Fordelene ved Tight Control

ingen ende i sigte

Det har været 16 år siden resultaterne af den skelsættende Diabetes Kontrol og komplikationer Trial (DCCT) blev offentliggjort. På trods af sin fortsatte arv bevis for, at opretholde blodsukkerniveauet så tæt på det normale som muligt reducerer risikoen for diabetes komplikationer, i dag under halvdelen af ​​mennesker med diabetes er ved at nå målet blodsukkeret, ifølge de fleste estimater. Udbydere af sundhedsydelser og forskere fortsætte med at kæmpe med, hvordan man kan forbedre disse numre.

minder om DCCT

Forskere begyndte at rekruttere deltagere til DCCT i 1983. De har tilmeldt 1.441 mennesker med type 1-diabetes, omkring halvdelen inden for fem år af deres diagnoser og resten senest 15 år diagnose. Forsøgspersonerne blev randomiseret til enten konventionel insulinbehandling eller intensiv behandling. Dem på intensiv behandling tog tre eller flere insulinindsprøjtninger hver dag eller brugt en insulinpumpe og overvåges deres blodsukkerniveau tre eller fire gange om dagen. Målet for den intensive behandling gruppen var at holde deres glycosolated hæmoglobin eller HbA1c-niveauer (et mål for blodsukker kontrol over to til tre måneder) på eller under toppen af ​​normalområdet: 6,05%. I virkeligheden opnåede de en median HbA1c på 7,2%. Undersøgelsen s emner blev fulgt i seks og et halvt år, og offentliggørelsen af ​​resultaterne i slutningen af ​​1993 ændrede de standarder for type 1 diabetes management evigt

Forskerholdet havde håbet at kunne. demonstrere en reduktion på 30% til 40% i komplikationer blandt dem på intensiv behandling. Hvad de så faktisk var så væsentlig, at de endte undersøgelsen tidligt og rådgav emnerne på konventionel behandling for at skifte til intensiv behandling.

De, der var inden for fem år efter diagnosen og var blevet tildelt intensiv behandling oplevede en 76 % reduktion i risikoen for diabetisk retinopati, eller øjensygdomme, en reduktion i risikoen for mikroalbuminuri 34% (en tidlig fase af diabetisk nefropati eller nyresygdom), og en reduktion i risikoen for diabetisk neuropati 69%, eller nervesygdom . Resultater for dem senest 15 år efter diagnosen og på intensiv behandling var mindre dramatisk, men stadig signifikant: en risikoreduktion på 54% for retinopati, 43% for mikroalbuminuri, og 57% for neuropati. I begge grupper var der en reduktion i risikoen for hjerte-kar-sygdomme 41%.

Ulemperne til intensiv behandling gruppen var en tre gange højere forekomst af alvorlig hypoglykæmi (meget lav blodsukker), og en gennemsnitlig vægtøgning på 4,6 kg (ca. 10 pund).

undersøgelsen også besvaret spørgsmålet om, hvorvidt der er et punkt, under hvilken en lavere HbA1c ikke giver yderligere fordel. Svaret var, at der ikke er nogen glykæmisk tærskel : Jo tættere på normale bedre

DCCT sluttede i 1993, men mere end 1.370 af sine fag blev derefter indskrevet i en lang. sigt opfølgende undersøgelse kaldet epidemiologi Diabetes interventioner og komplikationer (EDIC). Nyheden fra EDIC i de sidste par år har været næsten for godt til at være sandt:. Fordelen ved intensiv blodsukker ledelsen fortsætter, selv efter behandlingen bliver mindre overvåget og mindre streng

En rapport fra EDIC gruppen i 2002 fandt, at folk fra den intensive behandling arm af DCCT stadig havde en reduktion i risikoen for retinopati syv år efter afslutningen af ​​DCCT 62%. Langsigtede resultater for nefropati blev udgivet i 2003, der dækker otte års opfølgning, og medlemmer af den intensive behandling gruppen stadig nød en reduktion i risikoen for mikroalbuminuri 59%. Mere stadig slående, at gruppen oplevede en reduktion i risikoen for at udvikle klinisk albuminuri, et mere fremskredent stadium af nyresygdom 84%. De seneste data for neuropati blev offentliggjort i 2006, og viste, at otte år efter DCCT sluttede, de deltagere, der havde været på intensiv behandling oplevede en reduktion i risikoen for neuropati 64%.

DCCT studerede Type 1 diabetes, men langt de fleste tilfælde af diabetes er type 2. imidlertid blev værdien af ​​intensiv terapi påvist for type 2-diabetes ved United Kingdom Prospective diabetes Study (UKPDS), der blev offentliggjort i 1998. UKPDS dækkede en periode på 20 år og omfattede mere end 5.100 mennesker med type 2-diabetes i England, Nordirland, og Skotland.

UKPDS viste, at intensiv behandling af type 2-diabetes, ved hjælp af sulfonylurea lægemidler (orale lægemidler, der øger udskillelsen af ​​insulin fra pancreas) eller insulin, reducerede mikrovaskulære komplikationer (primært retinopati og nefropati) med 25%. En anden gruppe af mennesker i undersøgelsen, der var overvægtige og modtaget intensiv behandling med metformin (en oral medicin, der undertrykker glukose produktion i leveren og øger kroppens s følsomhed over for insulin) oplevede et fald i diabetes komplikationer 32%

Hvor er vi nu

på trods af den overvældende beviser for vigtigheden af ​​ ? stram blodsukkerregulering hos personer med type 1 og type 2-diabetes, er det stadig langt fra normen. I en undersøgelse offentliggjort i januar /februar 2006 spørgsmålet om

Annals of Family Medicine,

Dr. Stephen J. Spann og hans kolleger berettede om en gennemgang af diagrammer af mennesker med type 2-diabetes fra fire store primær pleje -baserede forskernetværk. De fandt, at kun 40,5% af disse mennesker havde HbA1c-værdier under 7%. Desuden 31,3% af HbA1c værdier var over 8%

Disse resultater ekko de af nationale sundhed og ernæring Undersøgelse Survey (NHANES) fra 1999 . 2000, hvor kun 37% af deltagerne blev fundet har nået målet målet om et HbA1c-niveau på under 7%. En anden 37,2% af deltagerne havde en HbA1c over 8%. Det er bemærkelsesværdigt, at disse procentsatser ikke ændrede sig væsentligt fra de tidligere NHANES dækker 1988 . 1994

Ikke engang et flertal af mennesker, der får deres diabetesbehandling i specialiserede klinikker på akademiske medicinske centre er ved at nå mål HbA1c værdier . En 2002 anmeldelse fra 30 akademiske medicinske centre i USA fandt, at mens næsten alle patienter med type 1 eller type 2-diabetes havde modtaget en HbA1c-test inden for det sidste år, kun 34% var på 7% eller mindre.

grunden til at vi gjorde vores undersøgelse, sagde Dr. Spann, som er formand for Familie og EF Medicin ved Baylor College of Medicine i Houston, Texas, er, at mens vi forstår, at forbedret glykæmisk kontrol er bedre, vi kæmper med, hvordan man gøre det ske i den primære sundhedssektor . Vi spekulerede på, hvad vi kunne lære om elementer, der kan forudsige god blodsukkerregulering .

Vi didn t rigtig finde noget, der var absolut prædiktiv for god kontrol, han sagde. Vi lærer, at graden af ​​kompleksitet stiger som du begynder at tilføje andre vigtige mål behandlingen, såsom blodtryk og kolesterol. Det s hårdt nok til at ramme et mål, og endnu sværere at nå målene samtidigt for flere risikofaktorer .

Hindringer for stram kontrol

Der er mange grunde stramme blod blodsukkerregulering er ikke mere udbredt på trods af dens klare fordele. Nogle mennesker har adgang problemer, Dr. Spann siger, såsom forsikring, gør ikke t dække omfattende behandling. Det er også svært at få mange mennesker til et punkt, hvor de re villige og i stand til at foretage livsstilsændringer for at forbedre deres kontrol .

Da diabetes er en progressiv tilstand, kan det blive mere og mere vanskeligt at opnå behandlingsmål. Adskillige undersøgelser har bemærket, at den procentdel af mennesker, der opnår mål mindskes med varighed af diabetes

Hvad s. Mere, det systemet af medicinsk behandling kan være et problem i sig selv, ifølge Dr. Spann og andre. Den måde primær pleje er organiseret, og refunderes af forsikringsselskaberne tjener sandsynligvis som en barriere for at opnå optimal blodsukkerkontrol for mange mennesker. Dr. Spann peger på Chronic Care Model udviklet af Dr. Ed H. Wagner på Forbedring Kronisk sygdom Care (ICIC), et nationalt program af Robert Wood Johnson Foundation baseret i Seattle, som en måde at ændre systemet

. Jeg tror at fortalerne for Chronic Care Model har ret på, Dr. Spann siger. Der har været en række undersøgelser, der har vist, at praksis, der har de fleste af elementerne i modellen i stedet gøre det bedre i at få flere af deres patienter til behandlingsmål Disse elementer omfatter elektroniske registre, der sporer og rapporterer vigtig patientinformation, tværfaglige behandling teams, og pleje ledelse. Lægen kan t gøre det hele, Dr. Spann siger. Vi ved, at sygeplejersker og diabetes undervisere sandsynligvis gøre bedre sundhedsundervisning, end vi gør .

Et sundhedssystem, der har det vedtaget Chronic Care Model og anvendt på diabetes er MaineHealth i Portland, Maine. I forbindelse med sin læge hospital organisation, MMC FO har MaineHealth udviklet en internetbaseret klinisk forbedring Registry for primær pleje læger. Lægerne indtaste oplysninger om deres patienter, og systemet giver aktuelle kliniske data ved hvert besøg, herunder de nyeste laboratorieresultater, status af centrale tests (f.eks HbA1c og blodtryk), og problemer, der skal løses. Systemet kan også bruges til at generere meddelelser for patienter og læger, for at minde dem om forfaldne undersøgelser eller laboratorieundersøgelser. Data kan ses for hver enkelt patient eller til en læge . Overordnede praksis

MMC PHO også beskæftiger 14 kronisk sygdom Care Managers, der er indlejret i den primære pleje praksis som en del af patientens pleje teamet (de formår ikke bare diabetes, men astma og hjertesvigt). Disse sygeplejersker give patienter med intensiv uddannelse og motiverende støtte, selv betale hjemmebesøg, hvis der vil hjælpe.

De seneste data fra programmet dækker erfaringerne fra 15 primær pleje praksis over en periode fra programmet s start til slutningen af ​​det første år. Før programmet eksisterede, havde 80% af mennesker med diabetes modtaget en HbA1c-test inden for det seneste år. Efter et år, havde 93% af mennesker modtog en. Andelen af ​​personer med HbA1c-værdier mindre end 7% steg fra 41% til 49% en stigning på 20%. Andelen af ​​personer med HbA1c-værdier over 8% faldt fra 31% til 24%, og andelen af ​​mennesker med HbA1c-værdier over 9,5% faldt fra 13% til 9%. Der var lignende resultater i foranstaltninger af LDL (eller ). Kolesterol og blodtryk

Dette er ikke et spørgsmål om dårlige læger eller dårlige patienter, siger Larry Anderson, M.D., Senior Director for Kvalitetsudvikling og Medical Affairs på MMC PHO. Det er et spørgsmål om en pleje model, der er fokuseret på sygdom i stedet for forebyggelse, og systemer, der er blevet skabt, at don t rumme en ændring i fokus. Vi re at ændre fokus, herunder udbydelse økonomiske incitamenter for læger, hvis patienterne gøre det bedre .

Hvad betyder det for dig

HbA1c test betragtes guldet? standard for evalueringen af ​​blodglucosekontrol. Mens testen har været i brug i ca. 30 år bredt accepterede målniveauer er en forholdsvis ny udvikling.

Før DCCT, American Diabetes Association s (ADA) Standarder of Medical Care (som betragtes som den primære kilde til anbefalinger til effektiv behandling), ikke anbefale et mål HbA1c-niveau. Som svar på DCCT, ADA i 1995 sat et mål på mindre end 7%, og sæt 8% som handling grænse, over hvilken bør foretages yderligere indgreb. Handlingen grænse blev fjernet i anbefalinger fra 2003, reelt indikerer, at ethvert niveau over 7% var årsag til handling

tendens til at anbefale lavere blodsukkerniveau fortsatte i 2004, hvor ADA erklærede, at strengere mål kunne anses for enkeltpersoner. I 2006 blev denne stilling præciseret yderligere for at indikere, at mens HbA1c mål for folk i almindelighed er mindre end 7%.

ADA anbefaler, at folk, der opfylder deres behandlingsmål har en HbA1c test mindst to gange om året, og at de, hvis terapi har ændret sig, eller som ikke opfylder deres mål testes fire gange om året

det s. vigtigt ikke bare at have testen, men for at forstå og kende resultaterne. Et par af de seneste undersøgelser vist, at kun omkring en fjerdedel af mennesker med diabetes vidste deres seneste HbA1c værdi.

Der er en voksende erkendelse af, at tilgangen til diabetes management behov for et grundigt eftersyn for at afspejle tilstanden s mange udfordringer. En international task force kaldet det globale partnerskab for effektiv Diabetes Management for nylig offentliggjort en række anbefalinger for type 2-diabetes, der omfatter aggressive interventioner for enhver HbA1c niveau, der forbliver over 6,5% for en periode på seks måneder. Kombinationer af orale diabetes medicin og tilsætning af insulin bør ordineres før, ifølge gruppen. Desuden anbefaler gruppen forfølger kolesterol og blodtryk mål med lige aggressivitet, og gennemføre et tværfagligt team tilgang til at hjælpe folk tage kontrol over deres diabetes.

I mellemtiden den gode nyhed om stram blodsukkerregulering holder kommer i. en DCCT /EDIC undersøgelse offentliggjort i december 2005 viste, at risikoen for kardiovaskulære hændelser blev reduceret med 42% hos mennesker, der havde været i intensiv behandling arm af DCCT selv en halv snes år efter undersøgelsen sluttede. Resultaterne udvidede tidligere observationer, at den intensive kontrolgruppen havde langsommere progression af carotis intima . Tykkelse medier og koronar forkalkning begge tegn på udvikling af åreforkalkning (åreforkalkning) Salg

Bunden linje er, at dette er meget vanskeligt, Dr. Spann siger. Som vores undersøgelse og andre har vist, selv med god praksis med gode læger, og selv med motiverede patienter, det s så hårdt, at kun 40% af mennesker ramt målene. Men der s virkelig solid dokumentation for, at ramme disse mål forhindrer blindhed, amputationer, og nyresygdom. At s en væsentlig payoff .