Hormonelle disturbance- Cushings syndrom /sygdom symptoms

Cushings syndrom

Cushings syndrom skyldes kronisk forhøjede niveauer af glukokortikoid. Det kan være iatrogen (inhaleret, orale eller topiske steroider), på grund af adrenal sygdom, ektopisk ACTH produktion eller Cushings sygdom, som henviser til den specifikke ætiologi Cushings syndrom på grund af en hypofyse ACTH-secernerende adenom.

Epidemiologi

forekomsten af ​​spontan Cushings syndrom, anslås til 50 per 100 000 om året, med Cushings sygdom tegner sig for ca. 0,2-3 pr 100 000 om året. Cushings sygdom har en kvindelig overvægt og de fleste patienter er i deres tredje til fjerde årti.

Patologi

Den mest almindelige årsag til Cushings syndrom er iatrogen, på grund af den side virkninger af langvarig kortikosteroid administration. Cushings syndrom på grund af adrenale hypersekretion af cortisol er klassificeret som ACTH afhængig (80%), hvilket indebærer, at cortisoloverskud skyldes ACTH-hypersekretion, eller ACTH uafhængig (20%), hvilket indebærer en primær patologi af binyrerne

Årsager til Cushing syndrom omfatter;.

iatrogen – administration af kortikosteroider for langsigtet

ACTH- afhængig overskud cortisol- hypofyse ACTH producerende adenom (Cushing sygdom), ektopisk ACTH-sekretion (pancreas tumor , bronkial thymus) ektopisk corticotropin hormon -. CRH

ACTH- uafhængig overskydende kortisol – adrenal adenom, binyre nodulær hyperplasi, binyre carcinom

Pseudo Cushing -. Alkoholisme, depression

ACTH-afhængig hypercortisolæmi forårsaget af en hypofyseadenom (68%) er defineret som Cushings sygdom; de fleste af disse adenomer er mikroadenomer. ‘Ektopisk’ ACTH frigives ved andre ikke-endokrine tumorer (12%), såsom lunge, thymus og pancreascancer. ACTH-uafhængig hypercortisolæmi er forårsaget af godartet (10%) eller ondartet (8%) adrenale tumorer, eller ved adrenal nodulær hyperplasi (1%).

Alkohol og svær depression kan give anledning til “pseudo Cushings syndrom ‘ (1%). I cyklisk Cushings syndrom, kliniske funktioner og biokemiske abnormiteter kan voks og daler, udgør vanskeligheder med at etablere en diagnose.

Omfanget af sygdom

Overskydende cortisol påvirker alle aspekter af substrat stofskifte fører til centripetal fedtomfordeling, muskelsvind og insulinresistens. Knogleresorption øges (osteoporose), hud og bindevæv bliver atrofisk, og immunforsvar er svækket. Forhøjede niveauer af glukokortikoid udøver effekter på den renale mineralcorticoidreceptoren fører til salt og væskeophobning. Sekundære diabetes kan forekomme. Mental velvære forstyrres i over halvdelen af ​​patienterne

Kliniske funktioner

Diagnostisk mistanke er ofte rejst af de typiske ændringer i fysiske udseende:. En afrundet, blodrig ansigt , udtynding af hovedbunden hår, akne og hirsutisme. Trunkal fedme med prominente supraclavicular fedtpuder er karakteristisk. Huden let får blå mærker og helbreder dårligt, kan lilla striae være til stede, og med ACTH kan forekomme afhængighed hyperpigmentering. Proksimal muskelsvaghed og rygsmerter er fælles: osteoporotiske vertebrale frakturer er påviselige i op til 20%. Der er en øget modtagelighed for infektioner. Tegn og symptomer på diabetes kan være til stede og hypertension er hyppige. Følelsesmæssig labilitet, søvnløshed, depression og psykose er de mest almindelige psykiatriske forstyrrelser.

Beliggenhed

Effekt af sygdom

Klinisk funktioner

Face fedtomfordeling /bindevæv atrofi Runde blodrig ansigt, telangiectasia hudatrofi /androgen overskydende Tynd hud, let blå mærker, dårlig heling Skin Melanocyte stimulation af ACTH hyperpigmentering, især ar hud, scalip hår Adrenal androgen sekretion Mand mønster skaldethed, hirsutisme, acne Trunk og lemmer Centripetal fedtomfordeling Abdominal fedme med tynde arme og ben, interscapular og supraclavicular fedtpuder, lilla striae Muskel proksimal svaghed Vanskeligheder trappegang Axial skelet Osteoporose rygsmerter, komprimering frakturer Metabolisme Diabetes mellitus /hypercalcuri tørst, polyuri, sløret syn, nyresten Nyrer Aktivering af mineralcorticoidreceptoren Hypertension, perifere ødemer testikler /æggestokke hypogonadisme oligo /amenorré Psyche Altered humør og mental funktion Depression, agitation, psykose Andre perifere kirtler hypogonadisme /hypofyseinsufficiens Nedsat libido, oligo /amenoré for Cushing sygdom Hypofyse Komprimering af optisk chiasm Bitemporal hemianopia Fundus Hævet intrakranielt tryk /hypertension og diabetes Papilødem /hypertensive og diabetisk retinopati /opticusatrofi

​​Udover at identificere funktionerne i Cushings syndrom, vil en detaljeret klinisk vurdering også forsøge at registrere kliniske funktioner, der kan tyde den underliggende årsag. Et lægemiddel historie vil nemt identificere eventuelle eksogene kortikosteroider, patienter med en hypofyse adenom kan også have funktioner i en masse effekt såsom bitemporal hemianopia fra hypofyse kompression af optiske chiasm, og patienter med ektopisk ACTH produktion kan have symptomer fra underliggende årsager såsom stridor med bronkial obstruktion fra en tumor.

Indledende undersøgelser

de første tests har til formål at etablere hypercortisolæmi, og yderligere undersøgelser forsøge at identificere ætiologien. Hvis indledende tests er normale, Cushings syndrom er usandsynligt eller kan være intermitterende.

24-timers urin fri cortisol

24-timers urin gratis cortisol målinger tjene som en screening test for at etablere cortisoloverskud. De bør gentages som falsk negative rate er 5-10%

Lav-dosis dexamethason suppression test

lavdosis natten dexamethason suppression test kan udføres i indstillingen ambulant eller som en indlæggelse. Tabet af døgnrytme i cortisol sekretion kan påvises på hospitalet med en påviselig midnat cortisol ( 50 nmol /l) taget mens søvn. Manglende undertrykke indikerer autonom cortisol sekretion.

Yderligere undersøgelser

Når overskydende cortisol er etableret, er yderligere undersøgelser udført for at fastslå årsagen.

Basal ACTH niveauer

Lave eller målbart ACTH niveauer betyde en adrenokortikalt tumor som den underliggende årsag eller iatrogen kortikosteroid administration. Påviselige ACTH niveauer kan opstå fra en hypofyseadenom eller fra ektopiske kilder.

Høj-dosis dexamethason suppression test

Undertrykkelse af cortisol sekretion (mindre end 50% af baseline værdi) med højdosis dexamethason indebærer en hypofyseadenom eller okkult ACTH-producerende tumor. Svigt i undertrykkelse med højdosis dexamethason sker med adrenocorticale tumorer, men kan også forekomme med ACTH-secernerende tumorer, der producerer en stor mængde af ACTH.

Urea og elektrolytter

Svær hypokaliæmisk ( 3,2 mmol /l) alkalose i mangel af diuretisk behandling sker med de fleste ektopisk ACTH-sekretion, men i mindre end 10% af dem med hypofyse-afhængig sygdom

CT eller MR. af maven

Imaging af binyrerne er normalt udføres for at screene for tumorer hos patienter med overskydende serum cortisol og lave basale ACTH niveauer med svigt af cortisol suppression på højdosis dexamethason suppression test. En adrenal tumor, kan identificeres. Adrenale tumorer større end 6 cm, tilstedeværelsen af ​​uregelmæssigheder og lokal invasion er funktioner der tyder på malignitet. Bilateral adrenal udvidelse antyder nodulær hyperplasi.

CT eller MR-scanning af hovedet

Imaging af hypofysen er udført for at screene for adenomer hos patienter med overskydende serum kortisol, høj basal . ACTH niveauer og dokumentation for kortisol suppression på højdosis dexamethason suppression test

Corticotropin-hormon (CRH) stimulation test

CRH administration forårsager en 50 % stigning i ACTH og a 20% stigning i cortisolniveauer hos 95% af patienterne med en ACTH-secernerende hypofyseadenom, men lejlighedsvis en lignende respons ses i ektopisk sygdom. Bilateral ringere petrosal sinus sampling med CRH stimulation er forbeholdt patienter, hvor der er fortsat diagnostisk tvetydighed mellem en hypothalamus eller hypofyse ætiologi. Den sammenligner ACTH koncentrationer opnået i den venøse dræning af begge sider af hypofysen med perifere prøver.

Yderligere specifik billeddannelse

Specifik billeddiagnostik kan være nødvendigt at screene for ektopisk ACTH producerende tumorer, såsom røntgen-ray eller CT for bronchiale tumorer.

Initial ledelse

Adresse nogen underliggende årsag

Når det er muligt, bør der foretages substitution af et steroid-besparende immunmodulation middel til patienter med Cushings syndrom på grund af eksogen steroid administration ved samtidig kronisk sygdom.

Medicinsk behandling

metyrapone eller ketoconazol

Korrektion af glukokortikoid overskydende er det oprindelige formål medicinsk terapi uanset ætiologi, især for at reducere efterfølgende operative risiko. Metyrapone eller ketoconazol bruges, med en dosis titreres efter cortisol niveauer på en dag kurve (f.eks 09:00, 12:00, 15:00 og 6 pm prøver).

Kirurgisk ledelse

Kirurgisk ledelse er rettet mod den underliggende sygt organ, som normalt er binyrerne eller hypofysen.

adrenalectomy

Ensidig adrenalectomy er indiceret til Cushings syndrom skyldes adrenaladenom eller carcinom . Bilateral adrenalectomy er normalt udføres for patienter med binyre nodulær hyperplasi eller som en sidste udvej for patienter med refraktær ACTH sekretion (hypofysen eller eksogen ACTH sekretion).

Langvarig glukokortikoider kræves postoperativt indtil funktionel genopretning af den kontralaterale kirtel hos patienter med unilateral adrenalectomy, og livslang behandling er påkrævet, når bilateral adrenalektomi udføres. Hvis bilateralt, kan der forekomme Nelsons syndrom i op til 30% af tilfældene.

Adrenal karcinomer har ofte spredt på tidspunktet for diagnosen. Kirurgisk resektion for at reducere tumor masse er normalt ledsaget af postoperativ administration mitotans en adrenolytiske stof bruges til at reducere cortisol produktion og eventuelt forbedre overlevelsen.

Transsphenoidal kirurgi

Transsphenoidal kirurgi udføres for patienter med en ACTH-secernerende hypofyseadenom, eventuelt efterfulgt af ekstern strålebehandling, hvis cortisol niveauer ikke falde below50 nmol /l. Indtil strålebehandling får fuld virkning, kan det være nødvendigt samtidig medicinsk behandling.

Andre tumorer

ACTH-secernerende tumorer bør fjernes og behandles i henhold til deres ætiologi. Medicinsk terapi eller adrenalectomy kan angives, hvis det ikke lykkes at kontrollere cortisol niveauer.

Prognose

Ubehandlet Cushings syndrom har en høj dødelighed som følge af hjerte-kar-komplikationer og infektioner (30-50% på 5 år) . Selv efter en vellykket terapi de første virkninger på åreforkalkning fortsætter mens forhøjet blodtryk og diabetes ofte løse. Osteoporose kan kræve specifik behandling

for gentagelse satser for Cushings sygdom er lave ( 20%). Hvis postoperative cortisol niveauer var målbart. I ektopisk sygdom prognosen er afhængig af de underliggende tumor egenskaber. Adrenal adenomer kan kureres ved adrenalectomy mens adrenale carcinomer har en dårlig prognose.