PLoS ONE: Analyse af faktorer, der bidrager til den lave overlevelse af livmoderhalskræft patienter, der gennemgår strålebehandling i Kenya

Abstrakt

Baggrund

I modsætning til de udviklede nationer, invasiv livmoderhalskræft (ICC) er den mest almindelige kvinders malignitet i Kenya og mange andre steder i Afrika syd for Sahara. Imidlertid er undersøgelser af overlevelse af denne sygdom i dette område af verden stærkt begrænset af mangel på patientens opfølgning. Vi har nu rapporterer et prospektivt kohorte studie af ICC i kenyanske kvinder analyserer faktorer, der påvirker tumor respons og samlet overlevelse i patienter, der gennemgår strålebehandling.

Metoder og Resultater

Mellem 2008 og 2010, 355 patienter med histologisk bekræftet ICC blev rekrutteret ved departementerne Gynækologi og radioterapi på Kenyatta National Hospital (KNH). Strukturerede spørgeskemaer blev afsluttet indspilning socio-demografi, tumor respons og samlet overlevelse efter behandling med kombinationer af ekstern strålebehandling (EBRT), brachyterapi og adjuverende kemoterapi. Af de 355 patienter blev 42% (146) tabte til opfølgning, mens 18% (64) døde i den toårige periode. 80,5% af patienterne præsenteret med fremskredent stadium IIB sygdom eller derover, med kun 6,7% af patienterne, som fik optimal kombineret EBRT, brachyterapi og adjuverende kemoterapi. Kaplan Meier overlevelseskurver forventede to år overlevelse ved. 20%

Konklusion

Livmoderhalskræft kan forebygges endnu fattigdom, dårlig uddannelse, mangel på bevidsthed kræft kombineret med et fravær af regelmæssige screeningsprogrammer, sen patient præsentation, sub-optimale diagnose og behandlinger er vigtige faktorer, der bidrager til den alarmerende lav overlevelsesraten for livmoderhalskræft kræftpatienter i Kenya. Det konkluderes, at enkle omkostningseffektive ændringer i klinisk praksis kan indføres som vil få mærkbar indvirkning på patientens overlevelse i denne indstilling

Henvisning:. Maranga IO, Hampson L, Oliver AW, Gamal A, Gichangi P , Opiyo A, et al. (2013) Analyse af faktorer, der bidrager til den lave overlevelse af livmoderhalskræft patienter, der gennemgår Strålebehandling i Kenya. PLoS ONE 8 (10): e78411. doi: 10,1371 /journal.pone.0078411

Redaktør: Shannon M. Hawkins, Baylor College of Medicine, USA

Modtaget: Maj 29, 2013; Accepteret: 10. september 2013; Udgivet: 30 oktober 2013

Copyright: © 2013 Maranga et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne vil gerne takke The Janice Cholerton Kræft og Postgraduate Studentship Fund, The Humane Research Trust (https://www.humaneresearch.org.uk/), Det Internationale Atomenergiagentur (IAEA; https://www.iaea.org/) og velvære af kvinder (https://www.wellbeingofwomen.org.uk/)for deres økonomiske støtte. Alt arbejde udføres i Gynækologisk Onkologi laboratorierne på Manchester blev også støttet af Caring Cancer Trust (https://www.caringcancertrust.com/), Cancer Prevention Research Trust (http: //www.cancer-prevention-research. co.uk/), United in Cancer, og Quest Cancer Research. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Invasiv livmoderhalskræft (ICC) er den mest almindelige årsag til kræftdødsfald i Afrika tegner sig for 10,4%, hvilket svarer til en ud af fem af alle kræftdødsfald i afrikanske kvinder [1]. Faktisk Afrika syd for Sahara bærer den højeste globale byrde af denne fatale endnu helt forebygges sygdom [2]. Global ICC incidens skøn stå ved 500.000 sager årligt producere 300.000 dødsfald, hvoraf 85% forekommer i udviklingslande som Kenya [3].

Forekomsten af ​​ICC er styrtdykket i de udviklede lande i løbet af de sidste to årtier primært på grund til gennemførelsen af ​​nationale screeningsprogrammer [4]. I disse lande screening opdager kræft på et tidligt stadium i sygdommen og helbrede er høj. Lige så de har bedre behandlingsresultater for mere fremskreden sygdom. Men i lav ressource lande, 80% af tilfældene af livmoderhalskræft er meget avancerede ved præsentation og behandlingsresultater er fattige [5]. Faktisk i mange udviklingslande ICC dødeligheden til forekomst forholdet er højt og ofte overstiger 0,5 [6]. Det er en kendsgerning, at fem ud af seks kvinder med livmoderhalskræft lever i udviklingslande, som besidder kun 5% af de samlede midler til kræft kontrol [5]. Det er således ironisk, at lande mindst rustet til at behandle livmoderhalskræft har den største byrde af denne sygdom [7].

Der er få cytologi screeningsprogrammer med dækning tilstrækkelige til at have nogen indflydelse på ICC i udviklingslandene, hvor standard strålebehandling behandlingsfaciliteter er også stærkt begrænset. For de fleste patienter, mangel på screening og behandling faciliteter kombineret med fattigdom, sen præsentation, mindsket bevidsthed om forebygges karakter af ICC og en fatalistisk holdning er alle medvirkende faktorer [8], [9], [10]. Andre bekymringer er fattige opfølgning, manglende uddannet personale, uoverkommelige behandlinger i kombination med socio-økonomiske og kulturelle faktorer, som alle opererer inden for en dårligt struktureret sundhedssystem.

Derudover har livmoderhalskræft været klassificeret som en aIDS-definerende sygdom hos kvinder med HIV-infektion, som er en anerkendt prognostisk indikator for dårlig behandling resultat for ICC [11]. Faktisk hovedparten af ​​den globale ICC og hiv /aids-tilfælde findes i udviklingslande som Kenya.

strålebehandling (RT), kirurgi og adjuverende kemoterapi forbliver standard behandlingsmuligheder for ICC med RT være den første linje behandling, selv om betydeligt antal patienter ikke reagerer [3]. Radikal kirurgi og strålebehandling er lige så effektive for tidligt (1A1 og 2A) sygdom med den førstnævnte er behandling af valg for unge kvinder med 1A2, 1B1 eller 2A sygdom. Kvinder med 1A1 sygdom behandles med kegleoperation eller simpel hysterektomi hvorimod kemo-strålebehandling er behandling af valg for 1B2 sygdom og over [12].

I den aktuelle undersøgelse søgte vi at karakterisere en række faktorer, som kan påvirke tumor reaktion på forskellige behandlingsmuligheder til rådighed for kvinder, der deltog for strålebehandling på Kenyatta National Hospital (KNH). Ved at analysere sådanne faktorer kan det vise sig muligt at gennemføre enkle omkostningseffektive ændringer i praksis, der kan forbedre overlevelsen af ​​disse patienter.

Metoder

Undersøgelsen blev gennemført mellem marts 2008 og februar 2010 hvor 355 konsekutive patienter med histologisk verificeret ICC blev rekrutteret og fulgt op på KNH Afdelinger af strålebehandling og Gynækologi. KNH er Nairobi Universitet undervisning og henvisning hospitalet med en 2000 sengekapaciteten. Departementerne Obstetrik og Gynækologi og radioterapi udgør den største ICC behandlingscenter i Kenya modtager patienter fra hele landet. Efter ansættelsen et struktureret spørgeskema blev afsluttet beskriver patienternes socio-demografi, obstetriske og gynækologiske historie og seksuel historie. Spørgeskemaer var tilgængelig på engelsk (universel medium for undervisning og formidling i Kenya), Swahili (nationale sprog), eller i den lokale dialekt er relevant. Patient besøg og ledelse var som pr hospitalets protokol herunder: pre-stråling vurdering, mærkning for strålebehandling ved ekstern bestråling (EBRT), EBRT til -25 sessioner og planlagte aftaler. Pre-stråling vurdering er standardiseret i enheden, og indebærer fuldstændig fysisk undersøgelse, test for hæmoglobin, urea elektrolyt niveauer, bryst røntgen, intravenøs urogram (IVU) og eksamen under anæstesi til klinisk iscenesættelse i henhold til den internationale sammenslutning af Gynækologi og obstetrik 1995 (FIGO) (se tabel 1). Andre radiologiske undersøgelser som MR, CT-scanning og ultralyd scanninger var ikke rutine på grund af omkostningsfordele konsekvenser. De, der havde lav hæmoglobin blev transfunderet til mindst 10 g /dl, før de påbegynder EBRT. Enheden fører en åben-dør-politik, hvor patienterne kan ses uden for disse aftaler.

Alle patienter rapporteret i dette studie fik EBRT ved hjælp af en Cobalt 60 (Siemens eller Theratron T280) maskine, via parallel- modstående forreste og bageste felter (AP /PA). De markstørrelser blev vedtaget afhængig af den kliniske FIGO stadium af sygdommen. Patienterne i fase I-IIA blev behandlet med 15 × 15 cm portaler (ved patientens overflade) og 18 × 15 cm til fase IIB, III og IV. 94,9% af patienterne (337/355) fik en dosis på 40-50 Gy at pege A. Fraktionering blev 1,8-2,0 Gy tumor dosis dagligt, 5 fraktioner per uge i 5 uger med 2 dages hvile fra behandling i løbet af weekenden. Punkt A blev defineret som 2 cm over det ydre OS og 2 cm lateralt for uterin kanalen. 8,2% (29/355) af patienterne modtog højdosis fraktioner, 3,6-4,0 Gy som akut strålebehandling at stoppe vaginal blødning og blev fortsat på almindelige fraktioner derefter. Patienterne blev vurderet for berettigelse til samtidig kemo /strålebehandling (CCRT), og de berettigede blev optaget. De kvalificerende kriterier for kemoterapi inkluderet funktionel renal status, et hæmoglobinniveau 10 g /dl og en tilstrækkelig stabil klinisk tilstand at modstå behandlingsrelaterede komplikationer. Kemoterapeutika anvendte cisplatin 50 mg /M

2 på dag ét og 5fluorouracil 1000 mg /m2 IV om dagen 1-4 med en gentagelse cyklus hver 21 dage. Efter denne behandling blev patienterne henvist til nabolandene for brachyterapi, da det udstyr til rådighed på KNH var ikke-funktionel i løbet af denne undersøgelse.

Som en del af standard Unit-protokol i løbet af de opfølgende besøg, patienternes symptomer var noteret og en fysisk undersøgelse udført ved anvendelse bækken bimanual undersøgelse for at vurdere tumor respons på behandlingen. Eventuelle yderligere undersøgelser såsom ultralyd scanninger, CT-scanninger, røntgen, MRI, og biopsi var valgfri grundet omkostningsmæssige konsekvenser. Således for den aktuelle undersøgelse, tumor kontrol primært dokumenteret ved fysisk undersøgelse [13], [14], som blev verificeret histologisk når det er muligt. Desuden blev akut toksicitet dokumenteret ved hjælp af Radiation Therapy Oncology Group og Den Europæiske Organisation for forskning og behandling af kræft (RTOG /EORTC) Stråling Toksicitet Grading [15]. Akut toksicitet blev defineret som bivirkninger forekommer under behandling og op til 90 dage efter afslutning af kemoterapi eller strålebehandling.

Statistisk analyse

De vigtigste resultatmål var bækken tumor kontrol på 4-7 måneder fra den sidste dag i EBRT og samlet overlevelse efter denne eller, hvor det er muligt, enten brachyterapi eller adjuverende kemoterapi. Data blev indtastet og analyseret ved hjælp af SPSS-version 16.0 (SPSS inc. Chicago, Illinois, USA). Sammenligning af midler og andelen blev udført under anvendelse Pearsons chi-kvadrat test, Fishers eksakte test og Student t-test, hvor det er relevant. Odds ratio (OR), justeret OR (AOR) og 95% Konfidensintervaller (CI) blev anvendt til at måle styrker foreninger.

Relativ risiko (RR) i univariate analyser og justeret relativ risiko (ARR) på multivariat analyse blev også beregnet. Cox regression multivariat analyse blev anvendt til at estimere risiko for bækken tumor, mens Kaplan-Meier-statistiske metoder blev anvendt til at beregne overlevelseskurver. En p-værdi (to-halet test) på 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Undersøgelsen blev godkendt af Kenyatta National Hospital etik og forskning (ERC), University of Nairobi og University of Manchester. Alle patienter gav informeret skriftligt samtykke til at deltage i denne undersøgelse.

Resultater

Alder Distribution

Den gennemsnitlige alder var 49 (Range 21-94 år) med 28,2% af kvinderne alderen mellem 40 og 49 år. Den maksimale alder for ICC forekomsten var 47, selv om dette var 37 for HIV + ve Kvinder.

Bevidsthed om screening for livmoderhalskræft Procedurer

Kun 126 (35,5%) af patienterne med ICC havde hørt om en livmoderhalskræft screening. Ligeledes kun 54 (15,3%) patienter havde nogensinde haft en cervikal smear; hvoraf 9 aldrig modtaget deres resultater.

HIV status og enten i Modtagelse af højaktiv antiretroviral behandling (HAART)

Ud af 355 patienter, 189 (53,2%) havde en HIV-test forud for begynder strålebehandling hvoraf 52 (27,5%) var hiv + ve, mens 137 (72,5%) var negative. Af HIV + ve s 27 (52,0%) var på højaktiv antiretroviral behandling (HAART), mens 25 (48,0%) ikke var.

Hæmoglobin (Hb) status

Ved diagnose 43,5% af patienter havde HB 10 g /dl, mens 33,8% havde mellem 8-10 g /dl og 22,7% havde HB 8 g /dl. 37,0% af patienterne fik en blodtransfusion i løbet af undersøgelsen periode.

Histologisk Type og Iscenesættelse

Den mest udbredte histologiske type ICC blev pladecellekræft (SCC) (89,9%), efterfulgt af adenocarcinom (AC) (5,6%). To patienter havde anaplastisk karcinom, og en anden to havde sarkom af livmoderhalsen. Blandt dem med SCC, havde mest moderat differentieret SCC (39,2%), med 32,0% og 21,3% med dårligt differentieret og godt differentieret sygdom (tabel 2). På diagnosetidspunktet størstedelen af ​​patienterne (80,5%) præsenteret med stadium 2B sygdom eller derover som vist i figur 1.

Antallet af patienter er vist over hver søjle (n = 355), hvoraf hovedparten (80,5%) præsenterede sent stadium 2B og derover.

Opfølgning

i løbet af to år periode ud af de oprindelige 355 patienter, 146 (41,1%) patienter blev tabt til opfølgning. Af disse 146 patienter: 31 haft en komplet forløb EBRT med ingen andre behandlinger; 86 fik delvise kurser af EBRT alene; 10 modtog en kombination af partiel EBRT og kemoterapi; 3 fik delvis kemoterapi alene; ingen havde brachyterapi, mens 16 modtog ingen definitiv behandling overhovedet. Derfor blandt de 355 patienter, 240 kun udfyldes EBRT.

Af dem, hvor opfølgning var tilgængelig (n = 209), dette havde en gennemsnitlig varighed på 16,8 måneder efter påbegyndelsen af ​​behandling med et interval på mellem 6 og 30 måneder. Ud af disse, 121 (57,9%) blev diagnosticeret som havende progressiv sygdom, mens 64 (30,6%) patienter døde under opfølgningsperioden. Alle fulgt op patienter fik -25 sessioner af EBRT (2 Gy per session), selv om 67% af dem også modtaget yderligere adjuverende behandlingsformer såsom ekstern boost strålebehandling (48,6%), brachyterapi (11,4%), kemoterapi (25,7%) og 37,9 % anvendte traditionelle naturlægemidler. Kun 6,7% af patienterne fik den anbefalede behandling af kombineret EBRT, brachyterapi og kemoterapi med flertallet kun modtager EBRT (tabel 3). Kriteriet for kemoterapi blev mødt af 42%, mens 36% var støtteberettigede, og dette kunne ikke være etableret i 22% af tilfældene.

Alle patienter havde en underlivsbetændelse bimanual undersøgelse for at vurdere tumor respons på behandlingen. Yderligere undersøgelser udført i denne henseende var følgende: 26,8% havde ultralydsscanninger, 21,1% havde røntgenstråler, 16,2% havde CT-scanning, 1,0% havde sekundære biopsier, mens kun en patient havde en radio-isotop undersøgelse (knoglescanning) . Ingen havde MR

Tumor Respons

Der var en signifikant sammenhæng mellem behandlingsmuligheder patienten har modtaget, tumor respons og efterfølgende samlet overlevelse (p 0,014 og 0,001 henholdsvis). (Tabel 3) . Patienter, der fik optimal behandling af kombineret EBRT, brachyterapi og adjuverende kemoterapi havde forbedret tumor kontrol og bedre overlevelse. Omvendt overlevelse blev væsentligt påvirket af den observerede tumor respons på behandling, når evalueret 4-7 måneder efter de første 25 sessioner af EBRT (P 0,001).

Selvom CCRT produceret flere tilfælde af grad 3-4 samlet akut toksicitet end EBRT alene, forskellen var ikke statistisk signifikant. Imidlertid kombineret EBRT, brachyterapi og kemoterapi havde signifikant højere gastrointestinal grad 3-4 akut toksicitet end EBRT alene (p 0,04) (tabel 4). Ingen dødsfald direkte på grund af akut behandling toksicitet.

Sammenligning af histologisk diagnose versus sygdomsprogression viste, at dem med dårligt differentieret SCC var næsten dobbelt så tilbøjelige til at udvikle (OR = 2,0 (0,8-4,9) . og 2,5 gange større sandsynlighed for at dø end dem med godt differentieret SCC Faktisk samlet patientoverlevelse var tydeligt påvirket af både histologisk diagnose (p 0,046) og FIGO sygdom fase (p 0,001). (tabel 5)

Kaplan Meier overlevelseskurver

Blandt dem, der døde, den gennemsnitlige tid til døden efter indtræden af ​​behandlingen var 15,1 måneder, mens den mediane overlevelse var 15,0 måneder som vist ved Kaplan Meier kurver (Figur 2). median overlevelse for FIGO fase i var 21 måneder, mens fase II, III og IV var 18, 15 og 11 måneder. på mindre end 20% af meddelelse om to års overlevelse er meget lav.

(A). Samlet median overlevelse på 15,0 måneder (B) Stratificeret median overlevelse baseret på FIGO stadieinddeling, hvorved, scene jeg var 21 måneder med etaper II, III og IV, der har 18, 15 og 11 måneder henholdsvis

. diskussion

det vigtigste fund fra denne undersøgelse var de lave samlede overlevelsesrater på tværs af alle ICC FIGO stadier blandt patienter i behandling på de vigtigste kræft henvisning center i Kenya. Til vores viden, dette er den første undersøgelse i denne geografiske placering. En anden vigtig opdagelse var det lave bevidsthed om betydningen af ​​screening for livmoderhalskræft og lige så skuffende var det lave antal af tidligere cervikale smears foretaget i undersøgelsespopulationen.

Vores resultater viser at der er en signifikant sammenhæng mellem den slags behandlingsmuligheder, at patienten modtaget og samlet overlevelse (p 0,001). Som forventet, patienter, som fik optimale kombineret terapier havde bedre tumor kontrol og forbedret samlet overlevelse. En række kvinder rapporterede brug af traditionelle urter, selv om disse ikke blev standardiseret, og der var ingen forskel i behandlingsresultater mellem dem, der brugte disse og dem, der ikke gjorde.

På trods af tidligere kliniske forsøg, som viste op til 30% forbedring i samlet overlevelse af patienter behandlet med CCRT [16], [17], [18], på grund af at koste konsekvenser, relativt få patienter faktisk modtog denne behandling på trods af dette bliver ordineret. Ikke overraskende, dem, der modtog CCRT havde bedre samlet overlevelse end dem, der fik EBRT alene. I vores undersøgelse de patienter, der fik kemoterapi, overvejende har cisplatin og 5-fluorouracil, da tilsætning af begge disse stoffer har vist signifikant at forbedre overlevelsen for kvinder med lokalt avanceret ICC uden at øge hastigheden af ​​sene behandlingsrelaterede bivirkninger [ ,,,0],19]. Det skal dog bemærkes, at vore fortolkninger af behandlingseffekt er begrænset af den lave hyppighed af fulgt op patienter, begrænset varighed af opfølgning og det lille antal sager, der får tilstrækkelig behandling. I en retrospektiv analyse af de resultater af 3.892 tilfælde af lokalt avanceret ICC er i Chennai Indien blev det vist, at behandling med EBRT alene producerede den laveste 5-års sygdomsfri overlevelse (DFS) (37%). Overraskende brug af CCRT produceret lille forbedring i DFS (41%), selv om optagelsen af ​​brachyterapi med EBRT væsentligt forbedret dette (58% p 0,001). Kombinationen af ​​CCRT med brachyterapi resulterede i de bedste DFS (69%), uafhængigt af sygdommens stadie. Disse resultater viser klart, at den nuværende bedste praksis for lokalt avanceret ICC bør være CCRT som omfatter brachyterapi [20], og der er mange undersøgelser, som underbygger fordelene ved CCRT for forvaltningen af ​​ICC [21], [22], [23].

Men som vi har rapporteret, ikke alle patienter kvalificere sig til CCRT og lignende resultater blev rapporteret af McArdle og Kigula-Mugambe JB, (2007), der har foretaget en fremadrettet undersøgelse for at vurdere berettigelsen af ​​ugandiske ICC patienter til CCRT [24]. Efter vurdering, 47 patienter (15,1%) var berettiget til kombineret modalitet behandling mens 190 (60,5%) var ikke, og dette kunne ikke være etableret i 77 tilfælde (24,4%). De hyppigst støder eksklusionskriterier var hydronefrose med nedsat nyrefunktion og anæmi selv om en HB afskåret punkt på 8 g /dl resulterede i udelukkelsen af ​​55 (17,4%) patienter med yderligere 11 patienter er udelukket ved en grænse på 10 g /dl .

det er væsentligt, at der i den aktuelle undersøgelse, havde kun 36% af kvinderne nogensinde hørt om livmoderhalskræft screening test og kun 15% havde faktisk nogensinde haft en celleprøve, hvoraf 16% aldrig modtaget deres resultater og alle disse kvinder gik på at udvikle ICC. Lignende lave niveauer af bevidsthed er tidligere blevet rapporteret i Kenya [25], [26] og andre ikke-afrikanske steder [27], og det er blevet konkluderet, at dårlig hyppighed af Pap screening er en primær faktor i udviklingen ICC [28]. Barrierer for tilstrækkelig screening rapporteret fra forskellige afrikanske lokaliteter omfatter; dårlig uddannelse, dårlig adgang til offentlige sundhedsfaciliteter, manglende viden om forebyggelse og symptomer på livmoderhalskræft, forsømmelighed, frygt, forlegenhed og finansiering [29], [30], [31]. Disse faktorer bidrager alle til den lave celleprøvescreening dækning i Afrika syd for Sahara, der spænder fra 2,0% til 20,2% i byområder og 0,4% til 14,0% i landdistrikterne [32].

Det er klart, at de nuværende screening strategier er ineffektive på at nå de fleste af de udsatte befolkningen i udviklingslandene. Mulige omkostningseffektive strategier til at forbedre denne situation kunne omfatte aktiviteter som: forbedring af uddannelse og information, styrkelse kvalitetskontrol procedurer, som omhandler spørgsmål vedrørende kulturelle overbevisninger, fremme åben diskussion om kvinders behov og øge antallet af kvindelige behandlere [29], [ ,,,0],30], [31]. Det er indlysende, der er et stort behov for at oplyse kvinder om fordelene ved screening for livmoderhalskræft, for at forbedre optagelsen af ​​celleprøve i disse lande. Ligeledes er det afgørende at skabe bevidsthed blandt den primære sundhedstjeneste praktikere for at udvikle en effektiv henvisning vej ud over at investere i sundhedsvæsenet til effektivt at diagnosticere og behandle ICC i Afrika syd for Sahara. Der er et klart behov for primære praktiserende læger til at være opmærksom på aetiopathology af livmoderhalskræft, er det forebygges og helbredes natur og deres rolle i forvaltningen af ​​både præ-maligne og invasiv sygdom. Øget uddannelse og empowerment af praktikere skal kombineres med tilvejebringelse af den nødvendige infrastruktur for at sikre one-stop-screening og behandling, hvor VIA eller villi bruges som grundlag for afgørelsen til omgående kryoterapi eller LEEP. Dette skulle sikre omkostningseffektiv adgang til forebyggende og tidlig behandling af præmaligne cervikale læsioner. Derudover er der også et behov for at etablere et effektivt henvisningssystemer fra primære sundhedscentre til regionale /nationale centre for specialiserede forvaltning af invasiv cancer. Desuden er det klart, at øgede investeringer i kapacitetsopbygning og infrastruktur vil lette decentraliseret forvaltning af ICC til regionale centre, som skal afhjælpe trængslen på enkelte nationale hospitaler til at mindske ventetiden mellem diagnose til behandling.

Med hensyn til indflydelse af ICC stadieinddeling og histologi viste vores resultater, at de fleste patienter (80,5%) præsenteret med fremskredent stadium 2B eller derover (figur 1) og er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der på i Afrika, hvor 80-90% af kvinderne stede med sent stadium sygdom [33], [34]. Men dette ikke forklare den lave samlede overlevelse observeret i den aktuelle undersøgelse. For eksempel har de udviklede lande indberettet 5 års samlede ICC overlevelsesrater på ca. 68% [12], [35], [36]. Faktisk 80-90% af kvinder med fase I og 50-65% med trin II ICC lever stadig 5 år efter behandlingen. Desuden 25 til 35% af kvinder med stadium III og 15% af dem med stadie IV kræft har 5 år overlevelse [35]. Derudover er der i USA, Brookfield et al (2009) fandt en samlet median overlevelse i 5367 ICC patienter i 43 måneder. var dog lavere ved 28,8 måneder i afroamerikanere i forhold til 47,1 måneder i kaukasiere (p 0,001) [37]. I vores undersøgelse, den mediane overlevelse var ekstremt lav på 15,1 måneder. Dette viser tydeligt, at tidlig påvisning er ikke den eneste grund til højere overlevelse blandt patienter i de udviklede lande, da forbedrede behandlingsresultater ses på tværs af alle Figo stadier af sygdommen. Forklaringen på denne fattige overlevelse i afrikanske steder er ikke klart, selv om det er muligt dette kunne være relateret til unøjagtige klinisk iscenesættelse?

Klinisk undersøgelse (CE) var grundlaget for at vurdere indledende iscenesættelse og respons på behandling i vores undersøgelse . Selvom forskellige undersøgelser blev anmodet om at supplere CE, kunne få patienter råd til disse yderligere tests, som var: ultra-lyd (27%), X-Ray (21%) og CT (6%). I vores undersøgelse havde ingen patient MRI grund mangel på tilgængelighed og høje omkostninger. Ikke desto mindre er sammenhængen mellem CE og MRI blevet rapporteret så god i tidlig fase sygdom selv om dette forværres med fremskreden lokal sygdom [38]. Kodaira T, et al (2003) fandt også, at MRI giver forbedret diagnostisk oplysninger over FIGO stadie for patienter med udbredt sygdom, og alligevel er det stadig en god prognostisk faktor for patienter med ikke-udbredt sygdom (volumen /= 50 cc) [ ,,,0],39]. Men for ICC patienter udvalgt til ikke-kirurgisk behandling, radiologisk vurdering af tumorstørrelse og lymfeknude status giver værdifuld prognostisk information over FIGO staging alene [40]. Det er således muligt, at den dårlige behandling resultatet rapporteret i vores undersøgelse kunne have været på grund af “under-iscenesættelse”, hvor kvinder havde mere fremskreden sygdom end blev diagnosticeret. Utvivlsomt, en anden medvirkende årsag var, at det tog i gennemsnit 2-3 måneder fra diagnose til påbegyndelse af behandling for de fleste tilfælde. Faktisk blev 21% påbegyndt inden for en måned, 44% inden for 2 måneder, 31% inden for 3 måneder, mens 4% ikke påbegynde behandlingen indtil 4

th måneder efter diagnosen. Årsagerne til disse varierede fra socio-økonomi, problemer med rejser, manglende evne til at få adgang til overfyldte hospital onkologi menigheder og køer af patienter, der venter behandling med en enkelt strålebehandling maskine på KNH.

Selvom lymfeknude (LN) status er unægtelig den vigtigste prognostiske indikator, er FIGO stadieinddeling oftest anvendes i indstillingerne lave ressource [41]. Dette har imidlertid en fejlprocent på ca. 25% i fase I og II sygdom og 65% -90% i fase III og IV sygdom [41], som uden tvivl bidrager til forskellene i overlevelse observeret mellem patienter, der tilskrives den samme sygdom scenen . For eksempel i scenen IB sygdom, overlevelsesraten er 85% -95% for patienter med negative noder på kirurgi og 45% -55% for dem med positive lymfeknuder [42]. Det er således klart, at disse fejl er mest sandsynligt på grund af under-staging, da det er vanskeligt præcist at måle den ekstra-cervikal spredning af sygdommen [41]. Det har fået øget brug af CT og MR i den udviklede verden. Selvom LN engagement er den absolut vigtigste prognostiske faktor for ICC [40], i ressource fattige lande som Kenya, er CE stadig mest anvendte. For at forbedre dette, kan det være muligt at ændre henvisningsprocedurerne at mindske den lange ventetid mellem diagnose og behandling påbegyndes, da dette kan reducere risikoen for progression af ICC til mindre behandles etaper.

Vedrørende behandling relateret toksicitet, vores undersøgelse viste, at selv CCRT havde højere tilfælde af grad 3-4 samlede toksicitet end EBRT alene, ikke forskellen var statistisk signifikant. Men kombineret CCRT og brachyterapi, ikke overraskende, havde signifikant højere gastrointestinal grad 3-4 giftighed end EBRT alene (p 0,04). Der var ingen signifikant forskel i uro-genital og hud toksiciteter fra nogen af ​​kombinationerne behandlingsmuligheder. Derfor bruger af CCRT til behandling af lokalt fremskreden ICC er muligt og produceret acceptabel toksicitet. EBRT var veltolereret, og alle patienter gennemførte hele forløbet. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der viste, at ikke-hæmatologiske grad 3 og 4 toksiciteter var betydeligt mere almindelige i de CCRT grupper end de EBRT grupper [43]. Desuden gastrointestinal toksicitet var dobbelt så almindelig hos kvinder randomiseret til CCRT (

P

0,001), med 8% af disse patienter, der lider alvorlig eller livstruende bivirkninger. I den aktuelle undersøgelse, vi ikke vurdere hæmatologisk toksicitet.

Vores resultater viste, at der var en høj forekomst af anæmi hos vores patienter med 37%, der kræver blodtransfusion i løbet af deres behandling. Eftersom tumor hypoxia er en velkendt prædiktor for respons til RT behandling dette scenario kunne også have bidraget til de dårlige resultater. Jernmangel og tumor blødning er almindelige årsager til anæmi hos ICC [44], som er behandlet med enten transfusion og /eller erythropoietin inden behandlingen. Faktisk mange forskere har påvist tumor hypoksi har en negativ indvirkning på evnen til RT for at påvirke loco-regional kontrol af tumorer [45], [46], [47] og hypoxiske tumorer celler også kendt for at være mere modstandsdygtige over for kemoterapi. Således hypoxi spiller en central rolle i tumor prognosen, da det øger terapi modstand og også fremmer udviklingen af ​​flere maligne fænotyper [48].

Med hensyn til virkningen af ​​HIV-status på overlevelse fra ICC, i vores patient kohorte, 27,5% af de testede var positive for HIV og havde dårligere overlevelse i forhold til HIV-ve kvinder og alligevel overraskende, dette opnåede ikke statistisk signifikans. En lignende undersøgelse foretaget i den samme institution mellem 1989 og 1998 fandt en hiv-prævalens på 15%, og konkluderede, at forekomsten i ICC patienter var sammenlignelig med den, der findes i den almindelige befolkning på det tidspunkt. [49]. Men i USA, livmoderhalskræft er blevet rapporteret at være den mest almindelige malignitet hos kvinder med AIDS [50]. Faktisk baseret på data fra CDC, forekomsten af ​​livmoderhalskræft er ca. 900 pr 100.000 i kvinder med aids, sammenlignet med omkring 10 pr 100.000 i den almindelige befolkning [51]. Disse data indikerer, at ikke kun er kvinder med HIV større sandsynlighed for at udvikle ICC, men også forløbet af sygdommen kan forværres ved tilstedeværelsen af ​​virus. Desuden HIV-positive kvinder med ICC er mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret på et senere tidspunkt, har dårligere respons på behandlingen og har et højere tilbagefald end HIV-negative kvinder [11]. Desuden er ICC kendt for at gøre hurtige fremskridt i HIV positive kvinder [52], [53]. Desuden tidligere arbejde har vist, at HIV-infektion også er forbundet med øget risiko for multisystemisk stråling toksicitet;