PLoS ONE: associering mellem Provider Volumen og sundhedsudgifterne af patienter med Oral Cancer i Taiwan: En populationsbaseret Study

Abstrakt

Baggrund

Oral cancer kræver betydelig udnyttelse af sundhedsydelser. Bred resektion af tumoren og genopbygning med fri flap er meget udbredt. På grund af høj gentagelse sats, tæt opfølgning er obligatorisk. Denne undersøgelse blev udført for at undersøge forholdet mellem sundhedsudgifter af onkologisk kirurgi og et år følge op og udbyder volumen.

Metoder

Fra National Health Insurance Forskningsdatabase udgivet af taiwanske National Health Research Institute, valgte forfatterne i alt 1300 cancer oral patienter, som gennemgik tumor resektion og gratis flap rekonstruktion i 2008. Hierarkisk lineær regressionsanalyse blev efterfølgende udført for at undersøge forholdet mellem udbyder volumen og udgifter for onkologisk kirurgi og et år føl- up periode. blev også analyseret Emergency Department (ED) besøg og 30-dages tilbagetagelse satser.

Resultater

Den gennemsnitlige udgifter for onkologisk kirurgi var $ 11080 ± 4645 (alle omkostninger er givet i US dollars) og $ 10129 ± 9248 for et år opfølgning. For onkologisk kirurgi udgifter, orale kræftpatienter behandlet med lav volumen kirurger havde en ekstra $ 845 end i høj-volumen kirurger i blandet model. For et års follow-up udgifter, patienter i lav volumen hospitaler havde en ekstra $ 3439 end i høj volumen hospitaler; patient i små mængder kirurger og mellemstore volumen kirurger afholdt en ekstra udgift på $ 2065 og $ 1811 end i store mængder kirurger. Oral cancer patienter behandlet i lav-volumen hospitaler afholdt højere risiko for 30-dages tilbagetagelse sats (odds ratio 6,6, 95% konfidensinterval, 1,6-27).

Konklusioner

Efter justering for læge, hospital, og patientkarakteristika, lav volumen udbyder udfører bred excision med rekonstruktionskirurgi i orale kræftpatienter afholdt væsentligt højere udgifter til onkologisk kirurgi og etårige sundhedspleje per patient end gjorde andre med højere volumen. bør analyseres yderligere behandling strategier tilpasset ved høj volumen udbydere

Henvisning:. Chen L-F, Ho H-C, Su Y-C, Lee M-S, Hung S-K, Chou P, et al. (2013) associering mellem Provider Volumen og sundhedsudgifterne af patienter med Oral Cancer i Taiwan: En Population-Based Study. PLoS ONE 8 (6): e65077. doi: 10,1371 /journal.pone.0065077

Redaktør: John G. Meara, Boston Børnehospital, USA

Modtaget: Januar 5, 2013; Accepteret den 22. april 2013; Udgivet: 4 juni 2013

Copyright: © 2013 Chen et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Økonomisk støtte for dette arbejde blev leveret af en forskningsbevilling fra Department of Health, direktionen Yuan, Taiwan (antal DOH98-TD-PH-01). Denne undersøgelse er baseret på data fra National Health Insurance Forskningsdatabase fra Præsidiet for National Health Insurance, Department of Health, Taiwan, og forvaltes af National Health Research Institute. De fortolkninger og konklusioner, der er indeholdt heri, ikke svarer til det Bureau of National Health Insurance, Department of Health, eller National Health Research Institute. Denne undersøgelse blev finansieret delvist af den buddhistiske Dain Tzu Chi General Hospital [DTCRD 100 (2) -I-12]. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Oral cancer er blandt de 10 mest almindelige former for kræft [1]. En tendens med stigende forekomst er blevet bemærket på verdensplan i de vestlige lande samt de asiatiske lande som Taiwan [2], [3]. Af alle kræftformer i taiwanske hanner, er oral cancer været rangeret fjerde i forekomst og dødelighed siden 1995. Desuden har også observeret et stigende antal unge patienter med kræft i mundhulen [4]. Den stigende økonomiske byrde af oral cancer behandling er en indlysende konsekvens [5], [6]. Den vigtigste behandlingsmodalitet af oral cancer er bred resektion af tumoren og genopbygning med eller uden adjuvans kemo-strålebehandling. Med fremskridt i resektion af tumorer og klap genopbygning, har økonomiske og funktionelle resultater blevet vigtigere [2], [4].

Det faktum, at øgede sagsmængde er forbundet med forbedrede resultater er blevet bemærket i tre årtier i mange områder af sundhedsvæsenet, herunder akut myokardieinfarkt, mange typer af højrisiko-operationer og kræft [7] kirurgi, [8], [9], [10], [11]. Dette fænomen kan til dels forklares ved forståelsen “øvelse gør mester”; “Selektiv henvisning” kan være en alternativ forklaring i andre tilfælde [12], [13]. Tidligere anmeldelse havde vist, at en betydelig mængde effekt var tydelig for størstedelen af ​​gastrointestinal cancer; er dog som positivt volumen-resultat forhold ikke godt valideret for andre procedurer [14].

På nuværende er der ikke meget information om resektion og genopbygning og opfølgning udgifter for kræft i mundhulen [15]. Formålet med denne undersøgelse var at undersøge forholdet mellem udbyder volumen og udgifter for onkologisk kirurgi og et-års follow-up periode i orale kræftpatienter inden for en population-baserede database. Foreningen af ​​genindlæggelser til hospitaler og skadestuebesøg og tjenesteyderen sagsmængde blev også undersøgt.

Materialer og metoder

Etik Statement

Det var en retrospektiv analyse af hospitalet og ambulant besøg administrative data fra National Health Research Institute for alle patienter med nyligt diagnosticeret kræft i mundhulen i 2008. Denne undersøgelse blev indledt efter godkendelse af Institutional Review Board of buddhistiske Dalin Tzu Chi General Hospital, Taiwan. Eftersom alle identificere personlige oplysninger blev strippet fra de sekundære filer før analyse, revisionen bord fraveget kravet om skriftligt informeret samtykke fra de involverede patienter.

Study Database

Vi brugte data fra 2008 til 2009 fra National Health Insurance Forskningsdatabase (NHIRD), som dækkede medicinske ydelser krav for over 23 millioner mennesker i Taiwan (ca. 99 procent af øens befolkning). Databasen indeholder et register over kontraherede medicinske faciliteter, et register over bord-certificeret læger, og månedlige oversigter over alle indlæggelse og ambulant besøg påstande. Alle mundtlige kræftpatienter (International Classification of Disease, Niende Revision, Klinisk Ændring kode 140, 141, 143 og 145, der havde fået bred excision og gratis-flap operation (procedure 62032B til 62038B) i ​​2008 blev medtaget. I alt var der 1300 patienter med oral cancer, som gennemgik bred excision med gratis-flap rekonstruktion udført af 196 kirurger og 37 hospitaler i 2008.

kirurger blev sorteret ved deres samlede patient volumen hjælp af unikke kirurg id’er i denne database. De 1300 patienter blev sorteret i tre omtrent lige store grupper baseret på kirurg volumen: ≦ 8 tilfælde (lav), 9-21 tilfælde (medium) og 22-96 tilfælde (høj) (bilag S1) [16], [17], [18] Hospitaler. blev sorteret ved hjælp af lignende metoder, og arbejdsbyrde var som 1-39 tilfælde (lav), 40-76 sager (medium) og 86-244 tilfælde (høj).

Statistisk analyse

nøgle afhængig variabel af interesse var udgifter, som hver indlæggelse for onkologisk kirurgi (bred resektion, hals dissektion, og free-flap rekonstruktion), og et års follow-up udgifter. Udgifterne omfattede faktiske ressourcer udnyttelse, og afgifter, som blev betalt af patienterne og Bureau of National Health Insurance i Taiwan. De vigtigste uafhængige variabler var den mundtlige kræft resektion med volumen rekonstruktion grupper (lav, medium eller høj) for kirurger og hospitaler. Patient karakteristika inkluderet alder, køn, individuel socioøkonomisk status (SES), urbanisering og region patienternes bopæl og medicinsk sygdom. Den omkodning og definition af SES og urbanisering bopæl blev nævnt i vores tidligere undersøgelse [19]. Den medicinske sygdom for hver enkelt patient var baseret på Charlson komorbiditetsindeks score, som er meget udbredt til justering risiko i administrative fordringer datasæt. Vi brugte en modificeret Charlson komorbiditetsindeks score, der beregnes som summen af ​​vægtede score baseret på det relative dødelighed risiko for 19 forhold [20]. Kirurger alder og undervisning niveau af hospitalet blev også registreret.

Vi yderligere rapporteret besøg på skadestuen (ED) og tilbagetagelse på hospitalet inden for 30 dage efter udskrivelse fra onkologisk kirurgi som resultatet af pleje mellem forskellige antallet af behandlede sager grupper for at bekræfte, om lavere omkostninger kan føre til højere ED besøg eller tilbagetagelse sats i opfølgningsperioden [21].

SPSS-version 15 (SPSS Inc., Chicago, IL) blev anvendt til analysere disse data. Den hierarkiske lineære regressionsmodel blev anvendt til at analysere forholdet mellem de vigtigste resultater af de forskellige antallet af behandlede sager grupper og de af referencegruppen efter justering for hospitalet, kirurg egenskaber og patientens demografi. I denne undersøgelse blev den hierarkiske lineære regression metode anvendes på grund af bekymring for den potentielle klyngedannelse effekt på et hospital. Et hospital-niveau tilfældig effekt kunne redegøre for mulige sammenhænge mellem hospitalsindlæggelse omkostninger inden for en hospitals panel simpelthen på grund af hospitalets politikker, procedurer eller læge kompensationsordninger, der var unikke for hospitalet. Multipel logistisk regressionsmodel blev udført for at undersøge sammenslutningen af ​​udbyderen volumen og 30-dages tilbagetagelse sats og ED besøg. En to-halet værdi af p 0,05 blev anvendt til at bestemme statistisk signifikans

Resultater

Patient karakteristika er anført i tabel 1. Den gennemsnitlige alder af orale kræftpatienter var 52 ± 10 år.. Oral cancer patienter behandlet med lav volumen kirurger var mere tilbøjelige til at have lav SES bosat i det nordlige og sydlige /østlige Taiwan, og gennemgik behandling i regionale sygehuse, sammenlignet med dem behandlet med høj volumen kirurger. Oral cancer patienter behandlet med lav volumen hospitaler var mere tilbøjelige til at have moderat SES bosat i landdistrikter og sydlige /østlige Taiwan, havde højere CCIS, og modtog behandling i regionale sygehuse, sammenlignet med dem behandlet i store mængder hospitaler.

tabel 2 viser kirurgen og hospital egenskaber. Gruppens kirurger høj lydstyrke var den ældste (P = 0,047). Der var ingen statistisk forskel mellem udbyderen volumen og urbanisering og områder af hospitaler, hvor de praktiserede.

Den gennemsnitlige udgift for onkologisk kirurgi var $ 11080 ± 4645 (alle omkostninger er givet i US dollars) og sundhedspleje udgifter for 12-måneders opfølgningsperiode var $ 10129 ± 9248 (bilag S2). Figur 1 2 viser de ikke-justerede midler til udgifterne mellem de tre antallet af behandlede sager grupper i kirurger og hospitaler. Det udgifter på onkologisk kirurgi og 12-måneders opfølgningsperiode mundtlige kræftpatienter behandlet på lav volumen kirurger var $ 1248 og 2406 højere end udgifterne til dem behandlet af store mængder kirurger (tabel 3). Oral cancer patienter behandlet i lav-volumen hospitaler afholdt højere ét-års follow-up udgifter $ 3107 end i store mængder hospitaler. Vejviser

Efter justering for læge, hospital, og patientkarakteristika, den hierarkiske lineære regression viste, at omkostningerne for onkologisk kirurgi per patient for lav-volumen kirurger var $ 845 højere end for høj-volumen kirurger (P = 0,03), og $ 2065 højere end høj-volumen kirurger i sundhedssektoren udgifter til den 12-måneders opfølgningsperiode (P = 0,007) (tabel 4 figur 3). Oral cancer patienter behandlet i lav-volumen hospitaler afholdt højere ét-års follow-up udgifter $ 3439 end i høj-volumen hospitaler i blandet model (P = 0,004) (tabel 4 figur 4).

Oral cancer patienter behandlet i lav-volumen hospitaler afholdt højere 30-dages tilbagetagelsesaftale begivenhed; imidlertid orale cancerpatienter behandlet med små mængder kirurger havde højere ED besøg (tabel 5). Efter justering andre faktorer, orale kræftpatienter behandlet på lav volumen hospitaler afholdt højere risiko for 30-dages tilbagetagelse sats (odds ratio 6,6, 95% konfidensinterval, 1,6-27). (Tabel 6)

diskussion

Vi fandt signifikant højere justeret udgifter for onkologisk kirurgi af orale kræftpatienter behandlet på lav volumen kirurger og mere udgifter sundhedspleje for yderligere 12-måneders opfølgningsperiode behandlet af lav volumen kirurger og lav volumen hospitaler. Lav volumen kirurger havde en yderligere 8% højere udgifter for onkologisk kirurgi og 20% ​​højere udgifter for 12-måneders opfølgende udgifter end højvolumen kirurger efter justering andre faktorer; orale kræftpatienter behandlet med lav volumen hospitaler afholdt yderligere 34% højere udgifter for 12-måneders opfølgning end i store mængder hospitaler. Patienter, der behandles i lav-volumen hospitaler afholdt højere 30-dages tilbagetagelse sats. I betragtning af de høje verdensplan udgifter til lægebehandling for oral cancer, vores resultater har betydelige konsekvenser for faglige organisationer og politiske beslutningstagere.

De styrker vores undersøgelse er, at det er baseret på en stor befolkning (n = 1300), den befolkning oplevede næsten fuldstændig opfølgning af OPD besøg og hospitalsindlæggelse (99%) og havde rutinemæssig monitorering af diagnose nøjagtighed af National Health Insurance Bureau of Taiwan. Tidligere undersøgelse udforsket udgifterne til onkologisk kirurgi alene i oral cancer [15]. Vores serie udforsket sammenhængen mellem både kirurgen og hospitaler sagsmængde og udgifterne for onkologisk kirurgi og et-års follow-up periode. Vores fund af en omvendt volumen-udgifter forhold er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser af behandling af slagtilfælde, og perkutan transluminal koronar angioplastik, som fandt lavere omkostninger pr decharge for patienter behandlet med høj-volumen grupper [22], [23]. At give indsigt, om indsatsen for at kontrollere udgifterne i onkologisk kirurgi kan føre til højere komplikationer i opfølgningsperioden, vores data yderligere beregnet yderligere et-års follow-up udgifter, ED besøg og 30-dages tilbagetagelse sats for orale kræftpatienter behandlet af udbydere med forskellig sagsmængde [21]. Et års forblev opfølgende udgifter højere i de behandlet på lav volumen kirurger eller hospitaler. Efter justering andre faktorer, orale kræftpatienter i lav volumen hospitaler havde højere 30-dages tilbagetagelse sats.

Kirurger og hospitaler sagsmængde kan påvirke udgifter eller komplikationer gennem anden mekanisme. Gruen et al. erklærede, at kirurgen sagsmængde kan påvirke resultaterne gennem patientudvælgelse, præoperativ og intraoperativ beslutningstagning, og kirurgiske teknikker [14]. Den “øvelse gør mester” hypotese antyder, at større case belastninger vil hjælpe kirurger eller hospital personale udvikler større kompetencer, gennemføre behandlingsprocessen bedre, og være mere omkostningseffektive [7], [12]. Resektion af oral cancer, hals dissektion, og genopbygning involverer ekstremt kedelig og langvarig operation. Høj volumen kirurger med veluddannet personale kan udføre kirurgi med en forkortet driftsperiode, passende antimikrobielle stoffer og procedurer, og veltilrettelagt udledning planlægning, derfor have færre komplikationer, kortere hospitalsophold og lavere omkostninger [8], [24], [ ,,,0],25]. I betragtning af selektiv henvisning effekt, høj-volumen kirurger var mindre tilbøjelige til at indrømme mundtlige kræftpatienter med lav SES i vores serie; men der er ingen konkrete data til støtte, at store mængder kirurger behandlet oral cancer med tidligere tidspunkt. For postoperative etårig opfølgende udgifter, orale kræftpatienter i store mængder hospitaler havde lavere udgifter. Dette er i overensstemmelse med tidligere undersøgelse, som postulerede, at store mængder sygehuse kan have bedre tilrettelæggelse af pleje, og bedste praksis-protokoller [14].

Vores undersøgelse viste nogle punkter, som kan være nyttige for politiske indgreb. Forskningsorganisationer og betalere kunne sponsorere den kliniske kvalitetsforbedringer forskning for at identificere de pleje og behandling strategi forskelle mellem lav-, mellem- og høj-volumen udbydere. Behandling strategier de høj-volumen kirurger bør analyseres og udnyttes mere bredt i landet for at mindske hospitalsindlæggelse omkostninger og opfølgning udgifter. For høj volumen kirurger kan betalere opmuntre dem eller overveje supplerende godtgørelse for dem at fungere som ekspert konsulenter til lav volumen kirurger for at forbedre kvaliteten af ​​sundhedsydelserne og spare omkostninger. Organiseringen af ​​pleje-system, praksis protokoller af high-volume hospitaler kan undersøges yderligere.

Vores undersøgelse har flere begrænsninger. Først diagnosticering af kræft i mundhulen, og alle andre følgesygdomme er helt afhængige af ICD-koder. Ikke desto mindre har National Health Insurance Bureau of Taiwan tilfældigt revideret hitlisterne og interviewet patienterne for at kontrollere rigtigheden af ​​diagnosen. Hospitaler med outlier opladere eller outlier praksis kan undergå en revision og efterfølgende store bøder, når fejlbehandling eller uoverensstemmelser er fundet. For det andet blev den medicinsk sygdom af orale kræftpatienter evalueres med Charlson komorbiditetsindeks score alene. Etaperne i oral cancer, der kan være forbundet med forskellige kirurgiske procedurer, blev ikke inkluderet i databasen. For det tredje, detaljerne i udgifter såsom procedure, prøvninger og billedbehandling ikke klart kan estimeres ud fra det nuværende datasæt. Det fremtidige arbejde relateret til dette felt er nødvendigt for at undersøge forskellen i medicinsk vurdering adfærd af forskellige antallet af behandlede sager kirurger og hospitaler. For det fjerde 30-dages tilbagetagelse sats og ED besøg blev brugt en proxy for måling af kvaliteten i vores serie. Mere detaljerede resultater, såsom livskvalitet og klap succesrate kan være nødvendig at blive udforsket i fremtiden. Femte, vores serie udforskede de direkte omkostninger eller udgifter afledt af NHIRD og indirekte omkostninger, såsom tid tabt fra arbejde, og støtteperson tid tabt fra arbejdet ikke kan udvindes fra dette datasæt [26]. Yderligere undersøgelser med primær undersøgelse forbinder administrative data og udforske, om at kontrollere sundhedsudgifterne ved betalere vil medføre ændret arbejdsbyrde og resultaterne kan indledes. Men i betragtning af den robuste størrelse og statistiske signifikans af effekterne i denne undersøgelse, disse begrænsninger er usandsynligt, at gå på kompromis vores resultater,.

Konklusioner

Efter justering for læge, sygehus, og patientkarakteristika, lav -VOLUME udbyder afholdt væsentligt højere omkostninger og mere opfølgende udgifter per patient end gjorde andre udbydere med større mængder. Behandling strategier, organisering af pleje-system, og praksis protokoller vedtaget af høj volumen udbydere bør yderligere analyseres og udnyttes mere bredt.

Støtte Information

Appendiks S1.

Metoder til at definere arbejdsbyrde kategori af kirurger

doi:. 10,1371 /journal.pone.0065077.s001

(DOC)

Appendiks S2.

udgifter og yderligere oplysninger til de mundtlige kræftpatienter

doi:. 10,1371 /journal.pone.0065077.s002

(DOC)

Tak

Denne undersøgelse er baseret på data fra National Health Insurance Forskningsdatabase fra Præsidiet for National Health Insurance, Department of Health, Taiwan, og forvaltes af National Health Research Institute. De fortolkninger og konklusioner, der er indeholdt heri, ikke svarer til det Bureau of National Health Insurance, Department of Health, eller National Health Research Institute.