellige måder, som praktiserende læger styrer usikkerheder i forbindelse med PSA-test. Vi skitserer tre brede strategier: (1) at tage ansvaret for usikkerhed; (2) at engagere andre i forvaltningen usikkerhed; og (3) at overdrage ansvaret for at reducere eller administrere nogle usikkerheder til andre parter.

Konklusion

Vores analyse tyder nogle læger oplevede usikkerheder forbundet med tvetydige vejledning og kompleksiteten af ​​deres situation som fagfolk med ansvar til patienter som betydeligt belastende. Dette rejser vigtige spørgsmål om ansvar for usikkerhed. I Australien især de føler sig tilstrækkeligt understøttet af sundhedssystemet for at øve på måder, der genkendeligt i overensstemmelse med ‘evidensbaserede faglige standarder og passende for patienterne. Mere arbejde er nødvendigt at præcisere, under hvilke omstændigheder og hvordan usikkerhed bør meddeles. Tættere opmærksom på forskellige typer og aspekter af usikkerheden konstruktion kunne være nyttigt

Henvisning:. Pickles K, Carter SM, Rychetnik L, McCaffery K, Entwistle VA (2016) Praktiserende Lægers Erfaringer med, og svar på, Usikkerhed i prostatakræft Screening: Insights fra en kvalitativ undersøgelse. PLoS ONE 11 (4): e0153299. doi: 10,1371 /journal.pone.0153299

Redaktør: Neal Shore, Carolina Urologic Research Center, UNITED STATES

Modtaget: 11. december 2015; Accepteret: 10 marts 2016; Udgivet: 21 April, 2016

Copyright: © 2016 Pickles et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Data underliggende vores resultater kan ikke gøres offentligt tilgængelige af etiske grunde; offentlig tilgængelighed ville kompromittere vores læger privatliv. anmodning Data kan sendes til Kontaktforfatter på [email protected]

Finansiering:. Projektet blev finansieret af en National Health og Medical Research Council tilskud 1023197 (https: //www.nhmrc .gov.au /). SMC og LR opnåede finansiering og er initiativerne på NHMRC finansieret projekttilskud. SMC er støttet af NHMRC Karriereudvikling Fellowship 1032963. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklæret, at der ikke konkurrerer eksisterer interesser.

Introduktion

prostata-specifikt antigen (PSA) test for prostatakræft er kontroversiel. Der er spændinger og uenigheder blandt eksperter og konflikt kliniske retningslinjer. Dette både afspejler og skaber betydelig usikkerhed om hensigtsmæssigheden af ​​test, især i asymptomatiske mænd. USA Forebyggende Services Taskforce (USPSTF) anbefaler læger bør ikke tilbyde eller orden PSA screening, medmindre de er parate til at engagere sig i fælles beslutningstagning (SDM), der gør det muligt for et kvalificeret valg af patienten; dette inkluderer at give oplysninger om de tilhørende usikkerheder [1]. The Royal Australian for Almen Medicin (RACGP) rådgiver læger om ikke at rejse spørgsmålet om PSA-test, medmindre mænd specifikt beder, i hvilket tilfælde de bør give fuld information om de fordele, risici,

og usikkerheder

(om fordelene og risici) [2]. Den britiske National Screening Udvalg (UK NSC) politik på samme måde anbefaler ikke universel screening for prostatakræft. I stedet er der et informeret valg program på plads, hvor mænd, der anmoder om PSA-test kan have det følgende detaljerede informationsudveksling til støtte delt beslutningstagning.

Primære pleje klinikere rådgive om og er dørvogtere til PSA-test. I praksis de varierer i det, de oplyse patienterne om den usikkerhed og kontroverser, der omgiver den. Anerkendelse af usikkerhed kan i almindelighed være etisk at foretrække, lette mere fuldstændigt informeret samtykke [3] og fremme realistiske patient forventninger lægehjælp [4,5]. forskning fra USA og Storbritannien viser imidlertid, kommunikation af usikkerheder med patienter i forbindelse med PSA-test er sjælden og kompleks [6-8].

Usikkerhed er en almindelig, men under-udforsket emne i almen praksis og klinisk beslutningstagning [9,10]. Nogle undersøgelser om kommunikation i forskellige kliniske indstillinger viser, at lægerne kan være tilbageholdende med at afsløre usikkerhed, men foretrækker at præsentere udseendet af sikkerhed for deres patienter [11,12], og for at undgå at blive dømt som utilstrækkelig eller ineffektiv [13]. Der er forskellige resultater (og forslag om konsekvenserne af) kommunikerer usikkerhed. Formidling af usikkerhed kan have en negativ effekt på patienter, herunder højne risikoopfattelse, der forårsager unødig bekymring [14], og faldende evne til at træffe beslutninger om pleje [15]. I modsætning hertil anden forskning tyder ærlige udtryk for usikkerhed kan forbedre lægen patient forholdet [13], lette tillid [11], terapeutisk effektivitet [16] og patienternes tillid [10], og faldende patient interesse og deltagelse i medicinsk screening [6, 17,18].

Undersøgelser undersøge lægernes erfaringer med usikkerhed, specielt i forbindelse med PSA-test, er knappe. Oplevelsen af ​​usikkerhed er en udfordrende fænomen at udforske [14]; men det er centralt for meget af medicinsk praksis. Nogle hævder, at tolerance usikkerhed er en væsentlig dimension af faglig kompetence [19]. Andre har foreslået, at skiftende professionelle og offentlige holdninger til lægefejl og usikkerhed er nøglen til at reducere overdiagnostik og overbehandling [20].

Han taksonomi usikkerhed [14] gør et værdifuldt bidrag til sin konceptualisering i sundhedsvæsenet. Som vist i boks 1 (modificeret), taksonomien har tre dimensioner: kilder til usikkerhed (hvor usikkerheden kommer fra), spørgsmål om usikkerhed (hvad usikkerhed handler om), og locus usikkerhed (som er usikkert)

Box 1. Han s (2011) taksonomi usikkerhed: a. resumé

Kilder til usikkerhed:

Probabilistisk

usikkerhed genereret fra ubestemthed af et fænomen fremtidige udfald, såsom som sandsynligheden for ydelse (eller skade) fra en test eller behandling

Tvetydigheden

betyder den manglende pålidelighed, troværdighed, eller tilstrækkelige oplysninger om et fænomen af ​​interesse, og omfatter unøjagtighed (f.eks brede sandsynlighed estimater af benefit /skade af behandlingen), modstridende udtalelser /beviser, og manglende information

kompleksitet

er usikkerhed som følge af aspekter af et fænomen i sig selv, hvilket gør det vanskeligt at forstå; f.eks. mange mulige resultater fra en medicinsk test eller behandling eller eksistensen af ​​forskellige risikofaktorer, symptomer eller tegn på en given sygdom

Spørgsmål om usikkerhed:.

Videnskabelig

usikkerhed er sygdomsfri centreret. Omfatter usikkerheder om diagnose, prognose, årsagsforklaringer, behandling anbefalinger

Praktisk

usikkerhed er system-centreret. Gælder for de strukturer og processer for pleje (kompetence, kvalitet, ansvar)

Personlig

usikkerhed er patientcentreret. Psykosociale og eksistentielle spørgsmål (relationer, indvirkning på livsmål)

Locus usikkerhed:

Hvor usikkerheden opholdssted: med klinikeren eller patienten

I denne papir vi først rapportere om kliniker perspektiver og oplevelser af usikkerhed i forhold til PSA-test ved hjælp Han s rammer. Vi tilføjer derefter til Han taksonomi en oversigt over de strategier, som læger bruger til at styre usikkerhed i PSA-test.

Vi bruger data fra en kvalitativ undersøgelse, der udforskede praktiserende nuværende tilgange til, og ræsonnement om, PSA-test af asymptomatiske mænd. Usikkerhed i PSA-test blev identificeret som et centralt spørgsmål, og vi trækker på disse data til at løse følgende spørgsmål:?

Hvad er de primære kilder til usikkerhed, som beskrevet af praktiserende læger i forbindelse med PSA-test

Hvordan GPS erfaring og reagere på forskellige kilder til usikkerhed?

Metoder

design

Vi anvendte den veletablerede, systematisk kvalitativ forskning metode, grounded theory [21]. Alle procedurer undersøgelse blev godkendt af Cancer Institute NSW og University of Sydney menneskelige forskningspotentiale etiske komité [# 15245]. Praktiserende læger haft lejlighed til at drøfte undersøgelsen og gav skriftligt samtykke, før deltagelse.

Deltagere og Indstilling

Vi rekrutterede en stikprøve på 69 praktiserende læger (40 australske, 29 UK) til denne undersøgelse . I Australien annoncerede vi via nyhedsbreve og e-mail lister over GP organisationer (Medicare lokale) i Sydney, i masse og sociale medier, og i medicinske tidsskrifter. Landdistrikterne praktiserende læger blev tilgås ved at ringe praksis ledere, gennem kolleger, og reklamer med landdistrikterne Medicare Lokale [22].

Vi inkluderede læger fra Det Forenede Kongerige til også udforske PSA ræsonnement og praksis test i en jurisdiktion med forholdsvis lavere af prostatakræft screening end Australien. Vi senere ansættes 29 praktiserende læger i hele England (n = 24) og Skotland (n = 5). Vores indledende prøve af læger reageret på en opfordring distribueret af akademiske kolleger gennem faglige netværk. Vi udvidet så vores prøve af reklamer via e-mail til medlemmer af den kongelige Selskab for Almen Medicin (RCGP), primær sundhedspleje afdelinger, universitet akademiske afdelinger og almen praksis og forskning mail-lister. Vi annoncerede også via nyhedsbrev herunder Society for Academic Primary Care (SAPC) og RCGP Skotlands eBulletin.

læger blev inviteret til at kontakte KP hvis de var interesserede og villige til at deltage. Deltagende læger var af forskellige aldre, klinisk erfaring, køn og patientgrupper. Alle læger, der udtrykte interesse for at deltage, blev inkluderet. Læger blev kompenseret økonomisk for deres tid.

Interviews /Dataindsamling

Vi genererede data via dybdeinterviews. Den semi-strukturerede interview tidsplan dækkede en bred vifte af emner, herunder praktiserende lægers seneste kliniske møder involverer beslutninger PSA test; formidle informationer; screening veje; og overdiagnostik. Tidsplanen blev ændret mellem interviews, underrettet af at udvikle analysen. Usikkerhed var ikke udtrykkeligt indgår som et emne for diskussion i tidsplanen; snarere var det et tilbagevendende koncept, der blev identificeret under dataanalyse. Interviews med australske læger fandt sted i perioden fra marts 2013 og juni 2014 og med britiske læger mellem september og december 2014. De blev alle udført af KP, oftest telefonisk og Skype, og varierede i varighed fra 18 til 70 minutter. Alle interviews blev audio-registreres og transskriberet ordret.

Data Kodning og analyse

Analysen blev ledet af KP, der kodet de udskrifter og skrev detaljerede notater, som regelmæssigt blev gennemgået og drøftet af forfatterne i analyse møder. En undergruppe af udskrifter blev læst og kodet af tre forfattere selvstændigt; denne kodning blev sammenlignet og diskuteret at præge udviklingen af ​​de centrale begreber i undersøgelsen.

En mangeårige stridspunkt i grounded theory metode er forholdet mellem teori produceres, som er ‘jordet’ i data indsamles, og eksisterende relevant teori. Mens tidlige udtryk for grounded theory metode [23] kraftigt understreget udvikling af ny teori

i modsætning

til afprøvning af eksisterende teori, moderne mainstream jordet teoretikere stærkt enige om, at kvalitative empiriske arbejde skal udføres i forbindelse med eksisterende viden [24]. Som usikkerhed blev identificeret som en kerne i vores dataanalyse, vendte vi til litteraturen at udvikle en bedre forståelse af begrebet, og identificerede Han taksonomi usikkerhed i sundhedsvæsenet [14]. Denne taksonomi genklang med vores fortolkning af data og foreslog ansigt gyldighed til vores tidlige analyse af kilderne og spørgsmål af usikkerhed. Vi brugte Han taksonomi til at udvikle vores analyse af praktiserende lægers erfaringer med usikkerhed og kategoriseret vores data i henhold til ‘kilder’ og ‘problemer’ usikkerhed som beskrevet i rammen. Derudover har vi udviklet et nyt sæt af begreber i relation til, hvordan praktiserende læger reagerer på usikkerhed PSA-test, et spørgsmål, der ikke var medtaget i Han typologi.

Resultater

Vi identificerede betydelig variation i de praktiserende læger ‘fortolkning, ledelse og erfaringer med usikkerhed i form af kilden til den usikkerhed, de beskrev, dens indvirkning på sædvanlig praksis, og praktiserende læger opfattelse af, hvem der skal reagere med usikkerhed.

der syntes at være oplevet væsentligt mere usikkerhed blandt australske end britiske læger, måske til dels forklares ved de bemærkelsesværdige forskelle i betingelserne for praksis for PSA-test mellem de to lande. Det Forenede Kongerige er opbygget på flere måder, der kan mindske usikkerheden. Der er en klar politisk direktiv mod screening asymptomatiske mænd for prostatakræft. Der er en etableret norm kommunikere med mænd, der beder om PSA-test, og en struktureret tilgang til kommunikation, herunder en skriftlig information ressource. Desuden henvisningsannoncer veje efter bestemte testresultater er veldefineret. I modsætning hertil er australsk politik ikke klart defineret eller direktiv, og på tidspunktet for denne undersøgelse var der ingen enkelt autoritativ dokument rådgive læger hvordan eller hvad man meddele mænd. Den manglende politiske klarhed forekommer sandsynligt at bidrage til betydelig variation i GP tilgange til PSA-test [22].

Ikke overraskende, givet disse forskelle, australske og britiske læger talte anderledes om screening prostatakræft. Asymptomatiske mænd spørge om prostata kræftscreening hyppigt i australsk praksis. Alligevel australske læger sagde, at de følte sig usikker på, hvad der er den “rigtige” ting at gøre ved PSA-test, udtrykt frustration over manglen på formelle vejledning til at lede deres praksis, og mange fandt tale med mænd om PSA test en udfordrende oplevelse på grund af underliggende usikkerhed . I modsætning hertil blev størstedelen af ​​de praktiserende læger, der praktiserer i England ikke rutinemæssigt at have drøftelser med asymptomatiske mænd om PSA-test. De forklarede, at screening af mænd for prostatakræft er ikke en bred opbakning proces, og heller ikke en fælles anmodning fra patienter. Når mænd gjorde ønsker en PSA-test, læger begunstiget give dem en standard regering-producerede informationsfolder, at fremme informerede beslutninger. UK læger anses samtaler om PSA-test med asymptomatiske mænd til at have lav prioritet, medmindre mænd spurgt, og generelt ikke udtryk for nogen bemærkelsesværdig usikkerhed om, hvorvidt at teste mænd eller ej. Som et resultat, der var forholdsvis færre britiske oplysninger om UK GP erfaringer med usikkerhed. De nedenfor beskrevne resultater derfor overvejende beskrive de australske data. Vi vender tilbage til konsekvenserne af dette i diskussionen.

Hvor Er praktiserende lægers Usikkerhed kommer fra, og hvad er usikkerheden om?

Tabel 1 skitserer kilder til GPs ‘usikkerhed om PSA-test. Vi har inkluderet Han definition af hver kilde til usikkerhed, efterfulgt af en oversigt over, hvordan praktiserende læger beskrives denne type usikkerhed manifesterer sig i deres praksis.

Tabel 2 fanger spørgsmål om usikkerhed, igen præsenteret med Han definition af de spørgsmål efterfulgt af specifikke eksempler i hver celle fra vores data. Han s rammer kendetegner “personlig usikkerhed” som patient-centreret. Men fordi denne undersøgelse fokuseret på perspektivet af praktiserende læger, vores data omfatter også personlig usikkerhed med et sted i de praktiserende læger.

Vores data viser, at praktiserende læger kan opleve en bred vifte af usikkerheder med hensyn til PSA-test. Der var betydelige forskelle Men mellem australske og britiske praktiserende lægers beskrivelser om, hvad deres usikkerhed om. Australske læger usikkerhed var relateret til alle tre af de spørgsmål der er beskrevet ovenfor: videnskabelige, praktiske og personlige. UK GP erfaringer med usikkerhed var for det meste om personlige problemer, fordi (a) læger var klar over proceduremæssige forventninger, der kommer fra regeringen og medicinske organer om PSA-test, og den videnskabelige usikkerhed blev behandlet via klare retningslinjer og normer; og (b) UK læger udtrykte en følelse af, at den medicinske profession kollektivt forvaltede usikkerheden så individuelle læger stod overfor mindre praktisk usikkerhed, fordi det britiske system har processer på plads til at hjælpe dem med at administrere det. Således var den britiske læger ‘usikkerhed overvejende patientcentreret; de var hovedsagelig bekymret for, at når deres patienter søgte eller spurgt om PSA-test, blev de derefter bebyrdet med usikkerhed på grund af den usikre karakter og kvaliteten af ​​de tilgængelige oplysninger. UK læger ikke føler sig usikre selv, men bekymret for, at deres

‘patienter er nødt til at træffe velinformerede beslutninger, og jeg formoder, det er hvor det er sådan et minefelt af usikkerhed

,

det må være meget svært for folk at sige at de har lavet en velinformeret beslutning «

(UKGP26).

Nedenfor skitsere strategier læger, der er beskrevet ved hjælp af at håndtere usikkerheden i forbindelse med PSA-test af asymptomatiske mænd. Nedenstående oplysninger trækker primært fra den australske data; hvor observationer er baseret på britiske data denne er noteret.

Hvad Strategier Do læger bruge til at administrere Usikkerhed?

Vi identificerede tre primære tilgange læger bruges, når de står med usikkerhed omkring PSA-test, specifikt om beslutningen -gør og ansvar:

Sommetider læger

overtog

usikkerhed, anså det for en sædvanlig del af deres daglige praksis, og det lykkedes (i det mindste nogle) usikkerhed på egen hånd

nogle gange praktiserende læger

engageret andre

i forvaltningen usikkerhed: de accepterede en vis usikkerhed som en udfordring og brugte det som en mulighed for at engagere den medicinske profession, kolleger og patienter om, hvordan usikkerhed ville blive håndteret, så de kan bedre støtte patienter og finde fælles løsninger

Sommetider læger

forsøgt at overføre

til andre parter ansvaret for at reducere eller administrere nogle usikkerheder.

nogle læger tendens til at styre alle typer af usikkerhed om PSA-test i en forholdsvis ensartet måde, vedtager en af ​​de tre metoder er beskrevet ovenfor (dvs. nogle læger tog normalt afgift, normalt accepteret og engageret, eller normalt overføres, selv om dette var aldrig absolut). Andre læger var mere variabel i deres tilgang, anvende forskellige strategier i forskellige situationer. Særlige kilder til usikkerhed tendens også at fremkalde bestemte typer af reaktioner. Så praktiserende læger, der havde tendens til at bruge forskellige strategier til at håndtere forskellige typer af usikkerheder kan anmode en eller alle af de teknikker, afhængigt af typen af ​​usikkerhed, den særlige situation, og de praktiserende læger individuel fortolkning af det og niveau af tolerance.

Vi beskriver de tre kategorier af læger nærmer nedenfor.

1. Praktiserende læger, der tager ansvaret for usikkerhed.

Når vi beskriver praktiserende læger som “at tage ansvaret for usikkerhed” henviser vi til omstændigheder, når de anerkendte usikkerhed, tolereres det, og accepterede det som en varig tilstedeværelse i deres praksis. De fandt måder gennem usikkerheden for sig selv i henhold til deres

‘egen protokol’ Hotel (GP24), fordi

‘forskerne og lægerne kan ikke fortælle dig, hvad der vil ske’ Hotel (GP17). Praktiserende læger tager gebyr havde bosat i måder at håndtere nogle former for usikkerhed og nu bare fik på med det, der handler trygt som bly beslutningstagere. Det afhang af den enkelte GP om “overtagelse” anledning aktiv anbefaling af PSA-test eller ej.

Selv om disse læger kan søge mere medicinske oplysninger til at informere yderligere afgørelser efter første afprøvning (f.eks aktivt PSA-test, herunder gentagen testning, bestilling alternative tests), dette var uafhængig af eksterne parter: de ikke beskrive følelsen noget pres til at konsultere patienter eller anbefalinger, før der træffes beslutninger. Nogle læger foretrak at øve bruge en

‘mavefornemmelse slags tilgang “

(gp21), fordi

‘ ingen rigtig ved de rigtige svar på nogen af ​​disse spørgsmål ‘Hotel (GP18). For dem,

“, fordi videnskaben er ufuldkommen

,

derefter personlighed og medicinsk vurdering har … mere af en vigtig rolle«

(GP17). Disse læger rettet deres PSA-test praksis i henhold til deres kliniske erfaring.

Når praktiserende læger tog sig af usikkerhed om beslutninger testning, de ikke rutinemæssigt diskutere usikkerhed omfattende med patienterne. Nogle gange de troede en patient ikke har evnen til at klare den komplekse oplysninger, og nogle gange de antog en position til at træffe beslutninger på vegne af patienter for at beskytte dem mod at navigere usikre beslutninger,

“Jeg synes, det er meget nemmere for patienten til ikke være i denne position [træffe beslutninger funderet i usikkerhed] overhovedet «

(GP17). Der var nogle læger, der var uenige med dette som en hensigtsmæssig fremgangsmåde; Men de praktiserende læger bruger det som en strategi gjorde det for at beskytte deres patienter fra usikkerheden i den nuværende viden

Når praktiserende læger overtog, de ikke opfatter eller erfaring usikkerhed byrdefuld:. de simpelthen accepteret, at

‘ det er ikke klart, og det er bare den måde, det er ‘Hotel (GP20), eller “[PSA-testen er]

ikke perfekt, men det er alt, vi har fået” Hotel (GP26). Et GP kommenterede, at alle læger skal have kapacitet til at træffe beslutninger om de beviser omkring PSA-test, på trods af sin usikkerhed

“hvis du synes det er for varmt i køkkenet

,

komme ud … Jeg har ingen søvnløse nætter at bekymre sig om mangler en

,

jeg tror, ​​det er netop bare liv “

(GP18). I sidste ende, disse læger var komfortable anerkender, at praktiserende læger

‘behøver ikke at have svarene på alt i medicin’ Hotel (GP3).

Det er interessant, hvordan man håndterer

normal

PSA testresultater var en kilde til usikkerhed for nogle britiske læger, fordi alle vejledning følgende PSA test er for symptomatiske patienter eller unormale testresultater. UK læger virkelig påberåbt at have retningslinjer at styre deres praksis. Disse retningslinjer er, groft: 1) ikke teste; 2) hvis nogen tilfældigvis spørge, give dem disse oplysninger; 3), hvis unormal PSA resultat henvises til dette hospital (klar procedure). Som et resultat læger sagde, at de var usikre på, hvordan vi kommer videre efter normale PSA’er. Skulle de for eksempel fortælle manden, at de nu kunne stoppe bekymrende helt, eller at de skulle komme tilbage i x år? De ønskede at undgå at blive i denne stilling usikkerhed, så deres strategi var at, hvor det er muligt, ikke teste i første omgang. Til sammenligning nogle australske læger beskrev normale resultater som en kilde til lettelse og tryghed for dem og deres patienter, fordi for dem, usikkerheden ved ikke at vide var større end at vide, et testresultat (unormal af ikke). Praktiserende læger fortalte om, hvordan de fleste patienter i Australien, der fik PSA test forventer at blive testes årligt, så praktiserende læger aktivt teste dem år til år i håb om at finde en anden normalt resultat.

2. Praktiserende læger engagere andre i forvaltningen usikkerhed.

I nogle situationer, praktiserende læger blev forpligtet til at engagere andre i forvaltningen usikkerhed om PSA-test. De tog usikkerhed som en udfordring, og engageret lægestanden, kolleger og patienter i deres søgen efter at gøre en god beslutning i forbindelse med delt usikkerhed. Inddragelse andre opstod via relationer og kommunikation. Disse læger tog det som deres pligt at tumle med den usikkerhed og følte en følelse af ansvar for at dele det med erhvervet (sædvanligvis som medlem af en organisation af læger og specialister), og med patienter: at informere dem om usikkerhed, løbende debat og manglende konsensus. De forventes at blive støttet af GP og specialiserede kolleger til at hjælpe med at styre deres egne følelsesmæssige og informative behov (f.eks høring kolleger og specialister til rådgivning), og til gengæld effektivt at støtte patienterne til at træffe beslutninger.

Nogle læger forhandle usikkerhed følte sig mere komfortabel end andre forvalter usikkerheden af ​​”grå zone” af PSA testresultater. I denne zone ( 4 ng /ml, 10 ng /ml) de kliniske implikationer af testresultater, og beslutninger om, hvad de skal gøre, er mest anfægtede. GPS komfortabel med at styre gråzonen selv via gentagen afprøvning eller aktiv overvågning (snarere end ekstern henvisning til en specialist) havde

‘uden tøven “Hotel (GP31) at kontakte kolleger eller specialister til rådgivning og

‘ tryghed … af hvad de skal fortælle patientens

(GP5), når usikkerheden bevæget sig ud over de praktiserende læger “

‘eget niveau af komfort og ekspertise’ Hotel (GP31).

praktiserende læger, der forhandlede usikkerhed var mere tilbøjelige til at tale om usikkerheden om PSA-test med deres patienter. De rapporterede at fortælle deres patienter, at det ikke er muligt at være sikker på om aspekter af PSA-test, herunder probabilistiske resultater og individuel prognose, og derfor enhver rådgivning tilbudt havde en vis grad af den underliggende usikkerhed. Læger fortalte patienterne, de ikke selv ved, hvad man skal gøre ved PSA-test af asymptomatiske mænd og ikke

“foregive at fuldt ud at forstå det

(GP31),

‘, så jeg forventer ikke patienterne at have kapacitet til-vi siger fuldt informeret

,

men virkelig vi ikke

,

så hvordan kan patienten

?

‘Hotel (GP26) . Men disse læger var stejlt på, at uanset de begrænsninger af den tilgængelige vidensbase,

‘oplysningerne skal være på bordet’ Hotel (GP31).

læger, der talte til patienterne om usikkerheder af PSA-test sagde, at de erkendte splid i professionel mening om, hvad der skal gøres med deres patienter. For mange praktiserende læger var dette en kilde til betydelig frustration:

‘hver uge, og jeg er ligesom

,

for Guds skyld

,

kan nogen tage en beslutning, så jeg ved, hvad de skal gøre

?

‘Hotel (GP26). De har ofte ikke føler understøttes af den medicinske profession:

“Det er op til de enkelte læger at sortere det selv-jeg mener det bør ikke ske på denne måde

,

men vi målspark virkelig nyttige oplysninger fra vores såkaldte eksperter ‘Hotel (GP28). Retningslinjerne RACGP (som beskrevet i indledningen) blev beskrevet som uhensigtsmæssigt,

‘et tæppe etisk erklæring «

(GP28) og praktiserende læger sagde, at de følte

‘ vi er stadig i en rod med det, vi re faktisk rådgive mænd til at gøre … vi ved ikke, hvad fanden vi laver ‘Hotel (GP8). Nogle af disse læger rapporterede klare ideer om, hvordan myndighederne skal reagere for at støtte læger og støtte patienterne. Dette centreret på konsensus, taler det samme sprog, og fortælle læger præcis, hvilke oplysninger, de skal yde patienter. Nogle læger har dog anerkende den vanskelige position myndigheder er i, når de forsøger at producere politik i en kompleks situation;

‘meninger og spektret … det bare afspejler, at det er uklart, og at udtalelsen er delt alt efter hvem du taler med’ Hotel (GP20).

For mange læger et element af ubehag med usikkerhed var allestedsnærværende. Læger følte sig skyldig om mulige negative psykosociale virkninger på deres patienter til at forstå, hvordan rodet og kompleks er situationen; ‘

den spiel at jeg giver mænd om dette efterlader dem med stort set ingen mulighed for at gøre en god beslutning … Jeg gør ikke tingene lettere for folk’ Hotel (GP8). GP forsøger at dele deres viden om den usikkerhed og oplevelse af at være i tvivl om, hvad de skal gøre med patienter undertiden viste sig forgæves: for eksempel hvis patienten ønskede GP at beslutte, hvad de skal gøre på deres vegne, og foretrak ikke at være engageret i /tage på den ledende rolle i beslutningsprocessen.

af de tre tilgange, det var de praktiserende læger engagere andre i usikkerheden på PSA-test, der var mest tilbøjelige til at opleve, at usikkerhed belastende. De arbejdede hårdt for at gøre en umulig situation så godt som muligt. Men deres arbejde for at mindske usikkerheden var genkendt og ulønsomt; jo flere læger forsøgt at kæmpe med den usikkerhed, den mere usikre situation optrådte. Alligevel disse læger fortsatte med at tage på en vis usikkerhed som en udfordring, fordi at gøre noget-engagerende patienter og professionen-filt passende og “ret” til dem som praktiserende læger.

3. Læger overfører usikkerhed.

Endelig er der nogle læger ansat strategier af “overføre” ansvar for beslutningstagning i ansigtet af usikkerhed. De opfattede usikkerhed som problematisk og ubehagelige og opsøgte andre parter til at reducere deres oplevelse af usikkerhed. De eksterne myndigheder kunne omfatte: urologer, der forsker testen, juridiske myndighed, eller sundhedssystemet. En GP beskrevet denne proces med at overføre ansvaret for beslutningstagning som

‘handballing det til en anden’ Hotel (GP26).

I praksis praktiserende læger i denne kategori var ikke tilbøjelige til at gentage PSA-test resultater, der returneres i den grå zone, snarere foretrækker at henvise de patienter straks specialister til at træffe beslutninger om den næste fase af ledelsen.