PLoS ONE: Program Udgifterne til Forhøjelse Overholdelse: South African livmoderhalskræft screening

Abstrakt

Baggrund

Overholdelse er afgørende for folkesundhed effektivitet, selvom fordelene ved øget tilslutning i sidste ende skal afvejes mod de dermed forbundne omkostninger. Vi søgte at bestemme forholdet mellem investeringer i samfund sundhed worker (CHW) hjemmebesøg og øget deltagelse i livmoderhalskræft screening udnævnelser i Cape Town, Sydafrika.

Metode /vigtigste resultater

Vi har udført en observationsstudie af 5.258 CHW hjemmebesøg foretaget i 2003-4 som en del af et fællesskab baseret screeningsprogram. Vi skønnede det funktionelle forhold mellem udgifterne til disse besøg og øget udnævnelsen fremmøde (vedhæftning). Øget tilslutning blev noteret efter hver efterfølgende CHW besøg. Omkostningerne ved at gøre CHW besøg var baseret på ressourceforbrug herunder både personale tid og køretøjer-relaterede udgifter værdsat i 2004 Rand. Den CHW Programmet koster R194,018, med 1.576 ekstra aftaler deltog. Vedhæftning steg fra 74% til 90%; 55% til 87%; 48% til 77%; og 56% til 80% for 6-, 12-, 24-, og 36-måneders udnævnelser. Gennemsnitlige pr-kvinde steg med R14-R47. Størstedelen af ​​denne stigning fandt sted med de første 2 CHW besøg (90%, 83%, 74%, og 77%, ekstra omkostninger: R12-R26).

Konklusioner /Betydning

Vi fundet at forsøgsplaner data kan bruges til programplanlægningen, identificere udgiftsniveau, som opnår compliance mål givne budgetmæssige begrænsninger. Resultaterne, der er afledt af en enkelt sygdom program, er retrospektiv, og skal fremadrettet kopieres

Henvisning:. Goldhabers-Fiebert JD, Denny LA, De Souza M, Kuhn L, Goldie SJ (2009) Program Udgifterne til Forøg Overholdelse: sydafrikanske livmoderhalskræft screening. PLoS ONE 4 (5): e5691. doi: 10,1371 /journal.pone.0005691

Redaktør: Hans Peter Dietz, University of Sydney, Australien

Modtaget: Marts 5, 2009; Accepteret: 3 maj 2009; Udgivet: 28. maj 2009

Copyright: © 2009 Goldhabers-Fiebert et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Denne undersøgelse blev delvist understøttet af Bill og Melinda Gates Foundation gennem tilskud til EngenderHealth; SJG understøttes delvist af National Cancer Institute (R01-CA93435); JDG blev delvist understøttet af en National Science Foundation Graduate Research Fellowship. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:. Dr. Denny har modtaget honorarer fra GSK og Merck for at deltage i forskellige højttalere fora.

Introduktion

Sundhed programmer rettet mod sygdomme som hiv /aids, tuberkulose, type 2-diabetes, forhøjet blodtryk og kræft, kræver enkeltpersoner at vende tilbage flere gange til steder med klinisk omhu for at være effektiv [1]. Som sådanne programmer har generelt startomkostninger og forsinkede ydelser som følge af afværget sygdom og død, er interventioner forpligtet sig til at øge deltagelsen, afkast, og tilslutning til sundhedsmæssige anbefalinger [2]. Overholdelse interventioner ansætte en bred vifte af metoder (f.eks, telefon påmindelser, hjemmebesøg, og direkte monetære incitamenter), er afhængige af forskellige teorier, og opnå variabel succes [3], [4], [5], [6], [7 ], [8], [9].

Stigende tilslutning kræver potentielt betydelige monetære udgifter ud over dem, der behøves for at levere de direkte tjenester i sundhedsprogrammet. Forståelse af forholdet mellem denne investering og fordelen af ​​øget tilslutning er vigtig, når man planlægger sundhedsprogrammer. I planlægningsfasen, skal der søges alternativer til populationsbaserede data til støtte beslutningsprocessen og budgettering forud for implementeringen.

I Sydafrika livmoderhalskræft er den hyppigste årsag til dødelighed af kræft og kræft, et mønster stadig over ved at udvikle lande verden over – livmoderhalskræft er en af ​​de to førende årsager til kræft dødsfald blandt kvinder, med en anslået 270.000 dødsfald om året [10]. Mønstre af livmoderhalskræft varierer mellem udviklede lande og udviklingslande, med de fleste af livmoderhalskræft byrde forekommer i udviklingslandene, typisk opdaget via symptomer på senere invasive stadier [11]. Høj kvalitet screeningsprogrammer afhængige af gentagne, periodiske cervikale celleprøve har ført til befolkningen fordel i de udviklede lande [12]. I de fleste udviklingslande, manglen på organiseret screening for livmoderhalskræft betyder, at reduktioner i livmoderhalsen dødelighed af kræft er endnu ikke opnået. Mens Sydafrika har indført en screening politik i den offentlige sektor med det mål at levere screening i en alder 30, 40, og 50 til 70% af kvinderne, nuværende dækning og opfølgning ikke opfylder disse mål [13], [14] . Foruden celleprøve, effektiviteten af ​​en række andre screeningteknologier med færre klinikbesøg mellem screening og behandling, er blevet undersøgt [15], [16] som har to human papillomavirus (HPV) vacciner, der forhindrer infektion med virale subtyper ansvarlige for størstedelen af ​​livmoderhalskræft [17], [18]. Fordi begge vacciner er profylaktisk, er de ideelt anvendes før seksuel debut. Som sådan, selv med et valg at vaccinere teenagepiger nu hvilket ville kræve at overvinde barrierer som overkommelige priser, gennemførelsesmekanismer for unge, og usikkerhed om de langsigtede fordele, politikerne skal stadig træffe vigtige beslutninger om screening for at give direkte fordele for kvinder i øjeblikket i . 30’erne og 40’erne

for at understøtte beslutningsprocessen vedrørende screening for livmoderhalskræft i Sydafrika, denne analyse fokuserer på forholdet af den monetære udgifter og et centralt element i forebyggelse effektivitet – overholdelse – i forbindelse med et stort fællesskab -baseret screeningsprogram i ressource fattige, bynære områder nær Cape Town. Vores analyse udvider tidligere offentliggjorte arbejde [19], der kvantificeret de ressourcer, der anvendes til at foretage ubegrænset samfund sundhed arbejdstager (CHW) hjemmebesøg og tilhørende niveauer af screening udnævnelsen fremmøde. For vores nuværende analyse, vi øget både mængden og omfanget af de data, der tidligere undersøgt, udvidelse af vinduet af aftaler omfattet fra 1 til 2 år, og som strækker sig langsgående opfølgning fra 2 til 3 år. Motiveret til at generere nyttig information til programplanlægning og omkostningseffektivitet analyser, vi illustrere en metode til vurdering af, hvordan du vælger mellemliggende niveauer af CHW program intensitet, udtrykt i penge, udmønter sig i forventede ændringer i udnævnelsen fremmøde.

Metoder

Undersøgelse indstilling og befolkningens

screeningsprogram og fællesskab sundhedsarbejder (CHW) hjemmebesøg program, vi analyserer her er blevet beskrevet tidligere [19], [20]. Kort fortalt i forbindelse med programmet, blev en undersøgelse med livmoderhalskræft screening alternativer ved flere klinik steder i en stort set fattig, sort bynære område, hvor 60% af husstandene er en del af uformelle bosættelser uden fuld el, spildevand, og vejservice. Kvinder i alderen 35-65 år blev rekrutteret fra fællesskabet via plakater placeret i lokalsamfundet sundhedscentre og en bred vifte af lokalt baserede opsøgende programmer, der omfattede præsentationer på kirker, community møder og radioprogrammer. Screening for livmoderhalskræft blev udført på 3 steder på grund af eksisterende sundhedsfaciliteter. Screeningen Undersøgelsen indskrevet 7.000 støtteberettigede kvinder, ca. 10-15% af 50.000-70.000 kvinder i alderen 35-65 bor i Khayelitsha [21], [22].

screeningsundersøgelse blev godkendt af de institutionelle anmeldelse bestyrelser af Columbia University (New York, NY) og universitetet i Cape Town (Cape Town, Sydafrika). Alle deltagere forudsat skriftligt informeret samtykke. Undersøgelsen blev gennemført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen.

Kvinder i screeningsundersøgelsen har en række planlagte opfølgning udnævnelser (1 måned, 6 måneder, 12 måneder, 24- måned, og 36-måneders), hvor de modtager livmoderhalskræft screeningstest. Kvinder tester positive modtage diagnostisk kolposkopi og biopsi samt behandling og henvisning baseret på resultaterne af disse diagnostiske tests. For kvinder, der ikke vender tilbage spontant for deres planlagte aftaler, grupper af CHWs kører gennem fællesskabet gør hjemmebesøg til at omlægge aftaler og tilskynde fremmøde, med koldt- besøg gentages, indtil afkast opnås eller videre deltagelse afvises. Kvinder, der deltager i screeningsundersøgelsen med 6-, 12-, 24-, eller 36-måneders aftaler planlagt i 2003-4 blev anset berettiget til optagelse i denne analyse.

Omkostningsdata

Vi anslået udgifterne til hele CHW hjemmebesøg program, som gjorde besøg både til kvinder deltog i undersøgelsen, og til andre kvinder, der får ydelser fra den større screeningsprogram. Vi vedtog en ingredienser tilgang til at koste. Vi identificerede typer af ressourcer anvendt: 1) CHW tid at køre og gøre hjemmebesøg, 2) brændstof anvendes under koldt- besøg, 3) vedligeholdelse og afskrivninger af køretøjerne. For hver ressource type, så tildeles vi en monetær værdi for en enhed mængde. Endelig blev antallet af anvendte enheder og enhedsværdier ganget og derefter summeres for at frembringe et samlet skøn omkostninger. Alle omkostninger er præsenteret i 2004 Rand (R) med priser fra andre år justeret til 2004-niveauet baseret på det sydafrikanske bruttonationalprodukt deflator [23].

I programmet CHW hjemmebesøg blev grupperet i trips, med en tur defineres som forlader klinikken, kørsel et kredsløb gennem fællesskabet gør flere hjemmebesøg, og vender tilbage til klinikken. Den samlede CHW tid pr hjemmebesøg lig antallet af CHWs på turen ganget med varigheden af ​​turen divideret med antallet af hjemmebesøg. CHW tid blev vurderet til R2,500 per måned for en 1840 timer arbejde året (R16.3 timen). Brændstof og vedligeholdelse køretøj omkostninger blev udledt direkte fra projektets regnskabssystem. Vehicle afskrivninger var baseret på købsprisen, ekskl skatter og afgifter, og brugte en femårig lineær formel under forudsætning af en 3% kalkulationsrente og ingen gensalgsværdi [19]. Som bruges program køretøjer til andre formål, vi anslået, at 50% af forbrug henføres til CHW hjemmebesøg. Alle brændstof, vedligeholdelse og køretøj afskrivninger blev derfor ganget med 50%. Den samlede CHW hjemmebesøg omkostningerne blev delt med antallet af CHW hjemmebesøg udført for at producere en pris pr hjemmebesøg som derefter kunne anvendes på disse CHW besøg forbundet med kvinder indskrevet i screeningsundersøgelsen i efterfølgende analyser.

Udnævnelse af data

Deltagelse for planlagte aftaler blev klassificeret i tre kategorier: 1) spontan, til tiden tilbagevenden; 2) sent tilbagevenden med CHW besøg (s); 3) no return trods koldt- besøg. To kilder til data blev brugt til at klassificere udnævnelsen fremmøde. For det første studie aftaler database angivet den dato, hvor enkeltpersoner deltog aftaler i forhold til deres planlagte datoer. For det andet blev der ugentlige CHW summariske logbøger transskriberet og kontrolleres over individuelle CHW besøgsrapporter at oprette en elektronisk database over CHW hjemmebesøg. Ved at sammenkæde databaserne, vi identificeret til tiden versus sen fremmøde og hvor mange CHW besøg forud udnævnelsen fremmøde.

CHW udgiftslofter og fremmøde

I undersøgelsen, fortsatte CHW hjemmebesøg indtil en kvinde returneret eller faldt yderligere deltagelse. Ud over at analysere omkostningerne ved CHW besøg i forhold til at vende tilbage satser som observeret, vi betragtes hypotetiske alternative politikker for koldt- besøg. Konkret har vi spurgte, hvor meget ville blive brugt, og hvilket niveau af udnævnelsen fremmøde opnås, hvis hver kvinde kunne modtage mere end et fast antal CHW besøg for en given aftale type. Til denne analyse, antog vi, at koldt- besøg forårsagede yderligere udnævnelsen fremmøde og at de kvinder, der ikke vender tilbage efter at have modtaget det maksimale antal CHW besøg er tilladt under en given politik vil ikke vende tilbage spontant bagefter.

Under disse antagelser, vi konstrueret respons funktioner vedrørende udgifter (den uafhængige variabel) til udnævnelsen fremmøde (den afhængige variabel) via koldt- besøg. For hver udnævnelsen type, vi sekventielt indførte hypotetiske politikker, hvor det maksimale antal koldt- besøg blev sat på højere og højere niveauer. For hver politik, brugte vi de observerede data til at estimere den yderligere procentdel af alle kvinder er berettiget til denne udnævnelse typen, der vendte tilbage med ikke mere end det maksimale antal CHW besøg tilladt af politikken. Baseret på antallet af yderligere CHW besøg udføres i henhold til policen, vi også beregnet de ekstra omkostninger. Tilsammen disse mængder dannede respons funktioner til hver aftale type. Hver funktion input var udgifterne pr kvinde på koldt- besøg med outputtet er den procentdel af kvinder, der vendte tilbage til deres aftaler.

statistiske analyser

intercooler Stata 8.2 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA) blev anvendt til alle statistiske analyser. Sammenkædning og klassifikation af undersøgelsens databaser og CHW logbog databaser blev udført ved hjælp af Excel 2003 Visual Basic for Applications (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA).

Resultater

I 2003-4, 981 CHW trips blev udført. Det gennemsnitlige antal besøgte per tur kvinder var 5,4 (standardafvigelse: 2,3, interval: 1-18), og den gennemsnitlige antal CHWs der gik på hvert besøg var 2,9 (standardafvigelse: 0,7; område: 2-5). Den gennemsnitlige tid brugt på besøg hver kvinde under en tur var 21,9 minutter (standardafvigelse 13,6; rækkevidde: 3-150). Dette indebærer, at de 5.258 CHW besøg foretaget krævede 5.566 timers CHW tid kørsel hele samfundet og besøger kvinder i deres hjem.

Over 2-års perioden, værdien af ​​CHW tid gør hjemmebesøg blev R91,399 , mens brændstof, vedligeholdelse køretøj, og afskrivninger, der kan henføres til koldt- besøg var R37,704, R28,130, og R36,785 hhv. I alt de CHW hjemmebesøg koster R194,018 med en pris pr CHW hjem besøg af R36.6.

Af de 5.258 CHW besøg gennemført, blev der 4.617 besøg lavet til kvinder der deltog i undersøgelsen, er identificeret via undersøgelse database kobling, mens resten rettet mod kvinder, der fik screening tjenester gennem programmet, men ikke tilmeldt i denne undersøgelse. Efterfølgende resultater rapporteres udelukkende til indskrevne kvinder.

Tabel 1 viser, at 74%, 55%, 48%, og 56% af kvinderne deltog deres planlagte 6, 12, 24, og 36 måneders aftaler spontant og uden CHW besøg.

Figur 1, Panel A viser de procentsatser for kvinder, der krævede 1 eller flere CHW besøg for hver aftale type. Generelt er andelen af ​​kvinder, der ikke vender tilbage til deres planlagte aftaler spontant steget for efterfølgende udnævnelse typer. Mens udnævnelsen den 36 måneder havde en noget lavere andel af kvinder, der kræver CHW besøg end for de 12 og 24 måneders aftaler, de 12, 24, og 36 måneders udnævnelse typer alle havde signifikant højere procentdel af kvinde kræver CHW besøg end gjorde udnævnelsen af ​​seks måneder . Figur 1, panel B viser procentdelen af ​​kvinder, der kræver 1 eller flere CHW besøg, der aldrig vendte tilbage til trods for disse CHW besøg. Hvis du ikke returnerer trods koldt- besøg er større i de 24 og 36 måneders aftaler end i de 12 og 6 måneders point.

Vist i grafen er intervaller på kvinder, der modtog en eller flere CHW tillid de procentvise og 95% besøg efter aftale type i 2003-4 (Panel A, blå firkanter); og intervaller på kvinder, der får CHW besøg, som ikke deltog deres planlagte aftaler trods disse besøg (Panel B, røde firkanter). tillid de procentvise og 95%

Antallet af CHW besøg kræves for hver udnævnelse typen var: 338, 1680, 1928, og 671 for de 6, 12, 24, og 36 måneders aftaler, henholdsvis (tabel 1). De samlede ekstra pris pr kvinde i sidste ende deltager disse udnævnelse typer steget for efterfølgende aftaler og var:. R13.6, R35.4, R46.6 og R38.0 henholdsvis

Figur 2 og tabel 1 viser forholdet mellem at øge antallet af kvinder, der deltager aftaler efter CHW hjemmebesøg (r), og de øgede omkostninger forbundet med disse hjemmebesøg efter aftale type. Deltagelse uden koldt- besøg er næsten 75% for 6-måneders ansættelse type, men er mellem 48% og 56% for de 12-, 24-, og 36-måneders udnævnelser. Efter 2 CHW besøg 6 måneders fremmøde forhøjes til 90% af udnævnelserne til en pris af R12.3. Efter 2 CHW besøg, 12-, 24-, og 36-måneders fremmøde steg til 83%, 74%, og 77% ved omkostninger til R18.1, R26.4 og R21.0 hhv. For disse udnævnelse typer, ved hjælp af en politik for ikke mere end 2 CHW hjemmebesøg per kvinde pr udnævnelsen typen resulterede i mindst 95% af kvinder, der nogensinde returnerede deltage deres aftaler på mindre end 60% af omkostningerne ved at gøre CHW besøg indtil en kvinde tilbage eller faldt yderligere deltagelse. For udnævnelsen 6-måned blev lignende resultater opnås, hvis politik havde ikke mere end 1 CHW hjemmebesøg pr kvinde per aftale.

Vist i grafen er respons funktioner vedrørende de ekstra omkostninger af politikker tillader større antallet af CHW hjemmebesøg per kvinde til stigninger i udnævnelsen fremmøde. Separate funktioner er vist for 6-måneders aftaler (grønne cirkler), 12-måneders aftaler (blå trekanter), 24-måneders aftaler (gule firkanter), og 36-måneders aftaler (orange diamanter).

Discussion

i forbindelse med denne sydafrikanske livmoderhalskræft screeningsprogram, høje niveauer af gentagne fremmøde ( 75%) blev opnået på planlagte screening aftaler benytter Fællesskabets sundhedsarbejder (CHW) hjemmebesøg. For opfølgende aftaler planlagt 1 til 3 år efter indledende screening, CHW hjemmebesøg repræsenterede en mærkbar ekstra omkostninger (over R35 per kvinde screenet). Som livmoderhalskræft programmer forebyggelse af kræft, der opnår høj vedhæftning kan være både effektiv og omkostningseffektiv [24], [25] og dermed retfærdiggøre offentlige udgifter sundhed, vi undersøgte potentielle effektivitetsgevinster inden CHW bestræbelser på at opretholde overholdelsen. Ved at evaluere mønstre af koldt- besøg og kvinders efterfølgende deltagelse i deres screening aftaler, fandt vi det store flertal af yderligere fremmøde ( 95%) forekom med ikke mere end 2 CHW besøg pr kvinde pr udnævnelsen type, der kræver ca. 60% eller mindre af udgifterne til den ubegrænsede CHW besøg program.

En vigtig begrænsning er generaliserbarhed fra dette studie til nuværende sydafrikanske livmoderhalskræft screening politik. Mens vores undersøgelse vurderer deltager tilslutning over en 3 års follow-up periode, nuværende sydafrikanske anbefalinger involverer screening ved 10 års mellemrum (i en alder af 30, 40 og 50 år). I vores undersøgelse tilslutning uden indgriben faldt som intervallet mellem screening aftaler forlænget, og det er meget muligt, at niveauet af adhærens efter 10 år ville være meget lav. En sådan lav vedhæftning ville helt sikkert kræve nogle intervention. Dog kunne det være, at effektiviteten af ​​en CHW-baserede tilslutning program efter 10 år ville være lav eller blot være dyrere i betragtning af den store del af screenede individer, der kan kræve CHW besøg. Interessant Goldie et al. opdage, at bruge screening intervaller på 5 år (alder 35, 40 og 45 år) synes mere effektiv og omkostningseffektiv end screening hvert 10. år (alder 30, 40, og 50 år) i Sydafrika [26]. Ved at kombinere dette fund med mulighed for lavere tilslutning i længere screening intervaller, 5 år screening intervaller kan være endnu mere attraktiv.

Mens de omkostninger og overholdelse observeret i forbindelse med undersøgelsen afspejler nøjagtigt erfaring i en peri- by i Sydafrika, kan andre steder og interventioner resultere i forskellige omkostninger og virkninger af koldt- besøg på vedhæftning. For eksempel, i en præ-post-community-baserede undersøgelse, blev brugen af ​​intensiv pre-rådgivning af CHWs forbundet med en stigning på mere end 50% i andelen af ​​kvinder vælger frivillig rådgivning og testning for HIV, i forhold til kortere, standard sygeplejerske-forudsat rådgivning. Tilsvarende blev det forbundet med stigninger i selvrapporteret konsekvent brug af kondom over 1 og 6 måneders perioder (steg 10% og 5%) (Lynette Denny, University of Cape Town, upublicerede data, 2009). I et andet lokale program giver CHW hjemmebesøg og grundlæggende sygepleje til mennesker, der lever med hiv /aids, forældreløse, og ældre [27], var forventet brugen af ​​cykler med 175 CHWs at øge deres gennemsnitlige antal hjemmebesøg foretaget fra 6- 8 til 12-16 per dag med cykler koster ca $ 300 /cykel (2008 USD), og forventes at have brugstid på 5-10 år (Amanda Zar, MaAfrika Tikkun, personlig kommunikation, 2009). I sådanne programmer, at de omkostninger og effektivitet, der er forbundet med valget gennemføre en CHW program og den intensitet, hvormed at udstyre og udnytte programmet kunne evalueres ved hjælp af metoden beskrevet i denne undersøgelse. Da anvendelsen af ​​CHWs har udvidet på nationalt plan i Sydafrika [28], så fremtidige undersøgelser kunne anvendes til at vurdere generaliserbarhed af vores fund.

Vi bemærker, at alternativer til at CHW hjemmebesøg såsom mobiltelefon -baserede indgreb blev ikke testet i undersøgelsen, om det i teorien, kunne de være mere effektiv og /eller billigere end koldt- besøg. Mens telefonen ejerskab var ret lav i vores stikprøve på 35-65 årige kvinder, har mobiltelefon abonnementer næsten tredoblet i Sydafrika siden 2003, hvilket gør brugen af ​​mobiltelefoner en vigtig funktion for en række forskellige tjenester, der tilbydes til relativt ressource fattige personer i Sydafrika og andre steder [23], [29]. I nogle sammenhænge, ​​den lethed, hvormed mobiltelefon planer er tændt og telefonnumre ændres samt hyppigheden af ​​mobiltelefon tyverier lade spørgsmålet af de mest effektive midler til at opretholde længerevarende kontakt for at levere sundhedsydelser.

Det er vigtigt at understrege, at respons funktioner vedrørende omkostninger på grund af koldt- besøg og udnævnelsen fremmøde er baseret på hypotetiske politik at gøre ikke mere end et bestemt antal CHW besøg for en given kvinde og udnævnelse type. Sådanne politikker blev ikke prospektivt undersøgt i screeningen befolkning til at producere observerede counterfactuals. Men mønstrene for til gengæld for aftaler på tværs udnævnelse typer er plausible – tidligere aftaler med kortere perioder mellem kliniske kontakter (6-måneders og 12-måneders aftaler) har større spontan fremmøde og /eller større lydhørhed til første CHW hjemmebesøg i forhold til 24- og 36-måneders aftaler (figur 2). Derudover udnævnelsen fremmøde niveauer efter CHW hjemmebesøg er også i store træk ens for de 24- og 36-måneders udnævnelse typer, hvilket tyder på, at der opstår mere stabile langsigtede brugsmønstre.

Overholdelse respons funktioner kan anvendes i en række måder. Første politikere kan beregne, hvordan, under et fast budget, kan forskellige intervaller mellem kliniske kontakter føre til forskellige satser for udnævnelsen fremmøde. Alternativt til et målniveau for udnævnelsen fremmøde, den tilhørende omkostninger kan beregnes. For modelbaseret omkostningseffektivitet analyser, er niveauer af vedhæftning indtastet som en parameter baseret på indledende antagelser. Virkningen af ​​overholdelsen parameter på model-simuleret resultater typisk udforskes via følsomhedsanalyser, hvor niveauet for overholdelse varieres systematisk. Men som vi demonstrere, forskellige niveauer af vedhæftning kan opnås gennem forskellige, ikke-lineære niveauer af udgifter program, og dermed følsomhedsanalyser af vedhæftning kunne forbedres ved samtidigt at variere niveauet af adhærens og de dermed forbundne omkostninger baseret på respons funktioner som dem, vi har estimeret her.

kan opnås betydelige forbedringer i udnævnelsen fremmøde i en sydafrikansk livmoderhalskræft screening kontekst ved hjælp samfund sundhed arbejdstager hjemmebesøg. Som hjemmebesøg kræver penge og ressourcer, der kunne bruges til at levere andre sundhedsydelser, der søger at maksimere fremmøde mens kontrollere udgifterne er både vigtigt og forsigtig. I denne sammenhæng er vi illustrere en metode til at estimere sammenhængen mellem den monetære investering i underprogrammer med fokus på overholdelse og observerede stigninger i vedhæftning, ved hjælp af data fra en langsgående, community-baserede demonstrationsprojekt. En sådan tilgang kan være nyttige for offentlig planlægning sundhedsprogram og budgettering på tværs af en bred vifte af sygdomme og landeindstillingerne.

Tak

Forfatterne ønsker at takke personalet i Khayelitsha screeningsprogram for deres generøse assistance.