PLoS ONE: Effekten af ​​individuel og Neighborhood socioøkonomisk status på Gastric Cancer Survival

Abstrakt

Formål

Gastrisk kræft er en førende dødsårsag, især i udviklingslandene. Litteraturen rapporterer individuelle socioøkonomisk status (SES) eller nabolag SES som relateret til overlevelse, men effekten af ​​begge er ikke undersøgt. Dette studie undersøgte effekten af ​​individuelle og kvarter SES samtidig på dødeligheden i mavecancerpatienter i Taiwan.

Materialer og metoder

En undersøgelse blev udført af 3.396 patienter diagnosticeret med mavekræft mellem 2002 og 2006 . Hver patient blev fulgt i fem år eller indtil døden. Individuel SES blev defineret ved indkomst-relaterede forsikringspræmie (lav, moderat og høj). Neighborhood SES var baseret på husstandsindkomsten dikotomiseret ind stillede og ugunstigt stillede områder. Multilevel logistisk regressionsmodel blev brugt til at sammenligne overlevelsesrater ved SES gruppe efter justering for mulige forstyrrende faktorer.

Resultater

Hos patienter yngre end 65 år, 5 år samlet overlevelse satser var lavest for dem med lave individuelle SES. Efter justering for patientkarakteristika (alder, køn, Charlson komorbiditetsindeks Score), gastriske cancer patienter med høj individuel havde SES 68% risikoreduktion på dødelighed (justeret odds ratio [OR] af dødelighed, 0,32; 95% konfidensinterval [CI], 0,17-0,61). Patienter i alderen 65 år og derover havde ingen statistisk signifikant forskel i dødeligheden ved individuel SES gruppe. Forskellige kvarter SES ikke statistisk forskellig i de overlevelsesrater.

Konklusion

mavekræft patienter under 65 år med lave individuelle SES har højere risiko for dødelighed, selv under et universelt sundhedssystem . Offentlig sundhedsstrategier, bør uddannelses- og velfærdspolitikken søge at korrigere ulighed i gastrisk overlevelse kræft, især i dem med lavere individuelle SES

Henvisning:. Wu CC, Hsu TW, Chang CM, Yu CH, Wang YF, Lee CC (2014) Effekten af ​​individuel og Neighborhood socioøkonomisk status på Gastric Cancer Survival. PLoS ONE 9 (2): e89655. doi: 10,1371 /journal.pone.0089655

Redaktør: Yinglin Xia, University of Rochester, USA

Modtaget: 13. maj 2013; Accepteret: 26 Jan 2014; Publiceret: 25 feb 2014

Copyright: © 2014 Wu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

mavekræft er en førende dødsårsag på verdensplan, med de 989,600 nye tilfælde i 2008 tegner sig for 8% af kræfttilfælde. De 738.000 mavekræft dødsfald på verdensplan i 2008 udgjorde 10% af kræftdødsfald. I udviklingslandene mere end 70% af nye diagnoser og kræftdødsfald er i mavecancerpatienter [1]. I Taiwan og andre asiatiske lande, mavekræft er fortsat en vigtig kræft med høj dødelighed. Mavekræft rangerer som den sjette-største årsag til kræft dødsfald i Taiwan, med en dødelighed på 6,8 per 100 000 [2].

Ifølge litteraturen, gastrisk kræft incidens og overlevelse er relateret til mange risikofaktorer, herunder individuelle og sociale risikofaktorer. Individuelle faktorer omfatter lymfeknude status, køn, race, genetik, individuel socioøkonomisk status (SES) og kost; sociale faktorer omfatter offentlige sundhedspolitikker, tilgængelighed af køle- og kvarter SES [3] – [5]. Overlevelsen af ​​patienter med gastrisk cancer er relateret til individuelle SES [6], [7]. Patienter i kvarterer med de højeste niveauer af SES kan også nyde bedre langsigtede overlevelse [4].

Chang et al. påpegede, at kræftpatienter med lav individ SES, der boede i udsatte kvarterer havde en højere risiko for dødelighed end i mere gunstige omstændigheder [8], herunder dem med lungekræft, tarmkræft, brystkræft, livmoderhalskræft, prostatakræft, hoved og halscancer, og pancreas cancer. Vi vil overveje effekten af ​​nabolaget og individuel SES på gastrisk overlevelse kræft samtidigt hos patienter dækket af (NHI) systemet Taiwan National Health Insurance.

Materialer og metoder

Etik erklæring

Denne undersøgelse blev godkendt af Institutional Review Board of buddhistiske Dalin Tzu Chi General Hospital, Taiwan. Anmeldelse board krav til skriftligt informeret samtykke blev givet afkald på, fordi alle personlige identificerende oplysninger blev fjernet fra datasættet før analyse.

Database

I marts 1995 Taiwan Department of Health integreret 13 sygesikringsordninger ind i en universel forsikringsprogram. Som en obligatorisk social forsikring program, programmet dækker ca. 99% af beboerne i Taiwan og har kontrakter med 97% af udbydere af sundhedsydelser [9]. Taiwans NHI har de unikke karakteristika af universel forsikringsdækning og en enkelt betaler-system med regeringen som eneste forsikringsselskab. Patienterne har fri adgang til at søge forsigtig med enhver læge eller hospital, de vælger. Den forsikringspræmie beregnes af insurant individuelle månedlige indkomst indberettet til Præsidiet. Dataene til denne undersøgelse blev indsamlet fra Taiwans National Health Insurance Forskningsdatabase (NHIRD) for årene 2002 til 2006. Dette datasæt er organiseret og forvaltes af Taiwans Nationale Health Research Institutes men indsamlet af Taiwans NHI Program. Disse databaser blev overvåget for fuldstændighed og nøjagtighed af Taiwans sundhedsministerium. For at verificere nøjagtigheden af ​​diagnosen, Taiwans NHI Bureau anmeldelser tilfældigt hitlisterne i en pr 100 ambulant og en pr 20 døgnbehandling krav og gennemfører interviews af patienter [10], [11].

Vores undersøgelse kohorte bestod af Taiwans tilfældige gastrisk kræftpatienter (International Classification of Diseases, niende Revision, Klinisk Ændring [ICD-9-CM] kode 147,9), som fik en kombination af kirurgi, adjuverende kemoterapi og strålebehandling for deres sygdom mellem 2002 og 2006. i Taiwan, scenen var ikke tilgængelig i NHIRD. Vi valgte de patienter, der fik gastrisk resektion og lymfeknuder dissektion som helbredende hensigt resektion og forsøgte at forske resultatet af de mavecancerpatienter.

Måling

Det centrale afhængige variabel af interesse var 5- år samlet overlevelse sats. Vi har ikke forsøgt at finde årsagen-specifikke overlevelsesrate fordi registreringsdatabasen data, vi brugte ikke indeholdt disse oplysninger. Brugen af ​​de samlede overlevelsesdata bør ikke gribe væsentligt med vores resultater, fordi, som Roohan et al. har vist i en undersøgelse tilpasning af en klinisk morbiditet indeks til brug med ICD-9-CM administrative databaser, overlevelse modeller for død af alle årsager og kræft dødelighed ikke afviger væsentligt [12].

Nøglen uafhængige variable i den aktuelle undersøgelse var virkningerne på overlevelse enkelte SES og kvarter SES. Overlevelse af hver mavekræft patient blev bestemt ved at forbinde, at patientens 2002-2006 dødelighed data med fordringer data for det første helbredende behandling op til fem år forud for dødsfaldet. Patient karakteristika inkluderet alder, køn, geografisk placering, behandling modalitet, comorbiditye og månedlige indkomst. Comorbidity var baseret på den modificerede Charlson komorbiditetsindeks Score (CCIS), et bredt accepteret mål for regulering for risiko i administrative fordringer datasæt [13].

Individuel niveau foranstaltninger

National sygesikring i Taiwan identificeret hver persons indkomst og konkret niveau forsikringspræmie. Vi brugte indkomsten-relaterede forsikringspræmie som proxy for individuel SES, en vigtig prognostisk faktor for kræft [14] – [16]. De gastrisk kræftpatienter blev klassificeret i tre grupper: (1) lav SES, lavere end US $ 528 per måned (New Taiwan Dollars (NT) $ 0 til $ 15,840), (2) moderat SES, mellem US $ 528 til $ 833 per måned (NT $ 15,841 til $ 25,000), og (3) høj SES, US $ 833 per måned (NT $ 25,001) eller mere [17], [18]. Vi valgte NT $ 15,840 som det lave indkomstniveau cutoff punkt, fordi det var regeringen-fastsatte mindsteløn for fuldtidsbeskæftigede i Taiwan i 2006.

Neighborhood-niveau socioøkonomisk status

Lav kvarter indkomst var forbundet med sundhed ulighed [19]. Vi bruger kvarter indkomst som en proxy for kvarter SES var baseret på den gennemsnitlige kvarter husstandsindkomst rapporteret i Taiwan 2001 Census. I den folketælling blev kvarter husstandsindkomst målt ved township hjælp indkomsten per capita (i New Taiwan dollars, NT $) baseret på 2001 skat statistik fra Taiwans finansministeriet (https://www.fdc.gov.tw/dp. asp? mp = 5). Kategoriseringen i stillede eller dårligt stillede kvarterer var baseret på de medianværdier, med stillede kvarterer har en højere-end-median kvarter husstandsindkomsten og dårligt stillede kvarterer, der har en lavere end median husstandsindkomst [20], [21].

Andre variabler

Vi brugte befolkningstæthed, procentdel af beboere med college niveau eller flere uddannelser, andelen af ​​beboere ≥65 år, andelen af ​​beboere, der var landbrug arbejdere, og antallet af læger per 100.000 personer at kategorisere boliger i et af syv niveauer af urbanisering, som tidligere beskrevet [22]. Urban boliger blev kategoriseret som niveau 1 blev forstæder boliger kategoriseret som niveau 2 og 3 og boliger i landdistrikterne blev kategoriseret i niveauer 4 til 7. Hospitaler blev kategoriseret efter hospitalet akkreditering niveau (medicinsk center, regional hospital eller distrikt hospital). De geografiske regioner blev registreret som det nordlige, centrale, sydlige og østlige Taiwan.

Statistisk analyse

Alle statistiske operationer blev udført ved hjælp af SPSS (version 15, SPSS Inc., Chicago, IL). Pearsons chi-square test blev anvendt til kategoriske variabler som køn, urbaniseringsgrad, geografisk region bopæl, CCIS, behandling modalitet, tumor omfang og hospital egenskaber (undervisningsniveau, ejerskab og sagsmængde). Kontinuerlige variabler blev analyseret ved envejs variansanalyse. De dødelighed mellem forskellige SES blev sammenlignet ved hjælp af Pearsons chi-square test.

flere logistiske regressionsmodel blev anvendt til at analysere forholdet mellem de vigtigste resultater af de forskellige SES grupper og de af referencegruppen efter justering for hospital, og patientdemografi alder, køn, KKI’erne, urbanisering og bopælsområde, adjuverende behandling modalitet (strålebehandling, kemoterapi, kemostråleterapi) og hospital egenskaber. I denne undersøgelse blev flere logistisk regression metode anvendes på grund af bekymring for den potentielle klyngedannelse effekt på et hospital. Et hospital-niveau tilfældig effekt kunne redegøre for mulige sammenhænge mellem hospitalsindlæggelse omkostninger inden for en hospitals panel simpelthen på grund af hospitalets politikker, procedurer eller læge kompensationsordninger, der var unikke for hospitalet. En to-sidet P-værdi (P 0,05) blev betragtet som signifikant

Resultater

Demografiske data og kliniske karakteristika

I alt 3396 patienter gastrisk cancer, der fik helbredende. -intent kirurgi med eller uden adjuvans terapi blev inkluderet i denne undersøgelse (tabel 1). I forhold til dem med høj individuel SES, gastrisk kræftpatienter med lave individuelle SES var mere tilbøjelige til at være ældre, at leve i landdistrikterne. Der var ingen statistisk signifikant forskel i co-morbiditet, geografiske regioner og behandling i regionale og distrikt hospitaler mellem hver enkelt SES grupper.

univariat overlevelsesanalyse

Som det fremgår af tabel 2 blandt gastrisk kræftpatienter yngre end 65 år, der kategoriseres som høj individuel SES havde signifikant bedre overlevelse end alle sammenligning grupper (

P

0,001) (figur 1a). For de 65 år og derover, blev individuel SES ikke statistisk forbundet til gastrisk overlevelse kræft i dem, der fik helbredende-intent behandling (figur 1b). Der var ingen statistisk signifikant forskel i gastrisk overlevelse kræft mellem forskellige nabolag SES for begge aldersgrupper (figur 2a og 2b). Vejviser

Multilevel logistisk regressionsmodel

de forskellige medicinske udbyder blev forvaltet som en tilfældig opsnappe grundet disse patienter kan behandles på forskellige udbydere med variant medicinske ressourcer, kapaciteter, politikker og læger. En multilevel tilfældig opsnappe logistisk regressionsmodel med den tilfældige effekt af hospitalet viste, at i høje individuelle SES patienter under 65 år, der var 68% risikoreduktion sammenlignet med dem med laveste individuelle SES (justeret odds ratio [OR]: 0,32; 95 % CI: 0,17-0,61). Forskellige kvarter syntes ikke at have signifikant effekt på overlevelse (tabel 3). I alderen patienter, var der ingen statistisk forskel mellem dem med forskellige individuelle SES eller dem levede i forskellige nabolag (tabel 3).

Diskussion

Denne undersøgelse viste, at blandt mavekræft patienter i Taiwan yngre end 65 år, dem med høj individuel SES havde en 68% lavere risiko for dødelighed end dem med lav SES, efter justering for alder ved diagnose, køn, co-morbiditet og hospital egenskaber. Effekten af ​​SES var mindre tydelig i disse 65 år og ældre. Denne undersøgelse viser, at den høje individuelle SES føre til bedre overlevelse mavecancerpatienter, selv under et nationalt system sundhed velfærd og forsikring.

Tidligere undersøgelser analyserede SES status på enten individuelt eller i nabolaget niveau. Neighborhood socioøkonomiske kontekst kan påvirke sundhedsresultater, efter justering for individuelle SES [23]. Individuel SES blev rapporteret at være relateret til overlevelse uafhængigt af andre faktorer, selv om foreningen var lille [16], [24]. Kuwahara et al. rapporterede en ulighed i overlevelse ved besættelse blandt mavecancerpatienter i Japan, hovedsagelig på grund af mere fremskreden sygdom blandt de arbejdsløse og manuelle arbejdere [25]. Patienter med højere individuel SES og derfor højere indkomst kan modtage organiseret og opportunistisk screening oftere end i lavere indkomstgrupper, hvilket tillader tidligere påvisning [26]. I denne undersøgelse fandt vi, at gastrisk kræftpatienter i alderen under 65 år med lav SES fører til den værste resultat, selv i patienter under helbredende-hensigt terapi.

udsatte boligområder kan indikere færre medicinske ressourcer, en mere forurenet miljø, mindre social støtte og en dårligere holdning til sundhed. I 1956 Torgersen et al. fandt, at prognosen for mavekræft var relateret til regionen Oslo, hvor patienter levede. Gastric kræftpatienter, der boede i substandard boligområder havde højere dødelighed [27], [28]. Halvtreds-seks år senere, Siemerink et al. brugte postnumre i Holland til at bestemme, at kvarteret SES er en uafhængig prognostisk faktor for mavekræft overlevelse [29]. I England, gastric cancer patienter med lavere kvarter SES modtog gastrektomi, med nogen indlysende sammenhæng mellem overlevelse og kvarter SES [7], en antydning af, at tilstrækkelig behandling fører til lignende overlevelsesrater i alle patienter. På populationsniveau, kan dårligt stillede SES kvarterer angive uligheder af medicinske ressourcer, såsom færre hospitaler og kirurger, som er blevet rapporteret til forringe behandlingen sygdom resultater [30], [31].

Tidlig diagnose og multimodal behandling af mavekræft forbedrer resultater, men den samlede dødelighed er forskellig mellem rig og fattig kvarter [6]. Socioøkonomiske ulighed er en uafhængig faktor, der påvirker prognosen for mavecancerpatienter. Boyd rapporterede, at i Canada, vil størrelsen af ​​sammenhængen mellem samfund indkomst og overlevelse være svagere i Canada end i USA, fordi Ontario universelle, omfattende, provinsielle sundhedssystem kan afbøde de negative konsekvenser af fattigdom på kræft resultat ved at fjerne hindringer for pleje for de fattige [32]. For at sammenligne med nabolag og individuel effekt i vores undersøgelse, at patienter i alderen under 65 år med høj individuel SES havde den bedste overlevelse. Vi fandt også, at forskellen ikke var statistisk signifikant i community-indkomst repræsenterede kvarter SES. Hos patienter over 65 år, hverken individuelt SES eller kvarter SES angiver forskellige overlevelse resultater. Sådanne observationer indikerer, at selv under en universelt helse-forsikringssystem, patienten med lav individuel SES har de værste overlevelsesraten for alle patienter. Gastric kræftpatienter har brug for tidlig påvisning og multimodal behandling for at forbedre deres resultater. Patienter med højere SES kommunikere mere effektivt med medicinske profession under modtagelse af sundhedsydelser [33]. Patienter, der bor i ugunstigt stillede kvarterer har også tendens til at have højere niveauer af social isolation, depression og lejlighedsvis stress end patienter, der bor i kvarterer med høj SES [34].

Denne undersøgelse har flere begrænsninger. Først, diagnosticering af gastrisk cancer, såvel som andre co-morbiditet i denne undersøgelse blev vundet fra ICD-9-CM koder på NHI hævder. Selv om denne metode til identifikation er ikke ideelt, mener NHI Bureau i Taiwan tilfældigt gennemgå diagrammer og interview patienter til at spotte kontrollere rigtigheden af ​​diagnosen. En anden begrænsning var vores manglende adgang til detaljerede oplysninger om mavekræft scene, mønster af tilbagefald og andre risikofaktorer, såsom rygning og kostvaner. Helbredende og lindrende behandling var også en begrænsning. Selvom vi valgt patienterne med resektion af maven og lymfeknuder dissektion, eksakt omfattende og type dissektion var ikke klart. Men i betragtning af den robusthed af beviserne, statistisk analyse, og følsomhedsanalyse i dette studie, disse begrænsninger er usandsynligt at gå på kompromis vores resultater.

mavekræft patienter under 65 år med lave SES har dårligere resultater end dem, med høj SES. For sådanne patienter vil større tilgængelighed, uddannelse og information sandsynligvis forbedre deres mavekræft resultater. Selv om systemet for social velfærd og national sygesikring brød sundhed ulighed mellem forskellige kvarterer SES, og sørge for medicinsk service til disse lave SES patienter, sundhedskløften forbindelse med personlig fattigdom fortsat en udfordring.

Tak

Denne undersøgelse er delvist baseret på data fra National Health Insurance Forskningsdatabase fra Præsidiet for National Health Insurance, Institut for Sundhed og forvaltes af National Health Research Institutes (registreringsnummer 101.115). Fortolkningen og konklusionerne heri ikke svarer til det Bureau of National Health Insurance, Department of Health, eller National Health Research Institutes.