PLoS ONE: Laparoskopisk versus Open total gastrektomi for mavekræft: En Opdateret Meta-Analysis

Abstrakt

Målsætning

For at udvide den nuværende viden om muligheden og sikkerhed laparoskopisk total gastrektomi (LTG ) for mavekræft sammenlignet med åben total gastrektomi (OTG).

Baggrund

Yderligere studier, der sammenligner laparoskopisk versus åben total gastrisk resektion er blevet offentliggjort, og det er nødvendigt at opdatere meta-analyse af dette emne.

Metoder

Original artikler sammenlignet LTG og OTG for mavekræft, som blev offentliggjort i engelsk fra januar 1990 til juli 2013 blev søgt i PubMed, Embase og Web of Knowledge af to korrekturlæsere uafhængigt. Operative tid, blodtab, høstede lymfeknuder, proximal resektion margin, smertestillende medicin, første flatus dag, første oral indtagelse, postoperative hospital ophold, postoperative komplikationer, hospital dødelighed, 5-års samlet overlevelse (OS) og sygdomsfri overlevelse (DFS ) blev sammenlignet ved hjælp af STATA-version 10.1.

Resultater

17 studier blev udvalgt i denne analyse, som omfattede i alt 2313 patienter (955 i LTG og 1358 i OTG). LTG viste længere operativ tid, mindre blodtab, færre smertestillende anvendelser, tidligere passage af flatus, hurtigere genoptagelse af oral indtagelse, tidligere hospitalet, og reduceret postoperativ morbiditet. Antallet af høstede lymfeknuder, proksimale resektion margin, hospital dødelighed, 5-års OS og DFS var ens.

Konklusion

LTG havde fordelene ved mindre blodtab, færre postoperative smerter, hurtigere tarm funktion opsving, kortere hospitalsophold og lavere postoperativ morbiditet, til en pris af længere operativ tid. Der var ingen statistisk forskel i lymfeknude dissektion, resektion margin, hospital dødelighed, og langsigtede resultater, der er angivet den tilsvarende onkologisk sikkerhed med OTG. En positiv tendens blev indikeret mod LTG. Så LTG kan udføres som et alternativ til OTG de erfarne kirurger i høj volumen centre. Paa grund af den relative lille stikprøvestørrelse på langsigtede resultater og mangel på randomiserede kontrol forsøg, er flere undersøgelser kræves

Henvisning:. Wang W, Zhang X, Shen C, Zhi X, Wang B, Xu Z (2014) Laparoskopisk versus Open total gastrektomi for mavekræft: En Opdateret meta-analyse. PLoS ONE 9 (2): e88753. doi: 10,1371 /journal.pone.0088753

Redaktør: Helge Bruns, Universitetshospital Heidelberg, Tyskland

Modtaget: August 20, 2013; Accepteret: 12 Januar 2014; Udgivet: 18 februar 2014

Copyright: © 2014 Wang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af National Natural Science Foundation of China (nr 81.072.031, 81.272.712). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Siden den første laparoskopisk gastrektomi for gastrisk caner blev udført af japanske kirurger i 1991 [1], laparoskopisk distal gastrektomi (LDG) for tidlig mavekræft har vundet bredt accepteret for sin minimale invasion sammenlignet med åben distal gastrektomi (ODG ). Mange undersøgelser har vist fordelene ved LDG end åben kirurgi, såsom mindre blodtab, kortere hospitalsophold, accelereret nyttiggørelse, udvidet lymphadenectomy og reducerede postoperative komplikationer [2] – [6]. Desuden indikationerne for LDG endda udvidet fra tidlig mavekræft til avanceret gastrisk kræft [7] – [10]. Imidlertid begrænsede kirurger valgte laparoskopisk total gastrektomi (LTG) i stedet for åben total gastrektomi (OTG) for proximal eller midterste tredjedel mavekræft grund af de tekniske vanskeligheder i tilstrækkelig lymfeknudedissektion, vaskulære procedurer langs større krumning af den proximale mave og ydeevne esophagojejunostomy. Med udviklingen af ​​de laparoskopiske instrumenter og de stigende oplevelser i komplekse gastriske procedurer, er anvendelsen af ​​LTG vokser årligt. Flere undersøgelser har rapporteret brugen af ​​LTG som behandling af mavekræft og angiver dens potentielle overlegenhed [11], [12]. For nylig,

en metaanalyse publiceret af Haverkamp

et al. Også vist de bedre kortsigtede resultater af LTG sammenlignet med OTG [13]. Ikke desto mindre blev kun otte studier involveret i denne metaanalyse, og de fleste af dem fokuseret på den tidlige mavekræft med en lille stikprøve, mangler langsigtede resultater. Således er muligheden og sikkerhed LTG stadig behov for yderligere validering. Fordi syv yderligere undersøgelser, som indeholder flere tilfælde af fremskreden mavekræft og flere overlevelsesdata, nu er blevet offentliggjort, troede vi at udføre en opdateret meta-analyse for at udvide den nuværende viden om muligheden og sikkerhed LTG for mavekræft.

Materialer og metoder

Litteratursøgning

litteratur, der er offentliggjort i engelsk fra januar 1990 til juli 2013 blev søgt i følgende database: PubMed, Embase, og Web of Knowledge. Den søgeord “laparoskopisk”, “total gastrektomi”, “mavekræft”, “randomiseret, kontrolleret forsøg”, “fremadrettet undersøgelse”, og “komparativ undersøgelse” blev brugt. Derefter blev alle titler, abstracts, eller relaterede citater scannet og revideret

Inklusionskriterier og eksklusionskriterier

Inklusionskriterier blev beskrevet som følger:. (1) undersøgelser, der sammenlignede LTG med OTG for mavekræft ; (2) LTG der blev udført med enten laparoskopi-assisteret eller total laparoskopisk tilgang; (3) enhver form for sammenlignende undersøgelse; . (4) studier med enhver størrelse

kriterier Eksklusionskriterier blev anvendt som følger: (1) undersøgelser, herunder andre typer af gastrisk resektion, medmindre data blev præsenteret særskilt; (2) undersøgelser, hvor blev rapporteret 3 interesserede indekser, eller indekserne var vanskeligt at beregne fra resultaterne; (3) overlappende data.

Kvalitetsvurdering af undersøgelserne

Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale for kohortestudier (NOS) (tabel 1) [14], som anbefales i Cochrane Handbook udgave 5.1.0, blev anvendt til at evaluere kvaliteten af ​​de ikke-randomiseret studier af to uafhængige bedømmere. Otte elementer i denne skala bruges til at vurdere patientpopulation og udvælgelse, studie sammenlignelighed, opfølgning, og resultatet af interesse. Høj kvalitet elementer tildeles ved at tilføje en stjerne, og så stjernerne lægges op til at sammenligne kvaliteten studiet. Hver undersøgelse blev klassificeret som enten lav kvalitet (0-5) eller høj kvalitet (6-9). Resultaterne blev præsenteret i tabel 2, og undersøgelser med lav kvalitet blev udelukket. Eventuelle afvigelser blev løst ved en konsensus korrekturlæser.

Metoder til bedømmelse

data blev ekstraheret og kritisk vurderet uafhængigt af to forfattere. Vi udvindes operative tid, blodtab, antal høstede lymfeknuder, og proksimal resektion margin at vurdere effektiviteten af ​​procedurerne. Den analgetiske medicin, første flatus dag, første oral indtagelse og hospitalsophold blev brugt til at sammenligne den postoperative inddrivelse af procedurerne. De postoperative komplikationer, herunder sårinfektion, anastomotiske lækage, anastomotiske stenose, postoperativ ileus, lungebetændelse, pancreatitis, intraabdominal absces og klæbende tarmobstruktion blev sammenlignet. Hospitalet dødelighed, 5-års samlet overlevelse (OS) og sygdomsfri overlevelse (DFS) blev anvendt til at estimere den postoperative sikkerhed LTG.

Statistisk analyse

Vi brugte vægtede gennemsnitlige forskelle (WMD ) med 95% konfidensintervaller (CI) at analysere kontinuerlige variabler præsenteres i samme skala (dvs. operativ tid, blodtab, postoperativ hospitalsophold). Når en undersøgelse rapporteret en række i stedet for standardafvigelse (SD), en fjerdedel af området amplitude svarede til den skønnede SD [15]. Dichotomous data blev beregnet ved relative risici (RR). OS og DFS blev evalueret af puljede hazard ratio (HR) og deres konfidensintervaller 95% (CI). Timer og deres 95% CIs for OS og DFS blev opnået fra den oprindelige undersøgelse. Hvis undersøgelsen ikke direkte rapportere HR og 95% CI, vi brugte de offentliggjorte metoder til at beregne dem [16], [17]. Plot Digitizer-version 2.6.3 blev brugt til at læse Kaplan-Meier kurver de inkluderede studier (gratis software downloades fra https://plot-digitizer.softpedia.com/). HR beregning regneark blev anvendt til at beregne HR og 95% CI (frit downloades fra https://www.trialsjournal.com/content/supplementary/1745-6215-8-16-s1.xls). Tilfældige effekter modeller blev anvendt på grund af den høje heterogenitet af undersøgelserne, ellers fastsat-effects modeller anvendt [18], [19]. Vi brugte Cochran s

Q

– test for at vurdere heterogenitet, og

P

0,1 blev betragtet som signifikant. Galbraith plot blev brugt til at identificere de væsentligste bidragydere til heterogenitet [20]. Og for at udforske heterogenitet blandt resultatvariabler bedre, vi undersøgte studie kvalitet ( 8 og ≥8), udgivelsesår (før og efter 2012), land af patienterne (østlige og vestlige), stikprøvestørrelse ( 50 og ≥50), stadium af mavekræft (tidligt, avanceret og begge) og lymfeknuder dissektion (D1, D2 og begge) i meta-regressionsmodel. Undergruppe-analyser i henhold til de meta-regressionsresultater og studere karakteristika blev udført for at undersøge de mulige forklaringer på heterogenitet og vurdere den potentielle effekt af disse faktorer på udfald. Funnel plots og Eggers lineær regression test blev anvendt til at vurdere publikationsbias [21]. Alle statistiske beregninger blev gennemført ved hjælp af STATA (version 10.1, StataCorp LP, College Station, TX). En to-bugserede værdi på

P

. 0,05 blev betragtet som signifikant

Resultater

Søgeresultater

Den elektroniske søgestrategi identificeret 195 artikler, der er nævnt laparoskopisk gastrektomi og åben gastrektomi til gastrisk cancer. Efter screening af titler, abstracts, fuld tekster, eller en kombination af disse, udvalgte vi artikler baseret på inklusionskriterierne og eksklusionskriterier (Fig 1). Endelig blev 18 artikler, der sammenlignede LTG med OTG inkluderet [22] – [39]. Så NOS blev brugt til at vurdere kvaliteten af ​​hver undersøgelse og en undersøgelse blev udelukket for sine lave scores [32]. Endelig blev 17 undersøgelser udvalgt til denne analyse (tabel 3). I Haverkamp

et al.

‘S undersøgelse [13], blev to artikler betragtet som bidragyder til høj risiko for bias [23], [33] og blev udelukket til sidst. Men i vores vurdering, blev disse to undersøgelser gradueres som høj kvalitet og indgik i vores meta-analyse.

Karakteristik af de undersøgelser,

Alle artiklerne blev offentliggjort mellem 2005 og 2013. i alt 2313 patienter var involveret i metaanalysen, som indeholdt 955 personer under LTG og 1358 personer, der modtager OTG. Fjorten studier blev udgivet af asiatiske efterforskere, og kun tre blev rapporteret af de vestlige lærde. Dette resultat kan forklares ved den høje forekomst af mavekræft i østlandene. Og konklusionerne måske skævhed til asiaterne. Som det fremgår af tabel 4, rapporterede fem artikler behandling for patienter med tidlig mavekræft (EGC) [23], [24], [27], [30], [31], og tre undersøgelser fokuseret på patienter med fremskreden gastrisk cancer (AGC) [29], [38], [39]. Resten af ​​de ni artikler beskrev begge populationer [22], [25], [26], [28], [33] – [37]. Gennemsnitsalderen for de forsøg var fra 50 til 75 år, og fordeles på samme måde i de to procedurer. Hyppigheden af ​​køn blev også fundet distribuere ligeligt i de to grupper. En lignende gennemsnitlig BMI mellem 22 og 24 kg /m

2 blev observeret i de fleste undersøgelser forventer on [31], men når vi samles data kombineret, patienterne i LTG gruppe blev fundet at have en lavere middel BMI (WMD, -0,32; 95% CI, -0,62, -0,01;

P

= 0,041). Vi sammenlignede også tumorstørrelsen. Bortset fra to undersøgelser, der rapporterede den statistiske forskel [24], [28], resten seks viste ingen signifikant forskel [22], [26], [29] – [31], [38]. Hvad mere er, alle undersøgelser beskrev lignende fordeling af pTNM stadier og ASA scoringer undtagen to [28], [31].

D1 lymfeknude dissektion af total gastrektomi, som kræver hentning af lymfeknuder sammen venstre gastrisk arterie og den fælles hepatisk arterie, omkring cøliaki arterie, blev udført i tre artikler [22] – [24]. Modificeret D2 lymfeknude dissektion af total gastrektomi (uden pankreatektomi og splenektomi), som henviser til fjernelse af yderligere lymfeknuder omkring milt arterie og hilus af milten, og dem, der findes i hepatoduodenal ligament, blev opnået i ni artikler [26] , [27], [29] – [31], [36] – [39]. I resten fem studier blev både D1 og D2 dissektion anvendt [25], [28], [33] – [35]. Alle undersøgelser rapporteret opførelser af Roux-en-Y genopbygning og esophagojejunal anastomose.

Operative fund

Der var en længere varighed af operative tid i LTG gruppen end i OTG-gruppen ( masseødelæggelsesvåben, 47.00; 95% CI, 31.67, 62.33;

P

0,001) (figur 2A). Men signifikant heterogenitet (I

2 = 93,1%,

P

0,001) og offentliggørelsen bias (t = 2,93;

P

= 0,010) blev observeret. Derfor brugte vi Galbraith plot for at finde kilden til heterogenitet [24], [25], [28], [29], [31], [35], [37] – [39], og udelukkede dem alle. Så vi meta-analyseret dette emne igen og stadig fundet det samme resultat (WMD, 22,86; 95% CI, 17.18, 28.53;

P

0,001) med lav heterogenitet (I

2 0,1 %,

P

= 0,890) og ingen publikationsbias (t = 0,31;

P

= 0,764). Blodtab under operationen faldt under den laparoskopiske procedure (WMD, -179,60; 95% CI, -251,80, -107,89;

P

0,001) (figur 2B). Ingen statistisk forskel blev fundet mellem de to grupper i antallet af høstede lymfeknuder (WMD, 2,33; 95% CI, -0,04, 4,71;

P

= 0,054) (figur 2C). Vi analyserede også hentning af lymfeknuder under den modificerede D2 lymphadenectomy mellem LTG og OTG, og ingen forskel blev opdaget (WMD, 0,70; 95% CI, -0,80, 2,20;

P

= 0,361) (Fig 2D ). Endvidere er virkningen af ​​No. 10 lymfeknuder dissektion under D2 lymphadenectomy af antallet af høstede lymfeknuder blev vurderet, og ingen signifikant forskel mellem de to grupper blev fundet (med No. 10 lymfeknuder dissektion: WMD, -0.40; 95% CI, -2,55, 1,75;

P

= 0,715; uden No. 10 lymfeknuder dissektion: WMD, 1,76; 95% CI, -0.35, 3,87;

P

= 0,102). Længden af ​​den proximale resektion marginen var ens for begge gruppe. (WMD, 0,06; 95% CI, -0,26, 0,39;

P

= 0,706) (fig 2E)

postoperativ klinisk forløb

Den postoperative smerter patienter led blev vurderet ved at tælle de tider af analgetika bruger. Patienter, der får den laparoskopiske procedure, der anvendes færre analgetika (WMD, -2,46; 95% CI, -2,71, -2,22;

P

0,001) (figur 3A). Resultaterne også begunstiget LTG i første flatus dag (WMD, -0,80; 95% CI, -1,11, -0,50;

P

0,001) (Fig 3B) og første oral indtagelse (WMD, -1,11; 95% CI, -1,57, -0,64;

P

0,001) (fig 3C), som viste en hurtigere genopretning af skålen funktionen. Desuden postoperative hospital dag var 3,37 dage kortere for LTG patienter (WMD, -3,37; 95% CI, -4,58, -2.16;

P

0,001). (Fig 3D)

morbiditet, hospital dødelighed og langsigtede overlevelse

i underkategorien analyse af postoperative komplikationer, patienter i LTG gruppen viste mindre sår infektion (RR, 0,35; 95% CI, 0,20, 0,61;

P

0,001). Ingen statistiske forskelle blev fundet i anastomotiske lækage, anastomotiske stenose, postoperativ ileus, lungebetændelse, pancreatitis, intraabdominal absces og selvklæbende tarm forhindringer mellem de to grupper (tabel 5). Den samlede postoperative morbiditet var lavere for LTG end OTG (RR, 0,78; 95% CI, 0,66, 0,94;

P

= 0,007) (figur 4A), og reduktion af postoperative morbiditet blev også observeret i patienter under LTG med D2 dissektion sammenlignet med patienter under OTG med D2 dissektion (RR, 0,70; 95% CI, 0,52, 0,94;

P

= 0,017) (figur 4B). Der var ingen signifikante forskelle i hospital dødelighed (RR, 0,94; 95% CI, 0,31, 2,82;

P

= 0,910; D2 dissektion undergruppe: RR, 0,57; 95% CI, 0,11, 3,09;

P

= 0,513). Seks artikler rapporterede den 5-årige OS af begge procedurer. En artikel leveres direkte til HR og 95% CI for OS [31]. Vi beregnede HR og deres 95% kreditinstitutter fra tre artikler [24], [34], [39] ved at bruge den offentliggjorte metode. Og vi kunne ikke udtrække HR og 95% kreditinstitutter fra resten to undersøgelser på grund af manglende oplysninger [33], [39]. Derefter vi samlet data sammen, og fandt en begunstige tendens til LTG med ingen statistisk forskel (HR, 0,81; 95% CI, 0,51, 1,28;

P

= 0,360) (figur 4C). Det 5-års DFS blev ekstraheret fra tre undersøgelser og analyseret [24], [31], [34]. Den DFS i LTG var ens med det i OTG. (HR, 0,62; 95% CI, 0,30, 1,27;

P

= 0,191) (Fig 4D)

meta-regression

Ifølge Cochrane Handbook, når en meta-analyse indeholder færre end ti undersøgelser, meta-regression bør generelt ikke blive behandlet. Derfor har vi netop undersøgt resultaterne variable med høj heterogenitet, som omfattede mere end ti undersøgelser, i en meta-regressionsmodel. Analyserne viste, at undersøgelsen kvalitet, land af patienter, stikprøvestørrelse, og lymfeknuder dissektion var væsentlige kilder til heterogenitet (tabel 6).

Undergruppe-analyser

Som vist i tabel 7, undergruppe-analyser blev udført af kilderne til heterogenitet (studie kvalitet, land af patienter og prøve størrelse), og undersøgelsen egenskaber vi plejet om (stadium af mavekræft). Fordi omfanget af lymfeknude dissektion er en vigtig faktor, der kan påvirke vores dømmekraft om sikkerheden og muligheden for laparoskopisk kirurgi, havde vi beskrev resultaterne af LTG med D2 dissektion i de vigtigste resultater ovenfor. I operative tid, blev der ikke faldende tendens findes i studier med mere end 50 LTG tilfælde, og endnu mere tid blev brugt ( 50 tilfælde: 42,97 min, ≥ 50 tilfælde: 52,34 min). I blodtab, vi heller ikke observere de statistiske forskelle mellem LTG og OTG i studier med større stikprøve (≥ 50 tilfælde: WMD, -82.46; 95% CI, -166.23, 1,31;

P

= 0,054). I antallet af høstede lymfeknuder, blev flere lymfeknuder hentes under OTG i high score undersøgelser (≥8 scores: WMD, 2,56; 95% CI, 0,52, 4,59;

P

= 0,014). Jo færre postoperative komplikationer blev kun fundet i studier af AGC og artikler med 8 scoringer (AGC: RR, 0,50; 95% CI, 0,35, 0,73;

P Salg 0,001; 8 scoringer: RR , 0,78; 95% CI, 0,61, 0,99;.

P

= 0,043). Resten resultater forblev uændret i undergrupperne.

følsomhed og publikation Bias

Vi brugte tragt plots og Egger s lineær regression test til påvisning publikationsbias for hvert resultat. Når antallet af undersøgelser var lille, var der en begrænsning i denne test. Så tragten plots af proksimal resektion margin, smertestillende medicin, hospital dødelighed, 5-års OS og DFS, blev ikke viste. Til sidst blev syv tragt plots konstrueret til de resultater, vi mest plejet om. Symmetrien af ​​de fleste resultater på hele blev observeret. Alle resultaterne viste ingen signifikant publikationsbias (P 0,05) undtagen operative tid (t = 2,93;

P

= 0,010) (figur 5). Galbraith plot blev brugt til at finde hvilke artikler var bidragyderne til heterogenitet. Så udelukket vi disse artikler og analyserede pooling data for resten. blev fundet De samme konklusioner

A, operativ tid.; B, blodtab; C, høstet lymfeknuder D, første flatus dag; E, første oral indtagelse; F, hospitalsophold; G, postoperative komplikationer.

Diskussion

Ifølge “Gastric Cancer Treatment retningslinjer i Japan, 2010”, er total gastrektomi bruges i radikal resektion af proksimale og midterste tredjedel mavekræft. Laparoskopisk kirurgi anbefales som en behandling for tidlig gastrisk cancer og klinisk forskning. Patientens præference og kirurg forslag kan påvirke valget af drift type. Og kosmetisk resultat, omkostninger, nyttiggørelse og smerte er de vigtigste faktorer patienterne holder af [5], [40] – [43]. For nylig har en meta-analyse viste overlegenhed LTG til OTG [13], men er de onkologiske outcome og langsigtede resultater stadig behov for at evaluere. Med udviklingen af ​​laparoskopisk teknik, er antallet af LTG brug stigende, og yderligere syv artikler, der sammenlignede LTG med OTG er blevet offentliggjort. Derfor udførte vi denne opdaterede meta-analyse for at vurdere værdien af ​​LTG.

De randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) er vores første valg for den høje kvalitet af resultaterne. Men ingen RCTs fokus på dette emne blev fundet. Atten ikke-randomiserede komparative kohortestudier blev udvalgt. For at få convincible resultater fra artikler, blev NOS anvendes til at vurdere kvaliteten af ​​studierne og en lav kvalitet studie blev udelukket. Derefter sammenlignede vi de kliniske karakteristika mellem de to grupper og ingen statistiske forskelle blev fundet i alder, køn, ASA og pTNM stadier undtagen BMI som var lavere i LTG grupper. Dette fund viste, at selektionsbias kan findes blandt undersøgelserne. Kirurger foretrækker måske at udføre LTG på tyndere mennesker og vores konklusion måske skævhed til laparoskopiske procedurer. I betragtning af at mere end halvdelen af ​​artiklerne rapporterede gastrektomi med D2 dissektion, som blev foretrukket af de asiatiske kirurger, at de fleste undersøgelser, vi indsamlede var fra østlige lande var rimelig. Sammenlignet med patienter i de vestlige lande, asiatiske patienter er yngre, slankere og sundere [44]. Disse faktorer var forbundet med bedre postoperative resultater efter åben gastrektomi [45] – [47]. Så der kan være en bias til asiatiske mennesker i vores analyse. Således har vi vurderet resultaterne af de vestlige patienter i undergruppen, og lignende resultater blev fundet forventer lavere postoperativ morbiditet. Fordi kun tre undersøgelser blev involveret, var behov for flere undersøgelser. Publikationsbias for hver variabel blev påvist ved hjælp af funnel plots og Eggers lineær regression test, og ingen signifikant publikationsbias af hvert resultat blev fundet bortset udløsende tid. Generelt fordi kvaliteten af ​​alle undersøgelser var sikret ved NOS og de fleste af de kliniske karakteristika blev matchet, de to grupper var sammenlignelige.

På grund af manglen på taktil fornemmelse, smal operationsfeltet, komplicerede vaskulære struktur i milten hilum, og de avancerede teknikker til systemisk lymfeknudedissektion blev LTG betragtes som en tidskrævende procedure. Haverkamp

et al.

Også rapporteret en længere varighed af operative tid i LTG grupper [13]. kurve Tidlig læring, blev den kendskab til laparoskopisk systemet og samarbejdet i hele terapeutiske holdet tænkt som de faktorer, der påvirker den operative tid [48]. Ifølge undersøgelser af indlæringskurve i LDG, er der behov for 40-60 sager [48] – [50]. Således har vi brugt 50 LTG tilfælde som et snit punkt og udførte undergruppen analyse. Imidlertid blev ingen reduktion i LTG operativ tid observerede og endnu mere tid blev brugt. Vores resultat foreslog, at indlæringskurve var ikke den vigtigste årsag til den længere tid, der var i overensstemmelse med den konklusion, at selv med erfarne gastrointestinale og laparoskopisk kirurger, laparoskopisk gastrektomi er stadig en tidskrævende procedure [51]. Således kan kompleksiteten af ​​LTG og manglen på de laparoskopiske udstyr være hovedårsagen. Med den teknologiske forbedringer og udvikling af instrumenterne, er der observeret en reduktion af driftstiden i LDG [51], [52]. Det menes, at tiden for LTG vil falde i fremtiden.

På trods af den længere operativ tid, blev et signifikant fald i blodtab til laparoskopisk tilgang fundet sammenlignet med åben procedure, der er angivet færre transfusioner under operation. Det udvidede laparoskopisk kirurgiske område med den fordel, bedre fartøj udsætter og identificere bidraget til dette resultat, som også tilskrives brugen af ​​specielle instrumenter, såsom ultralyd skalpel og ligaturer [53]. Genopretningen af ​​patienterne var påvirket af både mængden af ​​blodtab og kravet om transfusion [54], [55]. Jo mindre blodtab kan reducere risikoen for akutte eller sene bivirkninger såsom akut lungeskade, volumeoverbelastning, hypotermi, etc. Men i undergruppen analyse, er denne fordel blev ikke observeret i studierne med høj score, selv om der var en tendens begunstige LTG. Yderligere valideringer er der stadig behov.

Længden af ​​resektion margin kan påvirke hastigheden af ​​tumor-fri marginer. Således, uanset om LTG kan resektion den tilsvarende længde som OTG er meget vigtigt for onkologisk sikkerhed. Fordi resektion af proximale mave er sværere end den duodenale resektion, de fleste af de involverede artikler lige billede længden af ​​proximale resektion margin. Ingen statistisk forskel på dette emne blev fundet, hvilket indikerede lignende evne proksimale resektion mellem LTG og OTG. Dette resultat kan også forklare den tilsvarende positive sats for resektion margen indberettet af tre undersøgelser [22], [26], [29].

Resultaterne blev markant favoriserer for LTG i brugen af ​​analgetika, første flatus dag , første oral indtagelse og længden af ​​hospitalsophold. I denne analyse blev de tider af analgetika brug udvundet at vurdere postoperative smerter, fordi smerte-følelse er svær at måle for sin subjektivitet. Mindre smerte under opsvinget er mest sandsynligt forårsaget af den minimale invasiv af LTG og det tyder på tidligere opsving og bedre livskvalitet. Tidligere passage af flatus repræsenterer en hurtigere genopretning af tarmfunktion, som har en direkte indvirkning på tidligere genoptagelse af oral indtagelse og tidligere udskrivelse fra hospitalet. Minimal gastrointestinal forstyrrelse og brugen af ​​små indsnit kan forklare alle fordelene ovenfor, og kan også mindske kirurgisk stress, derfor reducere den generelle inflammatoriske reaktion, hvilket fører til en reduktion af postoperativ morbiditet.

Omfanget af lymfeknudedissektion er en kritisk faktor for onkologisk tilstrækkelighed. D1 dissektion er nu accepteret som en standard behandling for udvalgte patienter med tidlig mavekræft. Debat om, hvorvidt D2 dissektion for helbredelig fremskreden mavekræft er overlegen i forhold til D1 dissektion stadig eksisterer. Jo mere kompleksitet og invasivitet af D2 dissektion menes at øge postoperative komplikationer og dødelighed. Betragtninger, D2 dissektion er muligt at fjerne flere positive lymfeknuder end D1 dissektion, hvilket er nødvendigt for at minimere fase migration [56]. De vestlige lærde foretrak D1 dissektion, fordi nogle europæiske rapporter har vist, at D2 dissektion havde ingen overlevelse fordele, men med en højere operativ sygelighed og dødelighed [57] – [59]. På den anden side, den høje forekomst af gastrisk caner gør asiatiske kirurger mere fortrolig med gastrektomi, hvilket resulterer i bedre forståelse af de indikationer af D2 dissektion og kirurgisk teknik. Derfor bliver D2 dissektion anbefalet af mange østlige kirurger for den forbedrede langsigtede overlevelse [60] – [62]. Ifølge “Gastric Kræftbehandling retningslinjer i Japan, 2010”, blev standard radikal gastrektomi selv defineret som: mere end to tredjedele af proksimale, distale, eller total gastrektomi forbundet med D2 dissektion. Og nyere rapporter har vist, at de europæiske kirurger kan trænes til at udføre D2 dissektion for udvalgte vestlige patienter med bedre postoperative resultater og en overlevelse fordel [63] – [66]. Således er D2 dissektion anses for at være en mere passende behandling til patienter med fremskreden sygdom på nuværende tidspunkt. For nylig, LTG med D2 dissektion (LTGD2) er blevet rapporteret at være muligt i hænderne på erfarne kirurger [67]. Ikke desto mindre kan vanskelighederne ved at udføre LTGD2 påvirker fordelene ved laparoskopisk kirurgi. I betragtning af vores analyse, herunder ni studier af D2 dissektion, er det nødvendigt at analysere antallet af høstede lymfeknuder, postoperative morbiditet og hospital mortalitet efter gastrektomi med D2 dissektion i undergruppen.

Antallet af høstede lymfeknuder er anvendes til at evaluere onkologisk tilstrækkelighed. Ifølge UICC (Union for International Cancer Control), fjernelse af mindst femten lymfeknuder er til gavn for patologisk undersøgelse. Det gennemsnitlige antal lymfeknuder hentes af LTG var tilstrækkelig i alle undersøgelser. I Haverkamp

et al.

‘S analyse blev flere lymfeknuder høstet ved OTG end LTG, selvom ingen signifikant forskel blev fundet. I vores analyse, opdagede vi de samme resultater, hvilket indikerede den tilsvarende evne lymfeknuder spillerum mellem de to procedurer. I betragtning af vanskelighederne med at rydde lymfeknuder omkring milt arterie og hilus af milten under LTGD2, er nødvendig måling af tilstrækkelig lymphadenectomy af LTGD2. Den tilsvarende clearance af lymfeknuder blev også observeret. I D2 dissektion af total gastrektomi, er splenektomi udføres for at resecere lymfeknuder omkring milten arterie (nr 11) og hlium (nr 10). Men splenektomi blev rapporteret forbundet med højere postoperative morbiditet og mortalitet uden overlevelse fordele [68] – [70]. Ifølge de seneste retningslinjer fra National Comprehensive Cancer Network (NCCN), er splenektomi anbefales kun, når milt eller hilum er involveret, og modificeret D2 dissektion (uden pankreatektomi og splenektomi) foreslås udført af erfarne kirurger i høj volumen centre for patienter med lokaliseret resektable cancer. Ni studier i vores metaanalyse rapporterede udførelsen af ​​LTG med modificeret D2 dissektion, og otte af dem viste antallet af høstede lymfeknuder. Alle undersøgelser udtalte dissektion af No. 11 lymfeknuder og fire undersøgelser ikke nævne hentning af No. 10 lymfeknuder. To undersøgelser kan forklares ved den lave forekomst af hilar lymfeknuder metastase i begyndelsen gastrisk cancer [27], [31]. De to andre ikke vise os, hvorfor de udførte LTGD2 for avanceret mavekræft uden clearance af No. 10 lymfeknuder [29], [39]. Vanskeligheden ved milten hilar lymphadenectomy ved hjælp milt-bevarelse LTG på grund af den komplicerede anatomiske forhold mellem lymfeknuder og fartøjer omkring milten hilum kan forklare det. Derfor vurderede vi også virkningen af ​​No. 10 lymfeknuder dissektion af antallet af høstede lymfeknuder. Og ingen statistisk forskel blev fundet uanset fjernelse af No. 10 lymfeknuder dissektion mellem LTG og OTG.