nakke, skulder, øvre ryg

Spørgsmål

Hej. Jeg var i en bilulykke køretøj for to år siden. Jeg blev stoppet ved et stop lys og bag endte med en fuld størrelse pickup trække en lukket trailer. Fra dag ét har jeg fortalte Dr. om min øvre nakkesmerter, skuldersmerter, rygsmerter og brystbenet brystsmerter. De ignorerede alt, men den øverste rygsmerter. Jeg havde en MR gjort hvori det hedder: mild diffus disk bule på C5-6, en ringformet tåre i den bageste annulus fibrose. Også en diskusprotrusion på T8-9. Jeg har haft konstante smerter i min øvre ryg, venstre skulderblad, nakke og ned skulder til albue. Jeg har hele tiden stifter og nåle eller kravlende følelser foregår i skulder området og føles som elektrisk stød nedskydning skulder. Venstre hånd tingles og går følelsesløse til tider. Jeg har haft trigger point injektioner gjort for ryggen og to cervikale injektioner. De holdt ikke længe. Jeg stadig gør fysisk terapi, som jeg synes gør det værre. Jeg er så træt af at være i smerte og tage medicin. Jeg kan ikke få Dr. til at lytte til mig og føle, at de tror, ​​jeg er forestiller dette. Jeg tror det er fordi det er en workmans comp skade. På grund af dette jeg følte jeg var nødt til at sige mit job op. Jeg kunne ikke længere bære min skudsikker vest eller nå for mine håndjern. Tror du, jeg har brug for en MR gjort på min nakke og skulder? Jeg har aldrig haft nogen problemer indtil denne ulykke. Jeg vil vide, hvordan du kan diagnosticere nogen som 5% nedskrivning, men ikke se på skulder og nakke.

Svar

Kære Janeal,

Første ting … det faktum, at du blev ramt af en lastbil trække en trailer alene gør din risiko for første skade og kronisk skade mere sandsynlig. Dette er simpel fysik … som påvirker kraft bliver større, den transmitterede kraft ind i dit køretøj er større. Hvis du ønsker en mere dybdegående forklaring af dette begreb med ligningerne til rent faktisk at beregne kræfter genereret, e-mail mig fra min hjemmeside, og jeg vil sende dig oplysningerne.

Second dine læger sandsynligvis har ingen uddannelse i forhold til køretøjets nedbrud kinematik, beboer kinematik, bløde væv acceleration skader, eller forvaltning af dem. Hvis din omhu er blevet instrueret af en læge, kan jeg næsten garantere disse forhold, fordi læger ikke udfylde disse uddannelsesprogrammer, og det er ikke undervises i medicinsk skole. De er stort set uvidende om risikofaktor analyse, der rent faktisk giver den bedste prognostiske værdi, og ikke ved, hvordan de skal håndtere disse skader. Ikke at nævne, at arbejdstagere kompensation docs er ofte mere interesseret i at tjene interesser forsikring luftfartsselskab snarere end patienten … dette er en uheldig realitet.

Jeg kan ikke forstå, hvorfor lægerne ikke vil lytte til dig for den simple grund, at disken bule en ringformet tårer kan redegøre for den smerte du beskriver. Det er blevet veletableret i den medicinske litteratur, at disk patologi kan skabe rodnet smerter og symptomer i armene samt smertemønstre i den øvre ryg. For ikke at nævne muskelkramper, triggerpunkter og kronisk inflammation er fælles med disk patologi. Dette bør være almindeligt kendt i den medicinske verden … desværre er det ofte ikke. Læs venligst tillægget i bunden af ​​dette svar på sclerotogenous smerte henvisning.

nu, specielt om det køretøj nedbrud, påkørsel bagfra nedbrud kan være invaliderende, og de ofte forårsager disk buler /diskusprolaps /ringformede tårer. Sammen med denne den mest almindelige skade er til facet fælles og de omkringliggende ledbånd. Dette er en anden veldokumenteret faktum i den videnskabelige litteratur. De docotrs burde også udført fleksion udvidelse stress synspunkter i nakken til at kigge efter omkring facetled ustabilitet (ligament tåreflåd). Det er let at kvantificere og jeg finde disse i juryer på bil nedbrud patienter hele tiden. Som en kendsgerning, at American Medical Associations 5. udgave retningslinjerne for værdiforringelse, at en 25-28% hele kroppen nedskrivninger resultater formular 3,6 mm af ustabilitet en spinal segment til den næste i nakken. Du kan kun finde denne ustabilitet på fleksion /udvidelse røntgen synspunkter eller en DMX bevægelse røntgen undersøgelse. Din 5% nedskrivning sandsynligvis utilstrækkelig, og baseret på formodninger snarere end de relevante retningslinjer.

Så vidt aa skulder MRI angår, bør udføres først en funktionel ortopædisk undersøgelse af skulderen at fastslå, hvad der præcist er årsag til skulder smerter. C5 /C6 nerveroden er ansvarlig for smerte transmission til skulderen … så skulderen måske eller måske ikke beskadiges. Selvom skulderskader er også almindelige i bilulykker, kan smerte stammer lokalt fra beskadigede skulder væv eller blive henvist fra halsen.

Lyt Janeal. Jeg synes du skal vurderes af en anden læge … en interesseret i at prøve at løse dette problem og få dig tilbage til arbejdet. Du bør også prøve at finde en doc, der er blevet ordentligt uddannet i køretøjer nedbrud skader … disse er stort set kiropraktik læger kun. (Igen meget få læger har gennemført denne uddannelse) Jeg vil opfordre dig til at gå den Spine Research Institute of San Diego hjemmeside: www.srisd.com, og læse oplysningerne. Mens du er der, kan du tjekke din tilstand for at se, om der er nogen veluddannede læger i dit område for at rådføre sig med.

Håber dette hjælper Janeal..feel til at e-mail mig på mit kontor, hvis du ønsker mere information. Meget af dette er bare alt i dybden for allexperts format som jeg ikke kan vedhæfte Word eller PDF-dokumenter.

Ærbødigst,

Dr. J. Shawn Leatherman

www.suncoastehalthcare.net

ADDENDUM: The Misforstået Pain: Sclerotogenous Henvisning Pain

Præsentere Situation: Patienten stater, 揑 har rygsmerter, der skyder ind i mit ben? men neurologen hedder det NCV (nerveledningshastighed) EMG (Electromyogram) og MR (Magnetic Resonance Imaging) er alle normale. De behandlende læge siger: “Jeg har ingen fornuftig medicinsk forklaring på dette fortsatte smerte.” Er patienten blot nyde? Svaret er sandsynligvis nej. Selv om det er rigtigt, at nogle patienter forstørre deres symptomer, de er som regel ikke sofistikerede nok til at foregive symptomer ind i en specifik reproducerbar mønster. Hvorfor var det billeddannende og elektrodiagnostisk tests negative? Svaret er simpelt. Prøverne er enten ikke er følsomme nok til at demonstrere læsionen, ikke designet til at finde den eksisterende læsion eller forkert udført og fortolket. For eksempel kan en negativ MRI tyder på, at der ikke er nogen visualiseret komprimering af neurale strukturer ved diske eller ben Sporer. Negativ NCV 抯 og EMG 抯 kan antyde, at der ikke var tilstrækkelig kompression eller ingen kompression af nerver med stor diameter, som ville resultere i en målbar abnormitet. Men hvad med de lille diameter sensoriske nerver, hvad ligament tåreflåd, er der fede infiltration af muskelfibrene, der omgiver rygsøjlen for støtte og funktion, hvad med de andre bløddele strukturer? Sandheden er, at forskere har vist en sammenhæng mellem lændesmerter eller bensmerter og lumbal facetled mange gange, som ikke er genereret af disken, spinal nerve eller rygmarven (1,2,3).

faktisk patienter med henvist smerte ofte ikke har nerve kompression. Lyder godt, ikke? Desværre er det? S ikke så simpelt. Den mest almindelige er nævnt smerte set i traumer sager er vaskulær, neurologiske, visceral og sclerotomal. Neurologisk smerte (dermatomal smerte), såsom set med discusprolaps og nerve rod kompression, er den hyppigst søgte type smerter. Mindre almindelige er det vaskulære henvist smerter såsom dem, der ses med thorax outlet syndromer (smerte og følelsesløshed ned armene), og visceral henvist smerte, der kan ske med kontusion til kroppens 抯 organsystemer. Men den mest almindelige og ofte overset oprindelse henvist smerte er fra det bløde væv i rygsøjlen, også kendt som sclerotomal eller sclerotogenous smerte. Et eksempel: henvist smerte oplevet med TRP point. Mens triggerpunkter er almindelige de er kun én af de mange kilder til sclerotomal smerte. Andre kilder vil omfatte selve disken, facet ledkapsler, facet fælles brusk, sener, ledbånd osv br>

Sclerotomal:? Navnet antyder smerte kan komme fra en hvilken som helst væv af samme embryonale oprindelse. En sclerotome er en embryonisk region, der under fosterudviklingen differentierer til en række forskellige kropsstrukturer. Disse dele kan eller kan ikke være neurologisk tilsluttet men skal forstås at have nogle fysiologiske forhold. Forskere har påvist disse relationer gentagne gange gennem årene og kortlagt deres indbringelsen distributioner ganske godt. Faktisk har sclerotomal indbringelsen mønstre blevet offentliggjort i mange indekserede medicinske tidsskrifter, der begynder med det tidlige arbejde af Kellgren i 1939, Inman og Saunders in1944, og Feinstein et al. i 1954. En af de mest respekterede anatomiske forskere, Bogduk, bekræftede tidligere resultater i 1988.

Sclerotomal /henvist smerte har nogle unikke egenskaber. For eksempel i lændehvirvelsøjlen (lænden) en Sclerotomal smerte er sædvanligvis mere alvorlig end dermatomal smerter. Sclerotomal smerte kan ikke udstråle ned hele benet og vil normalt stoppe ved knæet eller kalv. Der er ingen svaghed eller muskelatrofi med scerotomal smerte. Henvist smerte kan ofte blive reproduceret ved at påføre tryk til vævsstedet. I halshvirvelsøjlen (hals) indbringelsen mønstre til kraniet, bryst, øvre ekstremiteter og thorax rygsøjlen (øvre og midterste ryg) er almindelige.

Henvist smerte er blevet overset som en kilde til smerte af mange klinikere på grund af vanskeligheden ved behandling og diagnose. Defense læger, uafhængige lægelige eksaminatorer, fil korrekturlæsere og forsikring luftfartsselskaber, der har lidt eller ingen erfaring med forvaltningen af ​​disse typer af skader, ofte klassificere patienter som simulanter eller symptom lupper, og begrænse deres behandling ved at skære forsikringsydelser. Over tid disse patienter kan blive kroniske smertepatienter og i sidste ende udvikle symptomer forenelige med fibromyalgi og kronisk træthedssyndrom

Tidlig Discovery:. For mange år siden Kellgren (4) gennemførte sin nu klassiske forskning i natur henvist smerte. Han injicerede hypertonisk saltvand til paraspinal og andre bløde væv og bemærkede, at de frivillige følte ikke kun en lokal smerte på injektionsstedet, hvilket kunne forventes, men også et udstrålende et stykke væk. Frivillige ofte klagede over dybe somatisk smerte eller autonome symptomer såsom svedtendens, bleghed eller hjertebanken. Kellgren kortlagt disse omhandlede mønstre og fandt, at der var en rimelig mængde af konsistens fra en person til den næste

Rediscoveries:. Nogen tid senere, Inman og Saunders (5) gennemførte lignende forskning, igen injicere væske ind i paraspinal væv og dokumenterer de mønstre og natur af det resulterende henvist smerte. I begge tilfælde fandt de, at forholdsvis konsistente mønstre af henvist smerte kunne reproduceres. Normalt er denne henvist smerte begyndte kort efter injektionen og voksede gradvist. De fleste frivillige beskrev det som gribende, smertende, brændende, tunge, eller krampe-lignende. De vigtigste resultater af Inman og Saunders er angivet nedenfor.

Rettens Inman og Saunders

1. En forsinkelse af minutter til flere timer mellem injektion og henvist smerte eksisterede.

to. Frivillige havde svært lokalisere stimulus.

tre. Periost og dens vedhæftede filer var mest følsomme; muskel var mindst følsom.

fire. Største stråling opstod, da periosteum eller vedhæftede filer blev stimuleret.

fem. Muskler i indbringelsen områder var bud og ømme.

6. Autonome symptomer opstod, da thorax områder blev stimuleret.

7. Smerten kan vare i flere dage.

Justeringer: I et elegant eksperiment, Feinstein et al. gentaget det tidligere arbejde af Kellgren, Inman og Saunders (6). De injicerede brachialis plexus af en frivillig med procain. Den komplette regional blok, der resulterede også inkluderet det autonome nervesystem (ANS), som det fremgår af den midlertidige Horner syndrom, der blev produceret. På denne måde havde de fjernet både det perifere nervesystem (PNS) og det autonome nervesystem fra listen over bidragydere til smerten. En anden paraspinal injektion af saltopløsning ind i denne frivillige hals resulterede i den samme omhandlede arm smerter oplevet før den regionale blok. Derfor blev denne mekanisme af henvisningen ikke medieres eller transporteres af enten ANS eller PNS, men var faktisk en central fænomen. Resultaterne af Feinstein et al. er opsummeret nedenfor.

Rettens Feinstein et al.

en. Øvre cervikal stimulering resulterede i hoved smerter.

to. En segmentær forhold består, hvorved injektion af en muskel, hvis innervation var C5-6 ville resultere i ømhed i andre muskler innerveres af disse niveauer.

tre. Muskel ømhed og spasmer blev bemærket i omhandlede smerte områder.

fire. Hyperæstesi blev bemærket i løbet omhandlede områder.

fem. Fantomsmerter kunne reproduceres i amputerede (selv i dem, der ikke havde oplevet det på tidspunktet for deres amputation).

6. ** Den ANS og PNS ikke mediatorer for smerte.

Måske mest interessant ved dette er nævnt eller sclerotogenous smerte, er den iagttagelse, at niveauerne for henvisning, mens reproducerbar fra patient til patient, synes ikke at følge kendte dermatomale eller myotomal mønstre. Faktisk kroppen kort skabt af Feinstein og kolleger er re-skabt i Foreman og Croft 抯 Lærebog: piskesmældsskader: den cervikale acceleration /deceleration syndrom [3. udgave, side 396-404]. Disse kroppens kort viser, at meget ofte, injektion på en spinal resultater niveau i smerte henvisning til områder innerveret to til fire spinale segmenter væk. Og ofte, henvisning er at ikke én, men flere segment niveauer. Dette tjener til at forvirre begreberne desto mere. For eksempel kan en injektion på C7 resultere i forskudt smerte i områder innerveres af C5, C6, C7, C8 og T1.

Da det er mest almindeligt, at klinikere at se det menneskelige legeme med den neurogene smerter model, en ligamenternes skade på C7, hvilket resulterer i den ovenfor henvist smerte mønster, kan forvirre uuddannede læge. Diagnostiske muligheder kan omfatte: multiple disk læsioner, plexopathia brachialis, Thoracic Outlet Syndrome, eller decideret simulerede, som ofte er det indtryk mange læger ankommer. Patienten mærkevarer en faker, og efterladt uden svar.

Ikke-klassisk neurologiske fund i CAD /whiplash traumer er almindelige (7) og bør ikke bruges til at antyde, at patienterne er tilsnigelse. Disse ikke-dermatomale sensoriske abnormiteter, så almindeligt som de er, kvalificerer en til en DSM-III psykiatrisk diagnose! Nogle har hævdet, at de er fælles i Multiple Personality Disorder. Som tidligere nævnt, vil anatomiske studier og elektrodiagnostisk undersøgelser generelt være normal, selvom almindelig film ofte demonstrerer nogle ustabilitet. Igen, dette kun tjener til at forvirre den uuddannede læge, og rod diagnose

Nyt Bekræftelse:. Bogduk og Marsland (8,9) viste, at cervikale facetled kunne være kilden til nakkesmerter. Over 50% af deres kroniske CAD skade gruppe havde facet smerter (8,10). Dwyer et al. (11) injiceres de cervikale facet leddene af frivillige med saltvandsopløsning og farvestof og indspillede deres svar. De fandt, at de øvre cervikale leddene, C2-3, var forbundet med suboccipitale hovedpine, når injiceres (de ikke injicere C1-2 eller OCC-C1, men formentlig disse ville have resulteret i hovedpine såvel). Lavere niveauer var produktiv i nakke og skulder smerter, ikke overraskende. I del II i deres undersøgelse (12), de brugte smerten kort oprettet fra injektion normale frivillige til at forudsige spinal niveauer er involveret i en gruppe af patienter, der klagede over hals og /eller skulder smerter. Deres succesrate med denne metode var 100% (Limitations- forholdsvis lille studiegruppe).

Selvom dette arbejde ved Bogduk og Marsland (9) og Dwyer et al. (11) synes at antyde, at der findes diskrete scleratomes i den cervikale region, den høje grad af overlapning på lumbale niveauer bemærket af nogle observatører udelukker beskrivelsen af ​​en sådan konstruktion der. Kellgren (4) og Inman og Saunders (5) beskrevet diskrete scleratomes på columna niveauer, men nyere forskere har været i stand til at bekræfte en sådan sammenhæng (13,14). McCall et al. (15), for eksempel injiceres facetled på L1-2 og L4-5 og fundet meget overlap, selvom et generelt mønster af lændesmerter blev set på øverste niveauer, mens balle og lyskesmerter blev set på lavere niveauer. I det væsentlige, disse undersøgelser argumentere imod 搕 rue scleratomes, “i lændehvirvelsøjlen mens fænomenet scleratogenous smerte er stadig meget reel. Scleratomal smerte, viser det sig, var en dårlig betegnelse for fænomenet. Ikke desto mindre Bogduk og Lord (16) fortsætte med at bruge udtrykket og giver en god gennemgang af smerte og piskesmældsskader. nedenstående figur peger på forskellene mellem dermatomale og scleratomal smerte.

bredt henvise mønster af facetled er i det mindste delvist forklares ved en nylig sæt af eksperimenter. Ohtori et al. (17), der benyttes retrograde neurotracing metoder med fluor-Gold (FG), at spore niveauet af dorsale ganglier (DRG) innerverer C1-C2, C3-C4, og C5-C6 facetled og deres veje i rotter. Neuroner mærket med FG var til stede i DRG fra C1 til og med C8 i C1-C2-gruppe, fra C1 til t2 i C3-C4-gruppe, og fra C3 til T3 i C5-C6-gruppe, der illustrerer redundans af innervation på flere niveauer. Intet under en skadet facet joint kan henvise smerte så bredt.

prognosen for sclerotogenous smerter fra traumatisk fornærmelse afhænger af mange faktorer. Omfanget af skader, præ-spændende sygdomme, overholdelse af pleje og tidlig påvisning af lægen, bidrager alle til det mulige udfald. Beskadigede bløde væv har tendens til at helbrede på en uorganiseret måde selv med almindelige forvaltning. Aktive pleje protokoller anvendes på en kontrolleret måde er afgørende i forvaltningen den resulterende ardannelse i sclerotogenous strukturer og reducere kroniske smerter. Den fibrotisk udskiftning væv er aldrig så kompetent som det oprindelige væv og er tilbøjelig mod re-skade og overfølsomhed. Selv med prompt opmærksomhed prognosen for fuldstændig genopretning måske kun fair at fattige

Referencer:.

En. Carrera GF: Lumbar facet fælles injektion i lændesmerter og iskias. Neuroradiologi 137: 665-667, 1980

2. Fairbank JCT, Park WM, McCall IW, O’Brien JP: Apophyseal injektion af lokalbedøvelse som et diagnostisk hjælpemiddel i primære lænderygsmerter syndromer. Spine 6 (6): 598-605, 1981.

3. Destouet JM, Gigula LA, Murphy WA, MONSEES B: Lumbar facet fælles injektion: indikation, teknik, klinisk sammenhæng, og foreløbige resultater. Radiology 145: 321-325, 1982.

4. Kellgren JH: På fordeling af smerte som følge af dybe somatiske strukturer med diagrammer af segmenter smerte områder. Clin Sci 4: 35-46, 1939.

5. Inman VT, Saunders JBdeCM: Henvist smerte fra skeletstrukturer. J Nerv Ment Dis 99: 660-667, 1944.

6. Feinstein B, Langton JNK, Jameson RM, Schiller F: Forsøg på smerte, der er nævnt fra dybe somatiske væv. J Bone Joint Surg 36A (5): 981-997, 1954.

7. Bogduk N: Send whiplash syndrom. Aust Fam Phys 23 (12): 2303-2307, 1994.

8. Barnsley L, Lord S, Wallis BJ, Bogduk N: Tilstedeværelsen af ​​kronisk livmoderhalskræft zygapophyseal ledsmerter efter piskesmæld. Spine 20 (1): 20-26, 1995.

9. Bogduk N, Marsland A: De livmoderhalskræft facetleddene som en kilde til nakkesmerter. Spine 13 (6): 610-617, 1988.

10. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N: Kronisk livmoderhalskræft zygapophyseal smerter efter piskesmæld. Spine 21 (15): 1737-1745, 1996.

11. Dwyer A, Aprill C, Bogduk N: Cervikal zygapophyseal ledsmerter mønstre I: en studie i raske frivillige. Spine 15 (6): 453-457, 1990.

12. Aprill C, Dwyer A, Bogduk N: Cervikal zygapophyseal ledsmerter mønstre II: en klinisk vurdering. Spine 15 (6): 458-461, 1990.

13. Hockaday JM, Whitty CWM: Mønstre for henvist smerte i den normale emne. Brain 90 (3): 481-496, 1967.

14. Sinclair DL Jr, Feindel WH, Weddell G, et al .: De intervertebrale ledbånd som en kilde til smerte. J Bone Joint Surg 30B: 515-525, 1948.

15. McCall IW, Park WM, O’Brien JP: Provokeret smerte henvisning fra posterior lumbal elementer i normale forsøgspersoner. Spine 4 (5): 441-446, 1979.

16. Bogduk N, Lord SM: Nakken lidelser. Cur Opin Rheumatol 10: 110-115, 1998.

17. Ohtori S, Takahashi K, Chiba T, Yamagata M, Sameda H, Moriya H. Sensorisk innervation af de cervikale facetled i rotter. Spine 26: 147-150, 2001.