PLoS ONE: Udvikling Klinisk Strength-of-Beviser tilgang til Definer HIV-associeret Maligniteter for Cancer Registrering i Kenya

Abstrakt

Baggrund

Afrika syd for Sahara kræftregistre er plaget af en stigende kræft byrde yderligere forværret af aids-epidemien, hvor der er begrænsede muligheder for kræft-AIDS match co-registrering. Vi foretog en pilotundersøgelse baseret på en

“styrke-of-evidence”

tilgang med kliniske data, der er indvindes på tidspunktet for registrering kræft med henblik på at knytte kræftdiagnose til AIDS diagnose.

Metoder /Fund

standard Nairobi Cancerregister formen blev modificeret til registratorer til abstrakt følgende kliniske data fra medicinske fortegnelser HIV-infektion /aIDS i en hierarkisk tilgang på tidspunktet for registreringen kræft fra højeste til-laveste styrke- of-bevis: 1) dokumentation for positiv HIV serologi; 2) antiretroviral medicin recept; 3) CD4 + lymfocyttal; og 4) WHO HIV klinisk stadium eller immunsuppression syndrom (ISS), som er kenyanske terminologi for AIDS. Mellem den 1. august og den 31. oktober, 2011 En alt 1.200 kræfttilfælde blev registreret. Af disse 171 sager (14,3%) mødtes kliniske styrke-of-beviser kriterier for samarbejde med HIV-infektion /AIDS; 69% (118 sager var tumortyper med kendt HIV forening – Kaposis sarkom, livmoderhalskræft, non-Hodgkins og Hodgkins lymfom, og conjunctiva karcinom) og 31% (53) var i overensstemmelse med ikke-AIDS definerende kræftformer. Verificerbar positiv HIV serologi blev identificeret i 47 (27%) tilfælde for en absolut seroprævalens på 4% blandt kræft registrerede tilfælde med en øvre grænse på 14% blandt dem, der opfylder mindst et af styrke-of-evidence kriterier.

konklusioner /betydning

Denne pilot demonstration af en hierarkisk, klinisk styrke-of-evidence tilgang til kræft-aIDS registrering i Kenya etablerer gennemførlighed, let kan tilpasses, pragmatisk, og kræver ikke yderligere ressourcer til kritisk under bemandet kræftregistre. Kræft er en ny offentlig sundhed udfordring, og afrikanske nationer har brug for at udvikle veldesignede populationsbaserede undersøgelser for bedre at definere virkningen og spektrum af maligne sygdomme i baggrund af HIV-infektion

Henvisning:. Korir A, Mauti N, voldgrave P, Gurka MJ, Mutuma G, Metheny C, et al. (2014) Udvikling af klinisk Strength-of-Beviser tilgang til Definer HIV-associeret Maligniteter for Cancer Registrering i Kenya. PLoS ONE 9 (1): e85881. doi: 10,1371 /journal.pone.0085881

Redaktør: Shou-Jiang Gao, University of Southern California Keck School of Medicine, USA

Modtaget 31. oktober, 2013; Accepteret: December 6, 2013; Udgivet: 23 januar 2014

Copyright: © 2014 Korir et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Understøttes i del af US Department of Health og Human Services National Institutes of Health giver nos .: D43 CA153707 og U54 GM104942. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklæret, at ingen konkurrerende interesser exit

Introduktion.

den globale byrde af kræft påtager kappen som en verdensomspændende problem for folkesundheden. Skøn er, at i 2010 kræft blev verdens eneste førende dødsårsag. [1] – [4] Dette underbygges af en anslået 12,7 millioner nye tilfælde og 7,6 millioner dødsfald baseret på Globocan 2008, hvilket bidrog 13% af den globale dødelighed byrde. [1], [2], [5] – [7] Dette overskygget det samlede antal dødsfald, der kan tilskrives HIV-infektion /AIDS, tuberkulose og malaria tilsammen. [8] The World Health Organization (WHO) projekter, at i 2020 vil der være 16 millioner, og i 2030, 27 millioner nye kræfttilfælde, vil 70% af disse være i udviklingslande, og et overskud på 1 million tilfælde vil forekomme i sub -Saharan Afrika. [7], [9] -. [12] kræft byrde i Afrika syd for Sahara-regionen vil fortsat blive kompliceret af aids-epidemien

I december 2009 blev det anslået, at 33,3 millioner mennesker var lever i verden med HIV-infektion, er der 2,6 millioner nyligt smittede personer, og der er 1,8 millioner dødsfald, der kan henføres til hiv /aids. [13], [14] Mere end 95% af dem, der lever med HIV-sygdom bor i udviklingslandene, og af disse to tredjedele (22,5 millioner) bor i Afrika syd for Sahara. [13] – [15]. I Afrika syd for Sahara den voksne HIV seroprævalens sats er i størrelsesordenen 5,2% [15]

I Kenya et land med en befolkning på næsten 41 millioner mennesker, der er begrænsede publicerede data vedrørende kræft byrde og væsentlige ingen data om virkningen af ​​HIV-infektion på forekomsten af ​​aids-relaterede neoplasmer. [16] Nairobi er 121

st største by i verden; 8

th største i Afrika syd for Sahara; og Kenya har 3

rd højeste population af personer, der lever med HIV-infektion eller AIDS (PLWA) i Afrika efterfølgende kun Sydafrika og Nigeria. [15] – [17] Nairobi Cancer Registry (NCR), etableret i 2001, er den længste servering populationsbaseret register (~ 3 millioner personer) i Kenya; har til huse i Patologi og Oncology Forskningsenhed, Center for Klinisk Forskning ved Kenya Medical Research Institute (KEMRI) i Nairobi; og er et flagskib aktivitet ikke-overførbare sygdomme forskningsprogram. Den indskrive indfanger tumor registrering fra 24 sundhedspleje enheder [fx Kenyatta National Hospital (KNH) de væsentlige nationale henvisning center i Nairobi; mission sygehuse, private hospitaler og hospice; andre sundhedsorganisationer og klinikker, private læge kontorer, og andre enheder, som alle er placeret i Nairobi, Kenya.] [18] Ikke ulig andre tumor registre i Afrika syd for Sahara rapporteringsperioder og tumor registrering er ofte afbrudt på grund af en række forskellige grunde; og mange nationer har enten spirende tumor registre eller ingen registre overhovedet. [18] I Kenya HIV seroprævalensen er faldet fra 14% i midten af ​​1990’erne til 6,3% i 2009. [16] I 2009 blev det anslået, at 1,5 millioner kenyanere lever med hiv /aids inklusive 6,3% voksne alderen 15 og op; Der var 180.000 børn (i alderen 0-14 år), der lever med hiv; og der var 80.000 dødsfald anslået på grund af aids. [16] NCR har været i stand til at linke HIV forekomsten data, selv om HIV er et præsentationspligtigt sygdom i Kenya, til registrering af kræft; der er ingen edb evne til registrering; og registreringsdatabasen skal ekspandere regionalt og nationalt for at give mere meningsfulde data. Lignende udfordringer med kræft og HIV-infektion co-registrering eller matching er stødt på i andre syd for Sahara afrikanske nationer som godt. Vi foretog en pilotundersøgelse baseret på en

“styrke-of-evidence”

tilgang med kliniske data, der er indvindes på tidspunktet for registrering kræft med henblik på at knytte kræftdiagnose til HIV-infektion /AIDS diagnose.

Case Konstatering og metoder

Kræft Registrering

NCR er en befolkning register og bruger National Bureau of Statistics at definere folketællingen befolkningen som nævneren til beregning incidensrater. Enhver, der har boet /arbejdet i Nairobi i de seneste 6 måneder betragtes som en hjemmehørende. Til denne forundersøgelse, kræft registrering (der var ingen specificeret periode for kræft diagnose) blev foretaget i overensstemmelse med KEMRI /NCR driftsmæssige politikker og procedurer. Dette omfatter videnskabelig og etisk godkendelse fra KEMRI Videnskabelige Styringskomité og Etisk Review Committee derudover et brev fra Sundhedsministeriet godkender adgangen til journaler er også opnået. På baggrund af disse procedurer, ikke opnås informeret samtykke til tumor registrering og abstraktion af data. Alle data blev de-identificeret forud for analyserne.

HIV /AIDS Association og sag Konstatering

standard NCR kræft tilmeldingsblanket (CanReg4, der bliver opdateret med CanReg 5) [19], [ ,,,0],20] blev ændret for tumor registratorer til abstrakte følgende kliniske data vedrørende HIV-infektion /aIDS i en hierarkisk tilgang fra de medicinske journaler på tidspunktet for registreringen kræft fra højeste til-laveste styrke-of-evidence: 1) dokumentation af positive eller negative HIV serologi test [dvs almindeligt anvendte hurtige hiv serologiske test i Kenya omfatter: HIV-1/2 3,0 Rapid test SD, Bioline (London, UK); Uni-Gold ™ Recombigen®, Trinity Biotech PLC (Wicklow, Irland); og Determine® HIV-1/2 hurtige test, Abbott Laboratories (Abbott Park, IL, USA)]; 2) dokumentation af antiretroviral kombinationsbehandling (Carv) og /eller den præcise regime i journal; 3) laboratorium rapport af CD4 + lymfocytter og, 4) dokumentation i journal af WHO klinisk iscenesættelse (I til IV) af HIV-sygdom og /eller journal dokumentation af immunsuppression syndrom også almindeligvis omtales som immunosuppression syndrom eller ISS, som er en forkortelse for aids i Kenya. Den modificerede NCR formular undergik komitésystem gennemgang på KEMRI for pilot indberetning af data periode, og blev godkendt til brug. Alle aspekter af registrering kræftsygdom og indfangning af hiv /aids-kliniske data strengt kenyanske nationale etiske retningslinjer. Et andet forsøg på at erobre yderligere HIV serologi data blev foretaget efter indledende data review i oktober 2011. I dette tilfælde blev NCR registratorer henvises til den omfattende Care Clinic, et tværfagligt behandlingscenter for behandling af patienter med HIV-infektion /AIDS og Institut for Stråling Oncology begge placeret på KNH campus.

statistiske overvejelser

der blev foretaget sammenligninger mellem de personer, der er klassificeret udelukkende af kliniske kriterier og dem, der havde positiv HIV serologi (dokumenteret på en HIV serologi rapport indeholdt i den journal) ved hjælp af en række karakteristika, herunder styrke-of-evidence kriterier patientdemografi og andelen med tumorer vides at være forbundet med HIV-infektion. Priser mellem de to grupper blev sammenlignet via Chi-square test, mens alder blev sammenlignet med en t-test (α = 0,05).

Resultater

Case Konstatering

Fra 1 august – 31 oKTOBER 2011 en alt 1.200 kræfttilfælde blev registreret fra 10 centre, og udsat for verifikation for HIV /aIDS forening. Af disse 171 kræfttilfælde (14,3%) mødte kliniske styrke-of-beviser kriterier for samarbejde med HIV-infektion eller AIDS (tabel 1). Disse sager blev diagnosticeret mellem januar 2006 og juli 2011; 123 sager (72%) blev diagnosticeret i 2010 og 2011.

Styrke-of-evidence af HIV /AIDS Association

Arbejde fra hierarkiske tilgang defineret ovenfor, 25 (14,6% ) af de 171 sager havde endelig dokumentation af HIV-infektion med laboratorie rapporter bekræfter positiv HIV serologi. Af de resterende 146 kliniske tilfælde, 74 (50,7%) havde dokumentation af antiretroviral kombinationsbehandling; 28 (19,2%) havde dokumentation af CD4 + lymfocytter tæller ≤350 celler /uL [enhver CD4 + count blev dokumenteret i 41 (28,1%) med en række 21-1007 celler /ul]; og alle 146 tilfælde uden dokumentation af positiv HIV serologi opfyldte nogle af ovennævnte kriterier og /eller dokumentation for immunosuppression syndrom, herunder WHO klinisk fase i journal. Tabel 2 opsummerer de sammensatte data for styrke-of-evidence kriterier anvendes på grundlag af positive hiv-serologi vs. andre kliniske kriterier; det bemærkes disse kriterier udelukker ikke hinanden.

Ved henvisning til to andre behandlingsanlæg pr NCR politik oprindelige 146 sager, der opfyldte de kliniske kriterier for tegn på HIV-infektion og eller AIDS, yderligere 22 bekræftet HIV (+) serologiske sager blev identificeret. Dette omfattede 12 sager på Comprehensive Care Clinic og 10 sager på Institut for Strålebeskyttelse Onkologisk begge baseret på KNH. Data fra disse to grupper af HIV (+) serologiske sager blev indberettet separat for beskrivende formål, men blev kombineret til at sammenligne med de 124 personer, der opfyldte de kliniske kriterier for tegn på HIV-infektion, men ikke har en kendt positiv HIV serologi. Når de kombineres, blev HIV (+) serologi gruppe [n = 47 (27%)] ikke fundet at være statistisk signifikant forskellig fra de kliniske kriterier-eneste gruppe [n = 124 (73%)] for de fleste egenskaber, bortset sats af dem, der havde en specifik hugg regime [34% i HIV (+) sammenlignet med 18% i den kliniske kriterier-eneste gruppe (se tabel 2)] og for ligestilling [51% mænd i (+) gruppe HIV sammenlignet til 28% mænd i den kliniske kriterier kun for gruppe (se tabel 3)].

Cancer Diagnose

primær tumor (r) blev identificeret pr standard rapportering registreringsdatabasen metode for alle 171 tilfælde (tabel 4). Histologi rapporter blev verificeret i 142 (83%), cytologi i 6 (3,5%), og den kliniske rekord i de resterende 23 (13,5%) tilfælde hhv. Af de 171 tilfælde, 118 (69%) var tumortyper med kendt association med HIV-infektion, herunder Kaposis sarkom (n = 55), livmoderhalskræft (n = 42), non-Hodgkins lymfom (n = 15), Hodgkins sygdom (n = 4), karcinom i conjunctiva (n = 2; fra 10 “orbitale tumorer”). Der var en overvægt af kvindelige sager 112 (65%) og den mediane alder ved kræftdiagnose blev 39 år (range 7-82). To børn blev registreret. En 8-årig dreng med Burkitts lymfom møde HIV kliniske kriterier; og en anden 7-årig dreng med Kaposis sarkom og med dokumenteret HIV (+) serologi.

Diskussion

Kampala Cancer Registry, som er baseret i Kyadondo County i Uganda, er blandt de ældste tumor registre i Afrika syd for Sahara og har med succes gennemført aIDS-cancer match sygdomsovervågning. [21], [22] I Kenya og for meget af Afrika syd for Sahara, men der er begrænset eller ingen mulighed for elektronisk eller anden kobling af kræft og aids-tilfælde for sygdom co-registrering. Denne undersøgelse til vores viden repræsenterer

første-of-its-kind

, at piloten en kræft-AIDS match registrering strategi baseret på berettigelsen af ​​klinisk styrke-of-beviser. Kliniske HIV-infektion data hentet i en hierarkisk måde efter gennemgang af medicinske journaler dokumentation på tidspunktet for registrering kræft. Dokumentation af positiv HIV serologi og /eller plasma HIV-1 RNA viræmi (dvs. viral belastning) giver utvetydige beviser (

ufravigelig

) af HIV-infektion. Ved hjælp af dette som et udgangspunkt og usikre på, hvor ofte disse laboratorie parametre vil blive identificeret i de medicinske journaler på tidspunktet for registrering kræft, valgte vi at udvikle sig i en pragmatisk og lærevillig måde, andre niveauer af evidens for tumor registratorer. Drug recept er ofte, hvis ikke altid, dokumenteret i kenyanske medicinske journaler givet sin pålidelighed, da patienterne skal betale for alle deres medicin eller sikre medicin gennem speciale programmer og klinikker. Vi valgte dette som det næste lag af beviser. Dette derefter gav NCR ledelse personale og læger mulighed for let træne registratorer om de forskellige antiretrovirale midler og regimer almindeligt ordineret for HIV-infektion i Kenya. [23], [24] Vi næste valgte andet laboratorium tegn på HIV-infektion og i dette tilfælde begrænset vores gennemgang til dokumentation af CD4 + lymfocytter. Vi forventer ikke at se nogen dokumentation af plasma HIV-1 RNA niveauer, og denne antagelse blev faktisk bekræftet, da der var ingen rapporter om HIV virusmængden dokumenteret i de medicinske journaler. Den mangel på laboratorie data er også forklares ved den erkendelse, at når en HIV diagnose er etableret i Nairobi, er hovedparten af ​​patientpleje og laboratorium overvågning udført i højt specialiserede klinikker. Disse optegnelser er ikke en del af de almindelige medicinske journaler. Endelig blev enhver historisk kommentar, der dokumenterede HIV-infektion ved at referere WHO klinisk fase eller tilstedeværelse af immunsuppression syndrom (ISS), som ofte dokumenteret i medicinsk historie, godkendes, men blev betragtet som den laveste lag af beviser. Viden til hver af disse hierarkiske kategorier let lært, forstået og implementeret for registrering sygdom ved kræft registratorer.

Med denne baggrund er det vigtigt at anerkende det spektrum af malignitet, der blev identificeret i denne pilotundersøgelse. De 47 tilfælde med positiv HIV serologi er tegn på en kontrollerbar 4% [47 HIV (+) sager /1.200 kræfttilfælde)] HIV seroprævalens blandt kræfttilfælde registreret og er reflekterende af den nationale kenyanske HIV seroprævalens sats, som er på ordre på 6,3%. [15], [16] Ganske vist risiko for hiv-smitte øges hos kræftpatienter givet den høje forekomst af KS, livmoderhalskræft, og NHL især i Kenya og i hele Afrika syd for Sahara. Således 14% (171 kliniske kriterier tilfælde /1.200 kræft sager) HIV seroprevalance Pris baseret på styrke-of-evidence kriterier er sandsynligt inden for en acceptabel grænse. Derudover op til 69% (118) af de 171 samlede kræfttilfælde identificeret ved hjælp af vores tilgang har dokumenteret foreninger med HIV-infektion – KS, livmoderhalskræft, NHL, konjunktival karcinom, og Hodgkins sygdom. Af de 10 orbitale tumorer, blev kun to specifikt diagnosticeret som carcinom i bindehinden, som er forbundet med HIV-infektion og immundefekt. [25], [26] Det er sandsynligt, at disse 8 andre tumorer sandsynligvis konjunktival oprindelse, og det ville da ca. 74% af tilfældene med klart fastslået samarbejde med HIV-infektion. Vigtigere, 87% af kræfttilfælde havde verificerbare histologi eller cytologi rapporter, der blev bekræftet i journal, hvilket er i overensstemmelse med internationale retningslinjer for registrering kræft.

De resterende 53 (31%) kræfttilfælde (118 tumor typer med kendt HIV sammenslutning af de 171 samlede tilfælde) ville blive anset for at være ikke-aIDS-definerende kræft med hoved og hals (10 tilfælde), bryst (9), og orbitale tumorer (8) er de hyppigst forekommende primære sites. Derudover blev isolerede tilfælde af lever, lunge, og leukæmi identificeret og alle er blevet rapporteret i baggrund af HIV-infektion. Disse observationer er helt i tråd med undersøgelser med oprindelse i USA og Europa siden slutningen af ​​1990’erne til midten af ​​2000’erne på den faldende forekomst af HIV-relaterede tumorer, såsom KS og NHL i særdeleshed, og den voksende byrde af ikke-AIDS-definerende kræft. [27] – [34] Dette er uden tvivl tilskrives aldring af HIV-inficerede population i den udviklede verden og succesen af ​​den moderne Carv terapeutiske æra forbedre immunstatus og kontrollere viral replikation. Tilsvarende med udrulning af internationale (f.eks US PEPFAR-programmet) og kenyanske nationale hiv behandlingsprogrammer, lignende dynamik en aldrende HIV-smittede patientpopulation og forbedret hugg dækning i Kenya og resten af ​​det afrikanske kontinent, fremkomsten af ​​ikke- aIDS-definerende cancere er sandsynligt bare i horisonten. [5] I de udviklede dele af verden, strategier er allerede ved at blive gennemført til screening af HIV-smittede patienter med øget risiko for ikke-AIDS-definerende malignitet [35].

Der er vigtige begrænsninger i vores studie. Blandt dem er meget lille prøvestørrelse afledt over en tidsperiode på 3 måneder; gennemgang af medicinske journaler, at trods vores hierarkisk styrke-of-evidence tilgang havde begrænset dokumentation af HIV-serologi; andre laboratorieundersøgelser indikative af HIV-infektion var ringe, hvilket udelukkede enhver korrelation af immundefekt (niveau af CD4 + count) med type kræft diagnose; og ingen dokumentation for plasma HIV-1 RNA niveauer. For det meste de 47 sager, der blev bekræftet HIV (+) versus de kliniske kriterier eneste gruppe (n = 124) var temmelig sammenlignelige. Den eneste statistisk signifikant forskel i de egenskaber, vi analyserede var overvægt af mandlige køn og præcis dokumentation af Carv regime i HIV (+) versus de kliniske-kriterier kun grupper. Disse forskelle er ikke klinisk signifikant og kan let forklares ud, at op til 25% af HIV (+) gruppe, den største andel, blev afledt fra registreringer af KNH Comprehensive Care Clinic. Denne klinik er en omfattende hiv /aids-behandling center i Nairobi.

Sammenfattende dette pilotprojekt demonstration af en hierarkisk, klinisk styrke-of-evidence tilgang til kræft-AIDS registrering i Kenya der opstillet gennemførlighed, let kan tilpasses, pragmatisk, og kræver ikke yderligere ressourcer til kritisk under-bemandet kræftregistre. Kræft er en ny offentlig sundhed udfordring i Afrika, og afrikanske nationer har brug for at udvikle veldesignede populationsbaserede undersøgelser for bedre at definere virkningen og spektrum af maligne sygdomme i baggrund af HIV-infektion og AIDS. [36], [37] Som vi nærmer midtpunktet af den fjerde årti af aids-pandemien, fremkomsten af ​​ikke-AIDS-definerende kræft i HIV-smittede personer, næsten en tredjedel af sagerne er baseret på denne undersøgelse i Nairobi, er sandsynligvis at udvikle sig i Afrika som det gjorde omkring århundredeskiftet i den udviklede verden.