PLoS ONE:. Prognostisk Betydningen af ​​komplikationer efter laparoskopisk kolektomi for Colon Cancer

Abstrakt

Mål

Denne undersøgelse forsøgt at vurdere den prognostiske betydning af postoperative komplikationer for tyktarmskræft patienter, der gennemgår laparoskopisk kirurgi

Metoder

Fra maj 2006 til maj 2009 i alt 224 patienter, som gennemgik laparoskopisk helbredende resektion (R0) for tyktarmskræft indgik i vores retrospektiv undersøgelse. Postoperative komplikationer blev evalueret i henhold til et standardiseret karaktersystem. Det vigtigste resultat målinger af vores undersøgelse var samlet overlevelse (OS) og tilbagefald overlevelse (RFS), som derefter blev sammenlignet mellem de ingen komplikation og komplikation grupper. Univariate og multivariate analyse blev anvendt til at vurdere sammenhængen mellem komplikationer og prognose.

Resultater

Fifty-ni postoperative komplikationer forekom i 43 patienter. Den samlede morbiditet var 26,3%. 5-års OS i komplikation gruppen var 41,4% sammenlignet med 78,5% i no komplikation (P 0,001). Den kumulative incidens af tilbagefald var også mere aggressive i patienter med komplikationer (5-årige RFS: komplikation gruppe 40,9% vs. ingen komplikation gruppe 82,1%, P 0,001). Multivariat analyse identificeret komplikationer som en væsentlig faktor øger risikoen for både OS (RR 2,737; 95% CI 1,512-4,952; P = 0,001) og RFS (RR 4,247; 95% CI 2,291-7,876; P 0,001).

Konklusion

postoperative komplikationer kan udgøre en væsentlig negativ indvirkning ikke kun på OS, men også på RFS hos patienter med tyktarmskræft, selv når laparoskopisk R0 resektion er tilgængelig

Henvisning:. Xia X, Wu W, Zhang K, Cen G, Jiang T, Cao J, et al. (2014) Prognostisk Betydningen af ​​komplikationer efter laparoskopisk kolektomi for tyktarmskræft. PLoS ONE 9 (10): e108348. doi: 10,1371 /journal.pone.0108348

Redaktør: Norikatsu Miyoshi, Osaka Medical Center for Cancer og hjertekarsygdomme, Japan

Modtaget dateret 25. april 2014 Accepteret: August 19, 2014; Udgivet: 9 oktober 2014

Copyright: © 2014 Qiu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Det forfattere bekræfter, at alle data, der ligger til grund resultaterne er fuldt tilgængelige uden restriktioner. Alle relevante data er inden for papir og dens Støtte Information filer

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af National Natural Science Foundation of China (nr 81.372.640). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:. Det medforfatter Tao Jiang er en PLoS ONE Editorial Board medlem. Forfatterne bekræfte, at dette ikke ændrer deres tilslutning til PLoS ONE Redaktionelle politikker og kriterier.

Baggrund

Tyktarmskræft er en af ​​de hyppigste maligne tumorer i fordøjelseskanalen, med høje sygelighed og dødelighed på verdensplan [1]. Desuden forekomsten af ​​tyktarmskræft fortsætter med at stige som folk ændre deres livsstil og kostvaner [2]. Selvom kirurgisk ledelse fortsat grundpillen behandling har laparoskopisk tilgang nylig blevet forfremmet som en terapeutisk alternativ til behandling af colon sygdom [3], [4]. I vores tidligere undersøgelse, viste vi, at laparoskopisk kolektomi viste flere fordele i form af postoperative helbredelse sammenlignet med åben kirurgi [5]. Desuden tidligere publicerede undersøgelser af gastrointestinale tumorer, såsom mavesår og esophageal kræft, afslørede, at postoperative komplikationer såsom anastomotiske læk kunne have en betydelig negativ indvirkning på prognose [6], [7], [8]. Imidlertid har nogle sådanne rapporter relateret til tyktarmskræft, og endnu færre har vurderet laparoskopisk kirurgi. To nylige undersøgelser vist, at anastomotiske læk var en stor uafhængig prognostisk faktor for overlevelse i kolorektal kræftpatienter behandlet med åben resektion langsigtet, da den langvarige inflammatoriske respons på anastomotisk læk kunne fremme metastaser [9], [10]. Desuden har vi en hypotese, at de samlede postoperative komplikationer, der kunne føre til en systemisk inflammatorisk respons, kan også have en effekt på prognosen.

Med hensyn til komplikationer, en ensartet og standard klassificeringssystem for postoperativ komplikation har stor klinisk og forskning betydning. Imidlertid har de kriterier, der anvendes til at vurdere sådanne postoperative komplikationer varierede blandt tidligere rapporterede forsøg. Således for pålidelig kvalitetsvurdering, bør indhentes relevante data for postoperative resultater på en standardiseret og reproducerbar måde at give mulighed for sammenligninger mellem forskellige medicinske centre på verdensplan [11], [12]. I 2004 Dindo et al. [12] foreslået en klassificeringssystem for komplikationer i forbindelse med alle kirurgiske procedurer, der var baseret på sværhedsgrad som afspejlet i terapeutisk metode. Efterfølgende Dindo og kolleger præsenterede pålidelig dokumentation om anvendelsen af ​​dette system til kirurgiske komplikationer i en række områder [13]. Udbredt accept af klassifikationssystem for Dindo komplikation kunne bidrage til at standardisere udfald rapportering for forskellige kirurgiske arme, herunder laparoskopisk kolektomi og dermed fremme analyser og sammenligninger mellem forskellige hospitaler eller teams.

I denne undersøgelse, vi havde til formål at undersøge den prognostiske rolle for postoperative komplikationer, der blev stratificeret ved hjælp af Dindo grading system hos patienter med tyktarmskræft efter laparoskopisk kirurgi.

patienter og metoder

Etik erklæring

Denne retrospektiv undersøgelse blev godkendt af Clinical Trial etiske komité i Shanghai Jiaotong Universitet Affiliated First Folkets Hospital. Skriftlige samtykke blev opnået for alle deltagende patienter. De procedurer også læresætninger Helsinki-deklarationen.

Patient valg

Fra maj 2006 til maj 2009 224 konsekutive patienter med tyktarmskræft, som gennemgik elektiv laparoskopisk helbredende resektion (R0) i Shanghai Jiaotong Universitet Tilknyttet First Folkets Hospital blev retrospektivt rekrutteret fra vores database. Oplysninger herunder patientkarakteristika, kirurgiske journaler, patologiske resultater, postoperative komplikationer og opfølgning blev opnået fra vores medicinske database. Laparoskopisk kirurgi blev udført af en stabil kirurgiske team, og patienterne blev tildelt laparoskopisk kirurgi i henhold til deres frister for behandling. Alle patienter indskrevet modtaget præoperative laboratorieundersøgelser, herunder tumor markør screening, koagulationstest, røntgen af ​​thorax, abdominal ultralyd, koloskopi, og om nødvendigt computertomografi (CT) scanninger af abdomen og bækken. Alle patienter blev bekræftet at have en ondartet svulst efter postoperativ patologisk undersøgelse. Ingen af ​​patienterne havde accepteret præoperativ strålebehandling eller kemoterapi.

Udelukkelsen kriterier for vores undersøgelse bestod af synkron metastase, nødsituation præsentation, konvertering til åben kirurgi på grund af eventuelle bivirkninger, mangler de nødvendige data (såsom føl- op), eller en hvilken som helst kombination resektion.

Kirurgisk procedure

laparoskopisk kolektomi blev udført som en laparoskopisk-assisteret procedure, med fjernelse af tumor prøven via en horisontal minilaparotomy (5 cm) lige over mons pubis. Laparoskopisk kirurgi blev udført under anvendelse af en 5-trocar teknik med en trokar (10 mm) indsættes via en paraumbilical indsnit (kamera port). Fire yderligere (5 mm) trokarer blev indsat i den venstre og højre nedre abdomen. Efter fjernelse af de resektion prøve og forberedelse af hæftemaskine anastomose, vi lukkede minilaparotomy og genindført pneumoperitoneum.

Evaluering af postoperative komplikationer

Kirurgiske komplikationer blev defineret som kvaliteter I, II, III, IV og V er anbefalet af Dindo et al [12]. Grade Jeg medtaget enhver afvigelse fra det normale postoperative kursus, herunder sår infektion og aabning uden kirurgisk indgreb. Grade II omfattede farmakologisk behandling, herunder parenteral alimentation, transfusion, infektion, etc. Grade III omfattede komplikationer, der kræver kirurgisk eller endoskopisk indgreb, såsom sårruptur nødvendiggør sømme, aeropleura, anastomotiske læk nødvendiggør reoperation mv Grad IV inkluderet alvorlige komplikationer, der kræver intensiv pleje enhed ledelse og Grade V var forbundet med postoperativ død. Kun de komplikationer, der forekommer inden for en måned efter operationen blev overvejet. Anastomotiske læk blev defineret som udledning af kolon indhold via afløbet, sår, eller unormal åbning eller som diagnosticeret ved CT-scanning eller kirurgi. Feber af ukendt oprindelse blev defineret som ethvert organ temperatur på over 37 ° C i mere end 24 timer, som fandt sted efter den oprindelige feber efter operationen havde bosat, og som kunne findes ingen indlysende årsag og antibiotika var nødvendigt. Sårinfektion blev diagnosticeret i henhold til sår cellulitis eller udledning af purulent ekssudater. Urinvejsinfektion blev defineret som tilstedeværelse af 10

5 bakterier /ml i tillæg til hvide blodlegemer i urinen. Andre komplikation omfattede følgende: septikæmi, defineret som positiv blod kultur; sår dehiscens, defineret som overfladisk eller dybt sår opdeling; respirationssvigt, defineret som åndedrætsbesvær kræver emergencyventilation; andileus, defineret som behovet for en nasogastrisk sonde til postoperativ kvalme, opkastning og abdominal distention eller forsinket oral indtagelse i mere end fem dage efter operationen. Ifølge klassificeringssystem skitseret ovenfor, vores kirurgiske team opdelt the224 patienter i 2 grupper: den ingen komplikation gruppe (komplikation på mindre end grad II) og komplikation gruppen (komplikation grad II eller højere). Hvis 2 eller flere komplikationer forekom hos én patient, blev højere lønklasse anvendes til denne analyse. Identiske kriterier blev anvendt til hver patient, herunder præoperativ forberedelse, postoperativ ledelse og udskrivelse fra hospitalet.

Opfølgende

Alle patienter blev fulgt efter udskrivelse fra hospitalet efter en forud fastsat protokol. Denne evaluering, der blev udført hver 3. måned, omfattede en sygehistorie, fysisk undersøgelse, lab tests såsom carcinoembryonisk antigen (CEA) og kulhydrat-antigen (CA) 19-9 niveauer, overlevelse status, dødsårsag (kræft-relaterede eller ej ), lokal tumor tilbagefald, og fjerne metastaser. Enten ultrasonografi eller CT-scanning af abdomen, foruden koloskopi, blev udført hvert år i de første 5 år. Når koloskopi ikke var til rådighed, blev barium lavement anvendte metode. En detaljeret beskrivelse af opfølgningen program er allerede blevet offentliggjort [5]. For nogle patienter uden tilgængelige data i klinikken, blev opfølgning opnået gennem telefoniske henvendelser. De primære effektmål målinger af undersøgelsen var samlet overlevelse (OS) og tilbagefald overlevelse (RFS). OS blev defineret som tidspunktet for operationen indtil døden eller den sidste opfølgende kontakt. RFS blev defineret som tidspunktet for operationen frem til datoen for mistanke tumor tilbagefald hos patienter med tiden bekræftet tumor tilbagefald eller den sidste opfølgende kontakt i patienter uden tilbagefald. Af de patienter, der var patologisk diagnosticeret som fase III, alle modtagne adjuverende kemoterapi med oxaliplatin og 5-fluorouracil i 6 måneder postoperativt.

Statistik

RFS og OS blev evalueret ved brug af Kaplan-Meier-metoden og sammenlignes med log-rank test. Analyse af prædiktive faktorer for overlevelse blev udført. Variable analyserede var univariately alder, køn, ASA (American Society of Anesthesiologists) scores, body mass index (BMI), tumor placering, præoperative co-morbiditet, varighed af drift, tumor maksimale størrelse, drift type, skønnet blodtab, UICC (International Union Against Kræft) fase og postoperative komplikationer. Variable signifikant forbundet med RFS eller OS blev derefter anvendt til multivariat analyse ved hjælp af en trinvis Cox proportional-farer regressionsmodel. Statistisk signifikans blev defineret som P 0,05. Alle beregninger blev udført ved hjælp af SPSS softwarepakken udgave 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultater

På tidspunktet for den endelige opfølgning (23. april 2014), halvtreds -nine patienter (26,3%) var død. Den mediane opfølgning var 60 (spændvidde 6-80) måneder. En opfølgende sats på 100% blev opnået i den foreliggende undersøgelse, og alle fag var i overensstemmelse med den foreslåede postoperative protokol overvågning.

Komplikation oversigt

I alt 224 patienter blev inkluderet i dette undersøgelse (figur 1). Af disse blev 181 patienter udskrevet efter en glat opsving uden nogen komplikationer. Fifty-nine postoperative komplikationer forekom i 43 patienter, herunder tilfælde, hvor to eller flere morbiditet forekom hos én patient. Således er antallet af postoperative komplikationer var ikke lig med antallet af patienter. Fordelingen af ​​komplikationer er afbildet i tabel 1. Den samlede morbiditet var 26,3%. Grade I komplikationer (omfattende sårinfektion og sårruptur) blev registreret i 8,0% af patienterne. Grade IIcomplications (omfattende hovedsageligt anatomisk læk (behandles konservativt), feber af ukendt oprindelse, og urinvejsinfektion) blev registreret i 14,7% af patienterne. Grade III komplikationer (omfattende hovedsageligt sårruptur (nødvendiggør sting), anastomose lækage (nødvendiggør reoperation) og intraperitoneal blødning (nødvendiggør reoperation)) blev registreret i 2,7% af patienterne. Grad IV komplikationer blev registreret i 0,9% af patienterne. Der var ingen postoperative dødsfald i vores undersøgelse.

Prognostiske faktorer for OS og RFS

Forholdet mellem klinisk-patologiske karakteristika og OS hos patienter med tyktarmskræft er vist i tabel 2 og tabel 3. på univariat analyse, ASA scoringer, varigheden af ​​operationen, tumor maksimal diameter, UICC scenen og komplikation grad II eller højere var signifikant associeret med OS. Variabler, der væsentligt påvirket OS blev udvalgt i de proportionale farer modeller. Kun en varighed på operation 150 min (RR 1,919, 95% CI 1,089-3,380, P = 0,024), tumor maksimal diameter 5 cm (RR 2,513, 95% CI 1,454-4,343, P = 0,001), UICC stadium (II, RR 3,267, 95% CI 1,057 til 10,096, P = 0,040, III, RR 11,616, 95% CI 4,085 til 33,032, P 0,001) og komplikation grad II eller højere (RR 2,737, 95% CI 1,512-4,952, P = 0,001) forblev uafhængigt associeret med OS. Med hensyn til RFS, en tumor maksimal diameter 5 cm (RR 2.495, 95% CI 1,374-4,531, P = 0,003), UICC fase (II, RR 3,244, 95% CI 1,065-9,879, P = 0,038; III, RR 8,817, 95% CI 3,011 til 25,817, P 0,001) og komplikation grad II eller højere (RR 4,247, 95% CI 2,291-7,876, P. 0,001) viste sig at være uafhængige prognostiske faktorer for de patienter

komplikation virkninger på OS og RFS

OS og RFS resultater er forbundet med komplikationer er præsenteret grafisk i figur 2A og B, henholdsvis og de resulterende kurver stratificeret af UICC stadium er vist i Figur 3. Det 5-års OS for patienter med komplikation af grad II eller højere var 41,4%, hvilket var betydeligt lavere end for dem uden komplikationer (78,5%, P 0,001) (tabel 2, figur 2A). Et lignende resultat blev observeret for den 5-årige RFS sats mellem disse to grupper (ingen komplikation 82,1% vs. komplikation grad II eller højere 40,9%, P 0,001, tabel 2, figur 2B). I undergruppen analysen, mønstret forblev den samme som UICC stadium II og III skred (figur 3)

A:. Samlet overlevelse, B: tilbagefald overlevelse. OS og RFS blev evalueret ved brug af Kaplan-Meier-metoden og sammenlignet med log-rank test

a, c, e: samlede overlevelse;. b, d, f: tilbagefald overlevelse. OS og RFS blev vurderet ved anvendelse af Kaplan-Meier-metoden og sammenlignes med log-rank test.

Discussion

Mange tidligere undersøgelser har vist en korrelation mellem anastomotiske lække og en forøget risiko af tilbagefald og værre prognose hos patienter med mavekræft, endetarmskræft og kræft i spiserøret [6], [9], [10], [14], [15]. den upræcise terminologi, der anvendes til at definere anastomotiske lækage, kan imidlertid variere fra en mindre radiologisk lækage uden konsekvens (grad I) til en lækage behandles konservativt med antibiotika og bed-side åbning af sårbehandling (grad II), til en, der kræver stent eller kirurgisk reintervention (grad III), og at lækager forårsager livstruende sepsis (grad IV), eller i sidste ende fører til døden (grad V). Denne mangel på standardiserede, præcis terminologi forhindrer strenge konklusioner fra at blive foretaget. I den foreliggende undersøgelse, der blev vedtaget således vores kirurgisk hold Dindo klassificering, et veldefineret system til klassificering sværhedsgrad, for at muliggøre objektiv og præcis dokumentation for postoperative komplikationer. Vi fandt, at en postoperativ komplikation af grad II eller højere var en uafhængig prædiktor for formindsket OS og RFS for patienter med tyktarmskræft, som gennemgik laparoskopisk helbredende resektion. Desuden i undergruppe analyse, denne effekt var signifikant observeret i fase II og III patienter i forhold til fase I-patienter. Lerut et al. [6] rapporterede også, at komplikationer stratificeret af Dindo klassifikation syntes at være en nyttig prognostisk indikator for sygdomsfri overlevelse (DFS) for kræft i spiserøret og gastroøsofageal krydset. Desuden Kubota et al. [8] analyseret 1.395 gastrisk kræftpatienter og konkluderede, at komplikation af grad II eller højere haft indlysende konsekvenser ikke kun på OS, men også på DFS, selv om tumoren kurativt blev reseceret. Begge undersøgelser er nævnt ovenfor delte lignende resultater med vores på trods af de forskellige fordøjelseskanalen kræftformer undersøgt.

Komplikation grad II eller højere inkluderer ikke kun infektiøse komplikationer, men også andre inflammatoriske komplikationer, der muligvis kunne forsinke opsving, øge kirurgisk stress og påvirke cellulært immunrespons. Mange forskere har bekræftet, at immunreaktioner i kroppen kan tjene som en prognostisk risikofaktor for cancer. For eksempel Paholyuk et al. [16] fandt, at NK-celler spiller en vigtig rolle i at undertrykke væksten af ​​trin II colorectal cancer. Shine et al. og DerHagopian et al. endvidere rapporteret, at den systematiske inflammatorisk respons syndrom (SIRS) forårsaget af udsivning kan forbedre tumor breder og metastase [17], [18]. I betragtning af, at forskellige inflammatoriske mediatorer (tumornekrosefaktor (TNF) -α, interleukin (IL) -1β og IL-6) og deres receptorer styrer celle motilitet, invasiv og overlevelse, synes det rimeligt, at SIRS fremkaldt af anastomotiske fiasko kan fremme spredning og metastase i cirkulerende cancerceller og er til stede i tumoren sengen [14], [19], [20], [21]. Den opfattelse, at en inflammatorisk reaktion kan fremme kolorektal cancer tilbagefald og metastaser blev yderligere understøttet af undersøgelser af ikke-gastroenteriske tumorer, såsom brystcancer [22], [23]. I tidligere arbejde viste vores kirurgisk hold, laparoskopisk kolorektal resektion induceret mindre kirurgisk stress og mere kortsigtede fordele sammenlignet med åben resektion, som den inflammatoriske reaktion syntes at være mindre påvirket af laparoskopi, ifølge tællinger af CD4 + -T-celler, CD8 + -T-celler, CD45RO + T-celler og NK-celler efter kirurgi [24]. Så i denne undersøgelse, fandt vi, at postoperative komplikationer klasse II eller højere, hvilket kan have en betydelig effekt på immunsystemet, negativt påvirket OS og RFS hos patienter med tyktarmskræft.

Mekanismen bag de negative virkninger af komplikationer på overlevelse fortsat åben for spekulation. En af de væsentlige beviser understøtter den negative virkning af anastomotiske lækage på overlevelse i øjeblikket formodes at involvere frigivelse af eksfolierede kræftceller tilbage i tarm lumen [9]. Men antallet af lokalt recidiv (især anastomotiske recidiv) viser, ingen korrelation med påvisning på afstødes celler; så, under betingelser med lokal inflammation, forekommer in vivo vækstpotentiale disse celler til at være begrænset [10]. Det er således mere sandsynligt, at langvarig systemisk inflammatoriske reaktioner som følge af komplikationer spiller en vigtig rolle, fordi selv efter kurativ resektion, forbliver tumorceller og kan forårsage tilbagefald adskillige år senere [25]. De inflammatoriske reaktioner på alvorlige komplikationer er forbundet med værten immunosuppression [19], [26]. Følgelig er de resterende cancerceller bliver aktive nok til at udvikle tilbagefald under disse [6] omstændigheder. Kubota et al. [8] testet postoperative hvide blodlegemer, C-reaktivt protein (CRP) niveauer og kropstemperatur og fundet, at disse lab data er relevante for inflammatorisk status var signifikant højere i komplikation gruppen end i nogen komplikation gruppen. Desuden er vores resultater med hensyn til forskelle i OS og RFS mellem patienter med og uden komplikationer, som var særligt bemærkelsesværdig i trin II og III, sandsynligvis afspejlede den potentielle eller mængden af ​​tilbageværende kræftceller. Lignende resultater blev også observeret i mavecancerpatienter [8]. Ikke desto mindre er forholdet mellem betændelse og dårlig prognose er fortsat uklart, og mere detaljeret undersøgelse er klart behov for at løse dette problem. Sammen vore resultater indikerer, at postoperative komplikationer grad II eller højere har en negativ indvirkning på prognosen. Derfor bør disse patienter følges forsigtighed. Med hensyn til fase I-patienter, var forskellen ikke signifikant (figur 3 a, b), hvilket kan indikere, at færre tilbageværende kræftceller i den tidlige fase ikke er tilstrækkelige til at forårsage tilbagefald, selv efter inflammatorisk stimulering. Faktisk hjertekarsygdomme og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) var de væsentligste årsager til dødsfald i den fase I-gruppen (data ikke vist).

Den foreliggende undersøgelse havde flere begrænsninger. Først blev patienterne konvertering udelukket fra vores analyse. Men denne undersøgelse fokuserede specifikt på laparoskopisk kirurgi hos patienter med tyktarmskræft, og der har været flere artikler om den prognostiske analyse for åben kolon resektion. Derudover kunne selektionsbias blevet sænket til en vis grad ved at udelukke konvertering patienter på grund af deres relativt højere komplikation sats. For det andet, selv om vi minimeret denne selektionsbias via inklusionskriterierne og eksklusionskriterier, den retrospektive karakter af vores database kan have indført et par uundgåelige fordomme. Endelig vores diskussion udelukket de andre to væsentlige kovariater: varigheden af ​​drift og tumor maksimal diameter. Det er vores erfaring, kan disse to indikatorer være en konsekvens af andre faktorer, såsom avanceret tumor stadie og tumor placering. Dog vil yderligere analyse af disse to faktorer blive behandlet i vores fremtidige arbejde.

Som konklusion, vores undersøgelse giver den første bevis for komplikationer forbundet med prognosen efter laparoskopisk kirurgi hos patienter med tyktarmskræft, ifølge en pålidelig og ensartet komplikation sværhedsgrad skala snarere end de upræcise terminologier af ‘mindre eller større komplikationer. “komplikation grad II eller højere viste sig at have en betydelig negativ indvirkning ikke kun på OS, men også på RFS i patienter med tyktarmskræft, selv når laparoskopisk R0 resektion var rådighed. Således bør kirurger arbejde for at sænke forekomsten af ​​komplikationer, og patienter med postoperative komplikationer skal nøje følges for tilbagefald i de første 5 postoperative år.

Støtte Information

File S1.

Alle data viste i manuskriptet blev inkluderet i denne “PLoS ONE upload” fil

doi:. 10,1371 /journal.pone.0108348.s001

(XLSX)