PLoS ONE: Risikofaktorer for Livmoderhalskræft præcancer og kræft i HIV-smittede, HPV-positiv Rwandas Women

Abstrakt

Baggrund

Selvom livmoderhalskræft er en AIDS-definerende tilstand, infektion med humant immundefektvirus (HIV) kan kun beskedent øge risikoen for livmoderhalskræft. Der er en mangel på information om faktorer, der påvirker den naturlige historie af humant papillomvirus (HPV) i HIV-smittede kvinder. Vi undersøgte faktorer forbundet med cervikal intraepithelial neoplasi grad 3 eller kræft (CIN3 +) i Rwanda kvinder smittet med både HIV og HPV (HIV + /HPV +).

Metoder

I 2005, 710 hiv + rwandiske kvinder ≥ 25 år indskrevet i et observationsstudie kohorteundersøgelse; 476 (67%) testede HPV +. Hver kvinde forudsat sociodemografiske data, CD4 tæller, en cervikal cytologi eksemplar og cervicovaginal lavage (CVL), som blev testet for 40 HPV-genotyper af MY09 /MY11-PCR-analyse. Logistik regressionsmodeller beregnede odds ratio (OR) og 95% konfidensintervaller (CI) for sammenslutninger af potentielle risikofaktorer for CIN3 + blandt HIV + /HPV + kvinder.

Resultater

Af de 476 HIV + /HPV + kvinder 42 (8,8%) blev diagnosticeret med CIN3 +. Faktorer forbundet med CIN3 + inkluderet ≥7 (vs. 0-2) graviditeter, malaria infektion i de foregående seks måneder (vs. aldrig), og ≥ 7 (vs. 0-2) seksuelle partnere levetid. Sammenlignet med inficeret af ikke-HPV16 kræftfremkaldende HPV genotyper kvinder blev HPV16 infektion positivt associeret og ikke-kræftfremkaldende HPV-infektion blev omvendt associeret med CIN3 +. CD4-tal var signifikant associeret med CIN3 + kun analyser af kvinder med ikke-HPV 16 kræftfremkaldende HPV (OR = 0,62 per 100 celler /mm

3, CI = 0,40-0,97).

Konklusioner

i denne HIV + /HPV + befolkning, blev lavere CD4 signifikant associeret med CIN3 + kun inficeret med kræftfremkaldende ikke-HPV 16 kvinder. Vi fandt en trend for højere risiko for CIN3 + i rapportering seneste malaria infektion HIV + kvinder; denne forening bør undersøges i en større gruppe af HIV + /HPV + kvinder

Henvisning:. Anastos K, Hoover DR, Burk RD, Cajigas A, Shi Q, Singh DK, et al. (2010) Risikofaktorer for Livmoderhalskræft præcancer og kræft i HIV-smittede, HPV-positive Rwandiske kvinder. PLoS ONE 5 (10): e13525. doi: 10,1371 /journal.pone.0013525

Redaktør: Beatriz Grinsztejn, Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas, Fiocruz, Brasilien

Modtaget: 4 juni 2010; Accepteret: September 1, 2010; Udgivet: Oktober 20, 2010

Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Public Domain erklæring hvori det hedder, at når det først er i det offentlige rum, dette arbejde kan frit gengives, distribueres, overføres, ændres, bygget på, eller på anden måde bruges af alle til ethvert lovligt formål

Finansiering:. Denne undersøgelse blev støttet af kosttilskud fra Statens Institut for Allergi og Smitsomme Sygdomme og National Cancer Institute til Bronx /Manhattan Kvinders Interagency HIV Study (WIHS) finansieret af National Institute of Allergy og smitsomme sygdomme (UO1-AI-35004). Dette arbejde blev også støttet delvist af AIDS International Uddannelse og Research Program (Fogarty International Center, NIH D43-TW001403) og Center for AIDS Research på Albert Einstein College of Medicine og Montefiore Medical Center finansieret af National Institutes of Health ( NIH AI-51.519) og af National Institute of Diabetes og Digestive og nyresygdom (DK54615). Dr. Slot blev understøttet (delvis) af Intramural Research Program for NIH, National Cancer Institute. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

cervikal infektioner med kræftfremkaldende human papillomavirus (HPV) genotyper forårsage næsten alle livmoderhalskræft og dens umiddelbare forløber læsion, cervikal intraepithelial neoplasi grad 3 (CIN3) [1] – [3]. Udsættelse for genital HPV er næsten universel i seksuelt aktive mennesker, men de fleste infektioner klar inden for 1-2 år [4] – [6]. Persistens hos kvinder i en kræftfremkaldende HPV-type (HR-HPV) øger risikoen for livmoderhalskræft intraepithelial neoplasi grad 3 (CIN3) og kræft [7]. En væsentlig del af CIN3 vil invadere, hvis ikke opdages og behandles [8].

tyder på, at sekundære faktorer eller HPV cofaktorer, påvirke udviklingen af ​​HR-HPV-infektioner til CIN3 og kræft (CIN3 +), herunder eksogene faktorer såsom paritet, røgtobak og muligvis oral antikonception bruge [9]. Co-infektion med human immundefekt virus (HIV) kan moderat øge risikoen for livmoderhalskræft [10], som immunsuppression kan nedsætte evnen af ​​værten at rydde HPV-infektion. Manglen på en mere dybtgående indvirkning af HIV på livmoderhalskræft priserne kan forklares ved to resultater: 1) den tidlige naturlige historie HPV16, HPV-genotype oftest forbundet med progression til karcinom, synes at være minimalt påvirket af sværhedsgraden af ​​immunosuppression , tyder det kan mere effektivt undslippe immunovervågning selv i en immunkompetent vært [11] – [13]; og 2) at øge sværhedsgraden af ​​immunosuppression kun beskedent øger sandsynligheden for HPV persistens [12]. Men der er en mangel på information om faktorer, der påvirker den naturlige historie af HPV i HIV-smittede kvinder.

Vi har udført en tværgående analyse af risikofaktorer forbundet med CIN3 og kræft i en population af HIV inficerede rwandiske kvinder. Vi har tidligere fundet i denne population, at HPV prævalens og tilstedeværelsen af ​​cytologiske abnormiteter omvendt var forbundet med CD4-celletal [13]. Vi begrænsede studiepopulationen til HIV-smittede kvinder med udbredt HPV, da HR-HPV-infektion er nødvendig for udviklingen af ​​CIN3. CIN3 var vores primære effektmål, fordi CIN3 er den bedste surrogat for kræftrisiko og mens CIN2 er den kliniske tærskel for behandling, det er en dårligt reproducerbar diagnose af cervikal præcancer [14] -. [17]

Metoder

Etik Statement

Hver deltager forudsat skriftligt informeret samtykke efter at have set en video, som demonstrerer procedurer undersøgelse. Den Rwanda National etiske komité og Institutional Review Board of Montefiore Medical Center, Bronx, NY godkendte forsøgsprotokollen og tilladelsen til projektet.

Deltagere

Rwanda Kvinder Interassociation Study and Assessment (RWISA) er et observationsstudie kohorte studie af 710 HIV-smittede og 226 HIV-smittede rwandiske kvinder indskrevet maj-november, er 2005. Metoder blevet beskrevet tidligere i detaljer [13]. Denne analyse omfatter de 476 kvinder samtidig er smittet med HIV og HPV (HIV + /HPV +). På studiet, deltagerne forudsat historiske oplysninger om sociodemografiske karakteristika, fysisk undersøgelse blev udført, og blodprøver blev taget for CD4-celletal, fuld blodtælling, og andre laboratorieprøver.

Deltagerne gennemgik bækken undersøgelser. For at minimere kontaminering af gynækologiske prøver fra blod, ekspanderet cervikale celler (bruges for HPV DNA-test) blev opnået ved cervicovaginal lavage (CVL) før indsamling af en cervikal cytologi prøve, som tidligere beskrevet [13]. Kolposkopi blev givet til alle kvinder med unormal cytologisk fund, herunder atypiske celler af uvis betydning og cervikale biopsier blev opnået for specifikke kliniske indikationer: synlige læsion, mistænkt malignitet, eller cytologisk fortolkning af high-grade planocellulære intraepithelial læsioner (HSIL), atypisk skællede celler af uvis betydning med mistanke om HSIL, atypiske kirtelceller eller kræft.

Clinical laboratoriedata

CD4-tal blev målt ved det nationale referencelaboratorium for Rwanda med FACS Count (Becton Dickinson, San José, Californien).

HPV Testing

HPV test blev udført på CVL prøver taget på besøg tilmelding.

kort sagt, 100 pi af hver CVL prøve blev blandet ( 01:01) med en 2 x opløsning af K-puffer (indeholdende proteinase K ved 400 g /ml, 2 mM EDTA, 2% Laureth-12, 100 mM Tris, pH 8,5) og inkuberet ved 55 ° C i 2 timer efterfulgt af en yderligere inkubation ved 95 ° C i 10 minutter. Efter de CVL prøver blev fordøjet med proteinase K blev 10 pL af hver celle fordøjelse taget at detektere HPV DNA under anvendelse af L1 MY09 /MY11 modificeret PCR-system med AmpliTaq Gold polymerase som beskrevet andetsteds [18]. Amplifikationsprodukterne blev probet for tilstedeværelse af enhver HPV-DNA ved Southern blot med en radioaktivt mærket generisk probe blandingen og derefter skrives ved dot blot-hybridisering til HPV 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42 , 45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 89, og 97. HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 og 68 blev betragtet de primære kræftfremkaldende HPV genotyper.

Histopatologi

Biopsier og fjernet væv blev læst selvstændigt og blindt af patologer ved Montefiore Medical center i Bronx, New York eller Evanston Hospital i Chicago Illinois, og blev kategoriseret som negativ, CIN1, CIN2, CIN3, og kræft. Vi brugte den mest alvorlige histopatologisk diagnose som den endelige deltager diagnose. Blandt de 202 biopsier, 3 blev diagnosticeret som kræft, 39 CIN3, 21 CIN2, og 76 CIN1.

Statistisk analyse

Af de 710 HIV-smittede kvinder 476 (67,0%), testet positiv for enhver HPV-DNA. Selvom ikke-kræftfremkaldende HPV ikke har vist sig at være en årsag til livmoderhalskræft, inkluderet vi de kvinder positive for ikke-carcinogent HPV fordi nogle HPV-genotyper kategoriseret som ikke-kræftfremkaldende HPV kan være borderline kræftfremkaldende [19] og kan forårsage CIN3 (med lille chance for invasion), især i HIV + kvinder [20]. Vi udførte analyser på alle HPV + kvinder, kvinder med kræftfremkaldende HPV-genotyper og kvinder med kræftfremkaldende HPV-genotyper

andet end

HPV16.

Standard kontingenstabeller metoder, med eksakte test og når det er passende Mantel forlængelse trend test vurderede univariate sammenslutninger af kategoriske variable med CIN3 og kræft versus CIN3. To-sidet P-værdier 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. De sammenslutninger af ordinally kategoriseret kontinuerte variable med kvalitet af neoplasi blev vurderet med logistiske regression og trend test. Odds ratio (OR) og 95% konfidensintervaller (CI) korrigeret for variabler identificeret i univariate analyser blev beregnet ved hjælp af logistisk regression. Multivariate logistiske regressions modeller blev passe ved at bruge variabler, der havde statistisk signifikant (p ≤ 0,05) ujusterede foreninger med CIN3 + og kvinder, der havde fuldstændige oplysninger om disse variabler: 454 af 476 (95,4%) kvinder er positive for enhver HPV; 303 af 316 (95,9%) positive for kræftfremkaldende HPV; og 241 af 251 (96,0%) kvinder med ikke-16 kræftfremkaldende HPV. På grund af forholdet af CD4-tal med immunosuppression, alle modeller omfattede CD4-tal. Vi gentog disse analyser med udfaldet defineret som CIN2 eller mere alvorlig (CIN2 +) (n = 63), herunder 21 kvinder med CIN2, en tvetydig præcancer diagnose.

Resultater

Demografiske og kliniske karakteristika af de inkluderede kvinder er vist i tabel 1. af de 476 HPV + kvinder, 223 havde en kolposkopi og 202 havde en cervikal biopsi. Blandt kvinder diagnosticeret med CIN3 + (n = 42; 39 CIN3, 3 cancer) den mest almindelige HPV-typer påvist var HVP16 (33%), HPV58 (26%), HPV31 og 33 (21% hver) og HPV 35 og 51 (19 % hver). HPV52 blev næret med 4,8% og 64,3% blev inficeret med flere HPV-typer, sammenlignet med 11,1% og 49,8% af kvinder med CIN3 hhv. Sammenlignet med kvinder med en mindre alvorlig histologisk diagnose, kvinder diagnosticeret med CIN3 + rapporterede flere graviditeter (p

trend 0,001) og levetid seksuelle partnere (p

trend = 0,03), delte deres bopæl med flere personer (p

trend = 0,01), havde en højere indkomst (p

trend = 0,02), var mere tilbøjelige til at have haft en nylig malaria infektion (p

trend = 0,047), og at havnen kræftfremkaldende HPV (p

trend 0,001). CD4-tal var ikke relateret til livmoderhalskræft histologiske fund blandt alle HIV + /HPV + kvinder.

Resultaterne af de tre logistiske regressionsmodeller er vist i tabel 2. Af de 476 HPV + kvinder, 65 (14%) havde HPV16, 251 (53%) havde kræftfremkaldende HPV bortset HVP16, og 160 (34%) havde kun ikke-kræftfremkaldende HPV. Blandt alle hiv + /HPV + kvinder, faktorer signifikant associeret med en histologisk diagnose med CIN3 + inkluderet 7 eller flere (vs. 0-2) graviditeter (OR = 8,7; CI 2,3-32,4), malaria infektion i de foregående seks måneder (vs. aldrig ) (OR 3,9; CI 1,0-15,2), og 7 eller flere levetid sexpartnere (vs. 1-2 partnere) (eller 2.8; CI 1,1-7,2). I forhold til at have ikke HPV16 kræftfremkaldende genotyper, der har HPV 16 infektion var positivt associeret (OR 2,6; CI 1,1-6,1), og som har en ikke-kræftfremkaldende HPV-infektion blev omvendt forbundet (OR 0,26; CI 0,09-0,81) med CIN3 + (vs. en mindre alvorlig diagnose).

Analyser begrænset til (alle) kræftfremkaldende HPV genotyper viste signifikante sammenslutninger af CIN3 + med ≥ 7 graviditeter (vs. 0-2) og HPV16 (vs. non HPV16 kræftfremkaldende genotyper). I analyser begrænset til kvinder med ikke-HPV 16 kræftfremkaldende HPV, blev ≥ 7 graviditeter (vs. 0-2) forbundet med CIN3 +. I begge begrænsede analyser størrelsen af ​​de sammenslutninger af CIN3 + med 7 eller flere levetid seksuelle partnere og seneste malaria infektion var svarende til den, der findes i alle HPV + kvinder, men var ikke statistisk signifikant, måske på grund af de mindre stikprøvestørrelser.

Både størrelsen (OR) og styrke (p-værdi) for foreningen af ​​CD4-tal med CIN3 + var størst i kvinder med ikke-HPV 16 kræftfremkaldende HPV (tabel 2): ​​100 CD4 celler /ul stigning, OR 0,62, CI fra 0,40 til 0,97, p = 0,035; OR 0,81, CI 0,60-1,11, p = 0,19; og OR 0,84, CI 0,63-1,12, p = 0,22 hos kvinder er positive for ikke-HPV 16 kræftfremkaldende HPV, enhver kræftfremkaldende HPV, og alle HPV genotyper, henholdsvis.

Som i multivariat analyse ved hjælp CIN3 + som endepunkt, CIN2 + blev selvstændigt og positivt associeret med antal graviditeter (OR 5,88, CI 1,95-17,77 for ≥7 forhold til 0-2), antallet af seksuelle partnere (OR 2,60, CI 1,18-5,73), og omvendt forbundet med ikke-kræftfremkaldende HPV ( OR 0,25, CI 0,10-0,58). I modsætning til i kvinder med CIN3 +, blev CIN2 + ikke signifikant associeret med husly HPV16 (OR 1,45, CI 0,68-3,08), eller med de seneste malaria infektion (OR 1,46, CI 0,59-3,59) (data vist i Supplerende online tabeller S1 og S2).

diskussion

i denne tværgående analyse af cervikal histologi i HIV + /HPV + rwandiske kvinder, vi fandt, at immunosuppression som målt ved CD4 tal var signifikant associeret med CIN3 + kun hos kvinder, der nærede kræftfremkaldende HPV genotyper andre end HPV16. Vi og andre har rapporteret, at HPV 16 prævalens og incidens ikke er forbundet med CD4-tal [12], [13], tyder på, at HPV 16 kan være mere i stand end andre HPV genotyper at undgå immun overvågning i immunkompetente kvinder. Immunsuppression kan differentielt påvirke risikoen for progression til CIN3 og kræft i ikke-HPV16 kræftfremkaldende HPV-genotyper versus HPV16, måske medieret direkte via sandsynligheden for HPV viral persistens. Men vi havde utilstrækkelige tal (65) for kvinder testet positive for HPV 16 for at tillade direkte analyse af sammenslutningen af ​​CD4-tal med CIN3 + i HIV + kvinder med HPV 16 genotype.

I forhold til at teste positiv for ikke-HPV 16 kræftfremkaldende HPV blev CIN3 + omvendt forbundet med at teste positiv for kun ikke-kræftfremkaldende HPV og positivt forbundet med at teste positiv for HPV16. Især den del af kvinder med CIN3 + der blev testet positive for HPV 16 var mindre end forventet (33% i denne undersøgelse versus 50-60% i andre undersøgelser) og styrken af ​​foreningen og størrelsen af ​​odds ratio for sammenslutningen af ​​HPV16 med CIN3 + var mindre end forventet. Dette er yderligere end indirekte beviser for, at de relative effekter af HPV 16 i udviklingen af ​​livmoderhalskræft kan mindre forbedres i HIV-smittede i forhold til ikke-inficerede kvinder, i overensstemmelse med vores forudgående rapport [12]. De andre AIDS-definerende kræftformer, Kaposis sarkom og stort B-celle lymfom, har vist faldet drastisk forekomst siden indførelsen af ​​effektiv antiretroviral behandling (ART) [21], [22], som vender meget af den immun kompromis af HIV-infektion. HPV-relaterede kræftformer, invasiv livmoderhalskræft og anal karcinom, har dog i de fleste rapporter ikke er faldet i forekomsten i en tid med effektiv ART [21] – [23]. Dette kan til dels skyldes den manglende effekt af immunsuppression med HPV 16 naturhistorie, som i de fleste populationer forårsager mindst 50% af livmoderhalskræft.

Vi fandt, at de seneste malaria infektioner haft en betydelig positiv sammenhæng med CIN3 + i HIV + /HPV + kvinder. Til vores viden, dette er den første rapport af beviser for, at malaria infektioner kan bidrage til risikoen for livmoderhalskræft præcancer og kræft. De mekanismer, som malaria infektioner kan øge risikoen for CIN3 + er ukendte, men kan omfatte yderligere udfordringer for allerede kompromitteret immunsystem af HIV + kvinder. HIV, HPV og malaria infektioner er meget udbredt i store dele af Afrika, og enhver øget risiko for CIN3 + er forbundet med malaria kan resultere i en betydelig henføres risiko. grund af den begrænsede stikprøvestørrelse i denne analyse, skal dog denne observation, at blive bekræftet i andre populationer.

tidligere identificeret som forbundet med livmoderhalskræft præcancer og kræft i generelle populationer af kvinder Flere faktorer blev også identificeret her i HIV + /HPV + rwandiske kvinder. Vi fandt, at flere graviditeter (7 eller flere) var forbundet med øget risiko for CIN3 +, uafhængigt af antallet af rapporterede seksuelle partnere. Høj paritet er blevet rapporteret som en risikofaktor for kræft i populationer af ukendt HIV serostatus- [9]; den mekanisme, hvormed paritet øger risikoen er ukendt, men kan være relateret til endogene hormoner forårsager yderligere udkrængning af squamocolumnar krydset og /eller vævsskade og inflammation som følge af fødsel. Et større antal seksuelle partnere var også forbundet med CIN3 +, hvilket måske afspejler større sandsynlighed for flere HPV eksponeringer og dermed stokastisk til større mulighed for HPV vedholdenhed og progression til CIN3 +.

Vores undersøgelse har flere begrænsninger. Det er en tværgående analyse og tidsmæssige eller årsagssammenhænge kan ikke udledes. Manglen på opfølgning ikke tillader observation af progression med specifikke HPV-typer. En yderligere begrænsning ved denne undersøgelse er, at HPV + kvinder uden klinisk indikation af unormal cytologi eller visuelle læsioner blev ikke colposcoped og derfor ikke biopsi. Således visuelt unapparent, HPV + high-grade læsioner kunne have været savnet [24], hvilket resulterer i kontrol bias. Vi forventer, at dette kan have dæmpet styrke foreningen ved misclassifying nogle tilfælde af CIN3 + som kontroller. Potentiel misklassifikation af kvinder som HPV + kan skyldes brugen af ​​CVL stedet væv for at bestemme HPV-infektion, og dermed fjerne fra populationen kvinder, der var faktisk HPV-inficerede. Det kan også have ført til overrepræsentation af ikke-kræftfremkaldende HPV-genotyper, der fortrinsvis inficere vagina [25], [26]. Endvidere tværsnit detektion af HPV er kun en proxy for levetid niveau af eksponering. Den mindre størrelse sammenslutningen af ​​CIN3 + med CD4 tal måske ikke har været tilstrækkelig til at opnå statistisk signifikans på grund af det lille antal kvinder med HPV 16. Vi kunne også ikke skelne udbredt fra hændelse infektion. Dette kan føre til en undervurdering af sammenslutningen af ​​HR-HPV med CIN3 og kræft siden udbredte infektioner repræsenterer en blanding af hændelsen og vedvarende infektioner, hvor sidstnævnte er på den kausale vejen til livmoderhalskræft præcancer og kræft.

Som konklusion fandt vi, at CIN3 + omvendt var forbundet med CD4-celletallet i HIV + kvinder samtidig er inficeret med ikke-HPV 16 kræftfremkaldende HPV. Implikationen af ​​disse data er, at en større andel af livmoderhalskræft præcancer og kræft kan skyldes kræftfremkaldende andre end HPV16 i HIV + kvinder sammenlignet med hiv-negative kvinder, men der er behov for større undersøgelser for at evaluere denne direkte HPV genotyper. Vi fandt også nogle tegn på, at malaria infektioner kan øge risikoen for CIN3 +; dette garanterer bekræftelse i større befolkningsbaserede studier.

Støtte Information

Tabel S1.

Demografiske og kliniske karakteristika i human immundefekt virus-inficerede, humant papillomvirus (HPV) inficerede kvinder med og uden cervikal intraepithelial neoplasi grad 2 eller mere alvorlig (CIN2 +)

doi: 10,1371 /journal.pone.0013525.s001 Hotel (0,11 MB DOC)

tabel S2.

Multivariate sammenslutninger af kliniske og demografiske karakteristika med cervikal intraepithelial neoplasi grad 2 eller mere alvorlige versus mindre alvorlig end CIN2 blandt 454 human immundefekt virus-inficerede, humant papillomvirus (HPV) inficerede kvinder med fuldstændige data

doi:. 10,1371 /journal.pone.0013525.s002

(0,07 MB DOC)