PLoS ONE: Transtorakal resektion versus ikke-Transtorakal resektion for Gastroesophageal Junction Cancer: En metaanalyse

Abstrakt

Baggrund

Formålet med denne meta-analyse er at vurdere effekten af ​​transtorakal resektion på overlevelse af patienter langsigtet med GEJ kræft og for at sammenligne den postoperative morbiditet og dødelighed af patienter, der gennemgår transtorakal resektion med de patienter, som ikke var undergår transtorakal resektion.

Metode

søgninger i elektroniske databaser, der identificerer studier fra Medline, Cochrane Library forsøg registrere, og WHO prøve registrering

etc

blev udført. Effektmål var overlevelse, postoperativ morbiditet og mortalitet, og drift hændelser.

Resultater

Tolv studier (herunder 5 RCT og 7 ikke-RCT), der omfatter 1105 patienter blev inkluderet i denne metaanalyse , med 591 patienter tilknyttet behandling med transtorakal resektion. Transtorakal resektion ikke øge 5-y samlede overlevelsesrate for RCT og ikke-RCT (HR = 1,01, 95% CI 0.80- 1.29 og HR = 0,89, 95% CI 0.70- 1.14, henholdsvis). Stratificeret af Siewert klassificering, vores Resultatet viste sås ingen tydelige forskelle mellem gruppen med transtorakal resektion og gruppe uden transtorakal resektion (P 0,05). Den postoperative morbiditet (RR = 0,69, 95% CI 0.48- 1.00 og OR = 0,55, 95% CI 0.25- 1.22) og mortalitet (RD = -0,03, 95% CI -0.06- 0.00 og RD = 0,00, 95% CI – 0.05- 0.05) af RCT og ikke-RCT ikke foreslå nogen signifikante forskelle mellem de to grupper. Hospital ophold var længe med thransthoracic resektion (WMD = -5,80, 95% CI -10.38- -1,23), men synes ikke at afvige i antallet af høstede lymfeknuder, driftstid, blodtab, antal patienter har behov for blodtransfusion, og reoperation sats . Resultaterne af følsomhedsanalyser lignede de primære analyser.

Konklusioner

Der var ingen signifikante forskelle i overlevelse sats og postoperativ morbiditet og mortalitet mellem transtorakal resektion gruppe og ikke-transtorakal resektion gruppe. Begge kirurgiske metoder er acceptable, og at man giver nogen klar fordel i forhold til den anden. resultaterne skal dog tolkes forsigtigt, da de kvaliteter af inkluderede studier var suboptimal

Henvisning:. Yang K, Chen H-N, Chen X-Z, Lu Q-C, Pan L, Liu J, et al. (2012) Transtorakal resektion versus ikke-Transtorakal resektion for Gastroesophageal Junction Kræft: en meta-analyse. PLoS ONE 7 (6): e37698. doi: 10,1371 /journal.pone.0037698

Redaktør: Robert S. Phillips, University of York, England

Modtaget: Juli 14, 2011; Accepteret dateret 25. april 2012; Udgivet: 4 juni 2012

Copyright: © 2012 Yang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Dette arbejde blev finansieret af projekter (2008SZ0168) i Science Teknologi Pillar Program, videnskabeligt og teknologisk Institut i provinsen Sichuan, Folkerepublikken Kina (https://www.scst.gov.cn/info/) og en bevilling fra National Natural Science Foundation of China (No.81071777). (https://www.nsfc.org.cn/). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Gastroøsofageal krydset (GEJ) kræft er blevet gradvist betragtes som en enhed adskilt fra både kræft i spiserøret og mavekræft [1]. Selv om en nedgang i forekomsten af ​​gastrisk karcinom, har der været en tendens til proximal migration af carcinoma i vestlige lande [2] – [4]. En slags klassifikation foreslået af Siewert Stein, som omfatter tre typer, blev bredt accepteret for GEJ kræft [5]. Ifølge klassificering, er type 1 defineret som tumorer, hvis centre er placeret 1 til 5 cm over gastroøsofageal krydset (distal esophageal adenocarcinom); type 2, adenokarcinom med epicenter placeret mellem 1 cm proximalt og 2 cm distalt for GEJ, er defineret som en sand cardia carcinoma; og centrum af typen 3 tumor ligger 2 til 5 cm distalt for GEJ (subcardial gastrisk carcinoma) [5].

Kirurgi er grundlaget behandling selvom prognosen er dårlig. Kontroverser, især på drift rute, stadig eksisterer. Debatten om, hvorvidt transtorakal (TT) resektion eller ikke transtorakal resektion er bedre for GEJ kræft stadig fortsætter. Transtorakal resektion blev anbefalet med den hensigt at forlænge overlevelsen, fordi mediastinale lymfeknuder kunne observeres og dissekeret under direkte vision og en sikker kirurgisk margen er let at opnå i driften processen [6] – [9]. Ikke-transtorakal resektion, såsom transhiatal resektion eller transabdominal resektion, blev anbefalet, da det kunne mindske respiratoriske komplikationer relateret til transtorakal resektion og skader forårsaget af anastomotiske lækage [9] – [14]. Desuden positive metastase af mediastinale lymfeknuder viste en dårlig prognose selvom dissektion var fuldstændig [9], [15]. Selv om nogle randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) ikke havde viste overlegenhed transtorakal resektion til ikke-transtorakal resektion for Siewert type 1 og 2 GEJ kræftformer, transtorakal resektion gjorde vise bedre trend for overlevelse [12], [14], [16]. Ikke desto mindre, Sasako M

et al

demonstrerede de modsatte resultater for type 2 og 3 GEJ kræftformer [15]. Og Goldfaden

et al

hævdede også transhiatal esophagectomy udført en bedre overlevelse fordel for type 1 patienter på trods af ingen statistisk forskel [17]. For sikkerhed, har flere undersøgelser vist en lavere forekomst af komplikationer med ikke-transtorakal resektion [13] – [15]. nogle forfattere argumenterede imidlertid, at det transtorakale resektion teknik ikke øger sygeligheden og dødeligheden [11], [12], [18].

Så der er stadig usikkerhed i aspekter af overlevelse og sikkerhed mellem transtorakal resektion og ikke-transtorakal resektion for GEJ kræftformer. Formålet med denne meta-analyse er at vurdere effekten af ​​transtorakal resektion på overlevelse af GEJ kræft på lang sigt og til at sammenligne den postoperative morbiditet og mortalitet hos patienter, der gennemgår transtorakal resektion med de patienter, som ikke var undergår transtorakal resektion.

Metoder

for at sikre kvaliteten blev denne meta-analyse gennemført i overensstemmelse med anbefalingerne fra Cochrane Collaboration og kvaliteten af ​​indberetningen meta-analyser (QUOROM) erklæring [19].

flowchart for at vælge procedure og den eksklusive grund af studier er opsummeret Vejviser

a:. RCTs; b: ikke-RCT. Den 95% konfidensinterval (CI) for hazard ratio for hver undersøgelse er repræsenteret ved en vandret linje, og den Pointskønnet er repræsenteret ved en firkant. Størrelsen af ​​pladsen svarer til vægten af ​​undersøgelsen i meta-analysen. De 95% CI for puljede estimater er repræsenteret af en diamant. Data for en faste-effekter model er vist som der ikke var nogen statistisk heterogenitet. df = frihedsgrader; Jeg

2 = procentdel af den samlede variation på tværs af studier på grund af heterogenitet; IV = Invers Variance; SE = standard fejl; Z = test af den samlede behandlingseffekt.

95% konfidensinterval (CI) for den risiko forskel, risikoforhold eller odds ratio for hver undersøgelse er repræsenteret ved en vandret linje og punktet estimat er repræsenteret ved en firkant. Størrelsen af ​​pladsen svarer til vægten af ​​undersøgelsen i meta-analysen. De 95% CI for puljede estimater er repræsenteret af en diamant. Data for en faste-effekter model er vist som der ikke var nogen statistisk heterogenitet. Data for en random-effects model er vist som der var statistisk heterogenitet. df = frihedsgrader; MH = Mantel-Haenszel test; Jeg

2 = procentdel af den samlede variation på tværs af studier på grund af heterogenitet; Z = test af den samlede behandlingseffekt.

Vejviser

Søg Strategi og Study Selection

Vi søgte elektroniske databaser PubMed. Den yderligere hjemmesider og konference sagen blev ransaget, herunder Cochrane Central Register of Controlled Trials, National Cancer Institute, Europæiske Organisation for forskning og behandling af kræft, Southwest Oncology Group, ClinicalTrials.gov, American Society of Clinical Oncology, og European Society of medicinsk onkologi . Desuden blev referencelisterne fra relevante artikler screenet for støtteberettigelse. De støtteberettigede upublicerede grå papirer, som blev forhindret i at offentliggørelse på grund af interessekonflikt blev anset for at være inkluderet også, hvis kendt til professor Chen ZX og Prof. Chen JP.

Søgningen strategi Medline var som følger, og blev også anvendt på andre databaser: [(( “gastroesophageal Junction” [Mesh] AND “Carcinoma” [Mesh]) OR ( “Mave Neoplasmer” [Mesh] AND “Carcinoma” [Mesh]) OR ( “Cardia” [Mesh] OG “Carcinoma” [Mesh]) OR ( “Carcinoma” [Mesh] AND “esophageal Neoplasmer” [Mesh])) OR ((((((((gastroøsofageal krydset) ELLER gastro junction) ELLER ogastroesophageal vejkryds) ELLER distal spiserøret) ELLER nederste tredjedel spiserøret) ELLER mavemunden) ELLER subcardial) ELLER Siewert)] OG (((((transhiatal [Titel /Abstract]) OR transabdominal [Titel /Abstract]) OR transtorakal [Titel /Abstract]) OR thoracoabdominal [Title /abstrakt ]) OR abdominothoracic [Titel /Abstract]). Den elektroniske søgning var op til november 2011 med ingen begrænsninger på udgivelsesdatoen og sprog.

inklusion og eksklusion kriterier

Enhver slags artikler, herunder RCTs, kontrollerede kliniske forsøg, Kohorteundersøgelser, rets- kontrol studier og case-serier, som sammenlignede effektiviteten eller sikkerhed transtorakal resektion til de af ikke-transtorakal resektion var berettiget

optagelsen kriterier var som følger:. Tumor skal finde på distale esophagus, cardia eller subcardia som Siewert klassifikation. Patienterne skulle have histologisk dokumenteret adenocarcinom som rapporteret i teksterne. De patienter, der behandles med kemoterapi, immunterapi

etc

perioperativt var inkluderet. Patienterne fik torakotomi eller ikke-torakotomi. Der var ingen begrænsning af alder, køn og race. Helbredende palliative operationer blev inkluderet. bør ekstraheres en eller flere effektmål. Og udelukkelseskriterierne fremgår: rekrutterede patienter med carcinom på andet sted i maven eller spiserøret, såsom gastrisk antrum eller midterste /øverste tredjedel af spiserøret eller EGJ kræft kunne ikke stratied til analyse blev udelukket. Patienter med metachronous eller synkron dobbelt cancer blev udelukket. Patienter med andre vigtige co-morbiditet, såsom benigne sygdomme eller andre former for tumorer (lymfom osv) blev udelukket. Patienter, hvis operationer blev udført i overensstemmelse med placeringen af ​​tumorer blev udelukket. Forsøg besidder usikkerhed eller vigtige ulighed over variabler, for basislinjerne mellem grupper blev udelukket.

Selection, Vurdering, og Data Extraction

For at vælge studier for yderligere vurdering, to uafhængige korrekturlæsere screenede titlen, abstrakt sektion, og nøgleord for hver post hentes. Fuld artikler blev vurderet, hvis de givne oplysninger foreslog, at undersøgelsen var i overensstemmelse med vores kriterier er beskrevet ovenfor.

Eventuelle uoverensstemmelser i kvalitetsvurdering og dataindsamling blev drøftet og løst ved en tredje korrekturlæser (Hu JK og Zhang B) som dommeren.

data blev ekstraheret uafhængigt af to anmeldere. Nærmere oplysninger om undersøgelsen prøve (antal af hver arm, studie befolkningskarakteristika, og matchende poster), interventioner (detaljerne i drift, samt oplysninger om anden behandling, såsom adjuverende kemoterapi etc.) og resultater (5-års samlede overlevelsesraten , postoperative dødelighed og sygelighed, og drift hændelser) blev udtrukket. Derudover første forfatter, det studieår, studiedesign, antallet og på grund af udbetalinger, dropouts og deres karakteristika blev udvundet

Syv punkter er relevante for kvaliteten vurdering blev brugt til at vurdere [20]:. 1) om metoden til fordeling var virkelig tilfældigt; 2) om der var ordentlig skjult allokering; 3) om der var lighed mellem to grupper ved baseline i form af prognostiske funktioner; 4) hvorvidt beskrevet kriterierne for støtteberettigelse; 5) hvorvidt blindhed om resultatet bedømmere blev udført; 6) om tab til følge op på hver behandling arm blev påvist, og 7), om intention-to-treat analyse blev overvejet. Studier med syv eller seks ja var påkrævet i en forsøgsperiode at blive bedømt som høj kvalitet, mens fem eller fire ja til retfærdig kvalitet og tre eller færre ja for lav kvalitet [20].

de kvaliteter af ikke-randomiserede studier blev vurderet ved brug af Newcastle-Ottawa Scale (NOS) med nogle ændringer for at matche de behov, denne undersøgelse [21]. Kvaliteten af ​​studierne blev vurderet ved at undersøge patientens valg, anvendelse af sammenlignelige studiegrupperne, og vurdering af resultater. Undersøgelser opnår seks eller flere scoringer blev anset for at være af relativ høj kvalitet.

Resultater Interessante og definitioner

De primære resultatmål var 5-års samlede overlevelsesrate, samlet hospital eller postoperative 30 dage dødelighed, og den samlede morbiditet, mens den sekundære effektmål var specifikke operation relaterede begivenheder, herunder antal høstede lymfeknuder, driftstid, intra-operative blodtab, antal patienter har behov for blodtransfusion, længde af hospitalsophold, og reoperation sats. En eller flere resultatmål var nødvendige i de inkluderede studier, eller de blev udelukket.

Statistisk analyse

For dikotome data, relative risici (RR) for RCTs og odds ratio (OR) for ikke -RCTs som var vægtede estimater af behandlingseffekt på tværs forsøg blev beregnet. Hvis RR eller OR ikke kunne estimeres på grund af en lav forekomst begivenhed i nogen af ​​grupperne, blev risikoen forskel (RD) beregnet i stedet [22]. Kontinuerlig data blev beregnet som vægtede gennemsnitlige forskelle (WMD) med 95% konfidensintervaller. Analyserne blev udført ved hjælp RevMan 5.0 leveres af Cochrane Collaboration [23]. P værdi 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. De overordnede overlevelsesrater blev beregnet som hazard ratio (HR). Hvis der blev rapporteret kun overlevelseskurver blev de samlede 5-årige overlevelsesrater udvindes og konverteret fra tallene så præcist som muligt [24]. Når forsøgene havde rapporteret medianerne og spænder i stedet for gennemsnit og standardafvigelse, de midler og standardafvigelser (SD) blev beregnet i henhold til Hozo SP

et al

[25]. Hvis dataene ikke kan udvindes for metaanalyse, vi fremlagde resultaterne i en beskrivende og kvalitativ måde [26]. Heterogene af behandlingseffekt mellem forsøg blev testet ved hjælp af en Chi-squared statistik med betydning bliver sat til P 0,10, og jeg-square blev anvendt til at estimere den samlede variation på tværs af studier, der skyldtes heterogenitet snarere end chance ( 25% blev anset så lavt niveau heterogenitet, 25% til 50% som moderat niveau, og højere end 50%, så højt niveau) [27]. Hvis eksisterede heterogene, blev en af ​​de følgende teknikker forpligtet sig til at forsøge at forklare: 1.Random effekt model for metaanalyser blev betragtet; 2. undergruppe analyser 3. Følsomhed analyser blev overvejet. Undergruppen analyser blev anset for at være udført stratificeret af Siewert klassifikationen. Nogle almindelige specifikke postoperative komplikationer blev også analyseret i subgoup analyse. Følsomhed analyser blev udført i henhold til følgende aspekter: se forsøg af høj kvalitet blot for at undgå vildledende forårsaget af dårlig kvalitet undersøgelser [28], kombinerer RCT og ikke-RCT studier, brug studier med direkte statistik metode kun, udnytte kun undersøgelser matchede etape eller anvende de endelige overlevelse resultaterne af JCOG9502 forsøg i stedet for resultaterne af den første foreløbige analyse. blev planlagt Tests for tragt plot asymmetri, der skal bruges, når der er mindst ti studier inkluderet i hver meta-analyse [29].

Resultater

Study Selection

Der var 875 undersøgelser identificeret i alt ved hjælp af foruddefinerede søgestrategi (herunder 9 RCT og 866 ikke-RCT). Kontrol af referencer hentede studier gav ikke yderligere undersøgelser til evaluering. Efterfølgende selektion blev udført i overensstemmelse med de inklusion /eksklusion kriterierne i afsnittet Metoder. Gennem browsing de hentede titler og deres abstracts, blev 804 artikler udelukket på det primære valg trin, efterfulgt af udelukkelse af yderligere 59 artikler på det sekundære valg trin, der er involveret læse den fulde ordlyd af potentielt berettigede studier. Den flowchart for at vælge procedure og den eksklusive grund af studier er opsummeret i figur 1.

Tolv studier (herunder 5 RCT og 7 ikke-RCT) møde inklusionskriterierne blev valgt [12], [14] – [ ,,,0],17], [30] – [36]. Der blev ikke fundet grå papirer. To ikke-RCT studier med uafbalanceret baseline af komorbiditet blev inkluderet, da postoperativ morbiditet og mortalitet ikke var deres resultater og kræftrelaterede dødsfald blev sammenlignet [32], [34]. Publikationen året af disse undersøgelser varierede fra 1986 til 2010. Da nogle publikationer rapporteret på samme retssag og de samme patientgrupper kun afveg i analyserede parametre, kun 9 studier var gældende [14] – [16], [30]. Kendetegnene og vurderinger af inkluderet forsøg kvalitet var opført i tabel 1 og 2.

I alt 1105 patienter var tilgængelige for analyse, med 591 patienter behandlet med transtorakal resektion (betragtes som kontrolgruppe i denne meta-analyse) .

Survival

metaanalyse af RCT og ikke-RCT viste der ikke var væsentlige overlevelse fordele for gruppen med transtorakal resektion (HR = 1,01, P = 0,92 og HR = 0,89, P = 0,35 henholdsvis). Men for at den poolede resultat af ikke-RCT proned favorisere gruppen med transtorakal resektion (HR = 0,89, 95% CI: 0.70- 1.14), som ikke kunne observeres fra resultatet af RCTs (tabel 3, figur 2). Da Siewert klassificering af GEJ kræft har stor effekt på valget af drift procedure [37], vi udførte undergruppen analyse stratificeret af Siewert klassifikationen.

I undergruppen analyse, vi også kunne finde, for type 1 GEJ cancer, transtorakal resektion kunne ikke lette overlevelse sammenlignet med ikke-transtorakal resektion af resultaterne af RCTs og ikke-RCT (tabel 3, figur 2). HRS af 5-års overordnede overlevelsesrater for RCT og ikke-RCT var 0,78 og 1,64 hhv. Fordi type 2 kræftformer betragtes som mere ligner type 3 cancere [37], vi kombineret disse to typer til at analysere. Vores Resultatet viste sås ingen tydelige forskelle mellem gruppen med transtorakal resektion og gruppe uden transtorakal resektion for type 2 og 3 GEJ kræftformer (tabel 3, figur 2).

For de undersøgelser, som ikke indgik i meta -analyse, vi havde opført deres resultater som følger:

JCOG9502 rapporterede den endelige overlevelse resultat (15 år), som viste var hazard ratio 1,36 (95% CI: 0.94- 1.99) til fordel for ikke-transthoracic resektion trods ubetydelig forskel (P = 0,95) [30].

Et RCT rapporterede median overlevelse var 18 (transhiatal) og 13,5 (transthoracic) måneder henholdsvis med ingen signifikant forskel [12].

En ikke-RCT viste 5-y overlevelsesrater var 12% og 16% for transhiatal og transthoracic grupper (p 0,05) [35]

Safety

Begge. metaanalyser af RCTs og ikke-RCT viste, at transtorakal resektion ikke signifikant indflydelse 30 dage mortalitet (RD = -0,03, 95% CI: -0.06- 0,00, P = 0,09 og RD = 0,00, 95% CI: -0.05- 0,05, P = 0,87 henholdsvis) (tabel 3, figur 3). Transtorakal resektion var forbundet med en højere samlet postoperativ morbiditet end ikke-transtorakal resektion af resultaterne af RCTs og ikke-RCT (RR = 0,69, 95% CI: 0.48- 1.00, P = 0,05 og OR = 0,55, 95% CI: 0,25 – 1,22, P = 0,14), men disse forskelle var ikke statistisk signifikant (tabel 3, figur 3)

for de undersøgelser, som ikke indgik i metaanalysen, morbiditet en RCT ikke. viser nogen signifikante forskelle mellem transtorakal og transhiatal gruppe [12]. En anden RCT og ikke-RCT rapporterede der var ingen betydninger mellem transtorakal og transhiatal gruppe på postoperative morbiditet, undtagen pulmonal komplikation [14], [33].

Desuden undergruppe analyser blev udført for nogle fælles specifikke postoperative komplikationer. Disse analyser viste, at forekomsten af ​​komplikationer, såsom anastomotiske lækage, sårinfektion, hjerte-kar-komplikationer, og hæshed ikke var signifikant forskellig mellem patienter behandlet med transthrocotomy og dem uden transthrocotomy (P 0,05). Selv med hensyn til pulmonale komplikationer var hyppigheden var ikke signifikant forskellige mellem de to grupper. Også antallet af patienter, der kræver mekanisk ventilation og varigheder af intubering postoperativt afveg ikke statistisk mellem de to grupper (P 0,05). Patienter i transthrocotomy syntes at opleve mere chylous lækage og længere ophold ICU end patienter uden transthrocotomy (P 0,05). (Tabel 4)

Drift hændelser

Hospital ophold var lang med thransthoracic resektion ( WMD = -5,80, 95% CI -10.38- -1,23), men synes ikke at afvige i antallet af høstede lymfeknuder, driftstid, blodtab, antal patienter har behov for blodtransfusion, og reoperation sats (tabel 5). Data for andre forsøg uden ekstraherbare information til metaanalyser var blevet opsummeret i tabel 6.

Følsomhedsanalyse

Når høj kvalitet studier, studier med direkte statistik metode, undersøgelser matches for trin eller endelige overlevelse resultater af JCOG9502 anset blev re-udført for meta-analyser i følsomhedsanalyser, resultaterne blev vist i tabel 7. Ingen ændringer af resultater blev observeret i form af 5-y samlede overlevelsesrate, postoperativ morbiditet og mortalitet, sammenlignet med de primære resultater. Når RCT og ikke-RCT studier blev kombineret, var der en signifikant stigning i postoperativ morbiditet med thransthoracic resektion (OR = 0,55, 95% CI: 0.31- 0.99, P = 0,04). Dette står i kontrast med manglen på beviser for forskelle i 5-års samlet overlevelse og 30 dages mortalitet (tabel 7)

Diskussion

Forekomsten af ​​GEJ kræftformer er øget [2] -. [ ,,,0],4]. Kirurgi er stadig betragtes som den potentielle helbredende behandling. Proksimal margin længde og lymfeknude involvering er selvstændige prognostiske faktorer for GEJ kræftformer [16], [38]. Så er transtorakal resektion tillader sikkerhedsmargen og en mere clearance af involverede knuder foreslået at gavne overlevelsesraten for patietns med GEJ kræft. Men resultaterne ikke tyder bedre overlevelse tider [15], [17], [33]. Endvidere ikke- transtorakal resektion teoretisk minimerer respiratoriske komplikationer, nedsætter risikoen for anastomotiske lækage, reducerer forekomsten af ​​postoperative symptomer forbundet til gastroøsofageal refluks, og undgår en smertefuld indsnit i transtorakal resektion [33]. Alligevel rapporterede nogle forfattere, at den transtorakale resektion teknik ikke øge sygeligheden og dødeligheden [11], [12], [18]. Så der er stadig forskel på, hvilken en er den bedste fremgangsmåde.

Med hensyn til 5-års samlede overlevelse, vores resultater ikke foreslå transtorakal resektion kunne bringe mere gavn for patienter med GEJ kræftformer, som var i overensstemmelse med de seneste offentliggjorte resultater [39]. For at undgå bias forårsaget af Siewert klassificering, udførte vi undergruppen analyse. Når stratificeret af Siewert klassificering, transtorakal resektion, som selvom blev bevist til ikke at øge overlevelsesprocenten for patienter med type 1 kræftformer, viste også de potentielle overlevelse fordel af resultaterne af RCTs (HR = 0,78, 95% CI: 0.45- 1,36). Fordi type 1 kræftformer tendens til at have flere positive metastaser lymfeknuder lokalisere i midten eller øvre mediastinum [15], [40], den potentielle mere clearance af involverede knudepunkter i transtorakal resektion for type 1 kræftpatienter styrket overlevelse fordel [9], [15], [16], [41]. Og for type 2 og 3 kræftsygdomme, vores resultater viste også sås ingen åbenlyse forskelle mellem grupperne med transtorakal resektion og uden transtorakal resektion for overlevelse. Imidlertid har resultatet af RCT viste mulig overlevelse fordel for gruppen uden transtorakal resektion (HR = 1,21, 95% CI: 0.89- 1.63). Dette kan stamme fra den relativt skeptisk kvalitet og mindre videnskabelig autoritet ikke-RCT, selv om vi faktisk omhyggeligt vælge nogle ikke-RCT med gode afbalancerede baseline karakteristika for meta-analyse. Og kan også fordi den pågældende type 2 eller 3 tumorer blev mere almindeligt præsenteres som udifferentieret og mindre intestinal vækstmønster, større dybde af serosa invasion, højere lymfeknude byrde, hyppigere fremskredne stadier, og lavere R0 resektion satser [37], virkningen af ikke-transtorakal resektion var lidt formindsket fra resultatet af ikke-RCT. Endvidere blev magt udfald begrænset af det begrænsede antal inkluderede studier og den relative lille stikprøve. Ikke desto mindre blev de samlede overlevelse effekter ikke påvirket af transtorakal resektion og forfatterne mente resultaterne for overlevelse præsenteres i denne metaanalyse kunne blive henvist til med forsigtighed, trods alt. I følsomhedsanalysen, kunne påvises nogen signifikante forskelle i 5-års overordnede overlevelsesrater mellem ikke-transtorakal resektion gruppe og transtorakal resektion gruppe.

Med hensyn til sikkerheden, viste den nuværende meta-analyse transtorakal resektion ikke gjorde betydelig indflydelse dødelighed og sygelighed. Men der var en marginal fordel ved sygelighed for ikke-transtorakal resektion (RR = 0,69, 95% CI: 0.48- 1.00, P = 0,05 og OR = 0,55, 95% CI: 0.25- 1.22, P = 0,14 henholdsvis). Selv om nogle forfattere rapporteret var der ingen signifikante forskelle i pulmonale komplikationer mellem transtorakal resektion og ikke-transtorakal resektion [11] – [13], [18], blev der observeret mere pulmonale komplikationer efter transtorakal resektion [14], [15], [39 ], [42]. Endvidere kan transthorakal resektioner resultere i en forbigående forværring af lungefunktion i løbet af en-lunge ventilation i venstre laterale stilling i forhold til ikke-transtorakal resektion tilgang, selv om dette kan være delvist kompenseres for under indsatsen [18]. vores undergruppe analyse stratificeret af specifikke postoperative komplikationer demonstrerede Imidlertid var incidensen af ​​pulmonale complcations ikke var signifikant forskellig mellem de to grupper. Også antallet af patienter, der kræver mekanisk ventilation og varigheder af intubation postoperativt adskilte sig ikke statistisk mellem de to grupper. Alligevel kan den relative højere heterogenitet kompromittere gyldigheden af ​​resultaterne. Og vi skal fortolke forsigtigt. Der syntes at være en højere forekomst af chylous lækage og længere ophold ICU i patienter, der gennemgår transthrocotomy end patienter uden transthrocotomy. Men med hensyn til disse punkter, de inkluderede analyserbare forsøg var for få (kun 1 for hver). Det er blevet foreslået, at anastomose på forskellige steder kan være forbundet med forskellige tilfælde af anastomotiske lækage [43]. vores resultater har imidlertid vist, var der ingen signifikant forskel for forekomster af anastomotiske lækage mellem transtorakal anastomose og ikke-transthoracic anastomose. Andre analyser har undladt at vise nogen signifikante forskelle på forekomsten af ​​komplikationer, såsom sårinfektion, hjerte-kar-komplikationer, og hæshed, mellem patienter behandlet med transthrocotomy og dem uden transthrocotomy. Disse resultater blev ikke støttet af studiet af Boshier PR

et al

[39], som viste, at transtorakal gruppe havde signifikant højere forekomst af respiratoriske komplikationer, sårinfektioner og tidlige postoperative dødelighed, mens anastomotiske læk og tilbagevendende larynx nerve parese sats var signifikant mere i transhiatal gruppe.

samtidig med hensyn til driften hændelser, transtorakal resektion havde signifikante forskelle fra ikke-transtorakal resektion i længden af ​​hospitalsophold, og var egnet til mere blodtab og længere driftstid på trods af ingen statistiske forskelle. Operationen tid kan blive udgiftsført i repositionering og redraping patienten, og i åbning og lukning af en torakotomi [12], [33], som ikke synes at have en negativ indvirkning på resultatet. Dog kan den forlængede driftstid forværre byrden af ​​patienter med begrænset kardiopulmonal reserve [12]. Og hospitalsophold kan være forbundet med de potentielle øgede respiratoriske komplikationer samt øget ventilation tid, intensivafdeling og trakeotomi forårsaget af respiratoriske komplikationer efter transtorakal resektion [14], [15], [39]. Så bør transtorakal resektion anvendes med forsigtighed til patienter med nedsat kardiopulmonal funktion i praksis.

Også der er nogle begrænsninger på denne meta-analyse. Første, de inkluderede undersøgelser til analyse var begrænset. For det andet blev nogle data opnået gennem indirekte metoder, såsom hazard ratio fra overlevelse kurve og betyder fra medianen.

En af de store begrænsninger af undersøgelsen er det relativt høje niveau af heterogenitet af dataene, især i den samlede analyse af drift hændelser. Dette opstod fordi den mere omfattende teknik torakotomi blev foretrukket i behandling af Siewert type 1 tumorer, fordi de havde en tendens til at have mere metastaser i lymfeknuderne i midten eller øvre mediastinum end gør type 2 tumorer [44], og også udvalgt til tumorer med esophageal invasion større end 4 cm, da en sikker proksimal margen blev let opnået [9], [15], men blev undgået for ældre eller patienter med nedsat kardiopulmonal funktion, selv om basline karakteristika hos patienterne i begge grupper af de inkluderede studier var sammenlignelige . Derudover inkluderede studier rapporterede lignende langfristede overlevelsesrater med faktisk forskellige resektion teknikker til torakotomi kan forårsage heterogenitet af data. Størstedelen af ​​type I tumorer var histologisk intestinal tumor vækstmønster, mens type II og III tumorer var mere almindeligt udifferentierede tumorer og havde dårligere prognose [45].