PLoS ONE: Sammenligning af Transanal Endoskopisk mikrokirurgi og Total Mesorectal Excision i Behandling af T1 endetarmskræft: en meta-analyse

Abstrakt

Baggrund

Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) til behandling af tidlige fase endetarmskræft har tiltrukket opmærksomhed på grund af dens fordele ved reduceret kirurgisk traume, færre komplikationer, lav operativ dødelighed , hurtig postoperativ genopretning og korte hospitalsophold. Der er dog stadig betydelige kontroverser om TEM til behandling af endetarmskræft, primært relateret til prognosen er forbundet med denne metode.

Målsætning

Denne undersøgelse forsøgt at sammenligne effekten af ​​transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) og total mesorectal excision (TME) til behandling af T1 endetarmskræft.

Metoder

Vi søgte de Cochrane Library, PubMed, Embase og CNKI databaser. Baseret på Cochrane Handbook for Systematic anmeldelser, vi screenede forsøgene, vurderet kvaliteten og udpakkede data.

Resultater

Et randomiseret, kontrolleret forsøg (RCT) og seks ikke-randomiserede kontrollerede kliniske forsøg (CCTS) blev inkluderet i meta-analyse (i alt 860 rektale cancerpatienter blev inkluderet; 303 patienter blev behandlet med TEM, og 557 patienter blev behandlet med TME). Analyse viste, at alle syv undersøgelser rapporteret lokalt recidiv satser, og der var en signifikant forskel mellem TEM og TME-grupper [odds ratio (OR) = 4,62, 95% konfidensinterval (CI) (2,03, 10,53), P = 0,0003]. I alt fem studier rapporterede fjernmetastaser satser, og der var ingen signifikant forskel mellem TEM og TME-grupper [OR = 0,74, 95% CI (0,32, 1,72), P = 0,49]. I alt seks studier rapporterede postoperativ samlet overlevelse af patienterne, og der var ingen signifikant forskel mellem TEM og TME-grupper [SR = 0,87, 95% CI (0,55, 1,38), p = 0,55]. Desuden to undersøgelser rapporterede postoperative sygdomsfrie overlevelse af patienter, og der var ingen signifikant forskel mellem TEM og TME-grupper [OR = 1,12, 95% CI (0,31, 4,12), P = 0,86].

konklusioner

for patienter med T1 endetarmskræft, den fjernmetastaser, samlet overlevelse og sygdomsfri overlevelse satser ikke afviger mellem TEM og TME-grupper, selv om den lokale recidiv sats efter TEM var højere end efter TME

Henvisning:. Lu JY, Lin GL, Qiu HZ, Xiao Y, Wu B, Zhou JL (2015) Sammenligning af Transanal Endoskopisk mikrokirurgi og Total Mesorectal Excision i Behandling af T1 endetarmskræft: En Meta -Analyse. PLoS ONE 10 (10): e0141427. doi: 10,1371 /journal.pone.0141427

Redaktør: keping Xie, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, UNITED STATES

Modtaget: Marts 26, 2015; Accepteret: September 11, 2015; Udgivet: 27 oktober 2015

Copyright: © 2015 Lu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden for papir og dens støtte Information filer

finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

i alt mesorectal excision (TME) for endetarmskræft har været meget anvendt som standard kirurgisk behandling for endetarmskræft. Kombineret med præoperativ neoadjuverende terapi og postoperativ kemoterapi, har de langsigtede overlevelse af rektal kræftpatienter efter operation er blevet væsentligt forbedret [1, 2]. Kirurgisk behandling af rektal cancer er at forbedre patientens livskvalitet og samtidig opretholde den radikale karakter af behandlingen. Til en vis grad, kan TME for endetarmskræft reducere tilbagefald sats, men på grund af den betydelige traumer forbundet med denne procedure, satserne for postoperative komplikationer og dødelighed fortsat højt [3, 4]. Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) til behandling af tidlige fase endetarmskræft har tiltrukket opmærksomhed på grund af dens fordele ved reduceret kirurgisk traume, færre komplikationer, lav operativ dødelighed, hurtig postoperative genopretning og korte hospitalsophold [5, 6]. Der er dog stadig betydelige kontroverser om TEM til behandling af endetarmskræft, hovedsageligt relateret til prognosen er forbundet med denne metode. Denne undersøgelse forsøgt at gennemføre en meta-analyse af de effektiviteter af TEM og TME i behandlingen af ​​T1 endetarmskræft.

Materialer og metoder

Litteratursøgning

Vi søgte efter potentielt relevante publikationer gennem oktober 2014. Vi indsamlede alle randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) og ikke-randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg (CCTS), der evaluerede TEM og TME til behandling af tidlig endetarmskræft. To forfattere uafhængigt søgte litteraturen, især Cochrane Library, PubMed, Embase og CNKI (kinesisk) databaser. Vi forespørges databaserne ved hjælp af både fri tekst vilkår og mesh. De engelske udtryk, der anvendes i forespørgslen inkluderet “endetarmskræft”, “rektal neoplasmer”, “rektal karcinom”, “rektal tumor”, “lokal excision”, “TEM”, “transanal endoskopisk mikrokirurgi”, “TME” og “total mesorectal excision “. Desuden kinesiske udtryk, der anvendes i forespørgslen inkluderet “Zhichang Ai” (endetarmskræft), “Jubu Qiechu” (lokal excision), “Jinggang Jubu Qiechu” (TEM), og “Quan Ximo Qiechu” (TME). Vi søgte også alle større europæiske og amerikanske konference publikationer, og vi kontrollerede referencerne for hentede artikler som et supplement og kontaktede forfatterne samt relevante nationale eksperter for at få fuld tekst papirer og mere fuldstændige data.

Inklusion kriterier og udelukkelseskriterier

optagelsen kriterier inkluderet (1) Offentliggjorte RCT og CCTS i kinesisk eller engelsk; (2) Patienter blev bekræftet ved patologisk undersøgelse at have endetarmskræft; (3) TNM mellemstationer blev anvendt i klinisk praksis, og etaperne var T1N0M0; (4) Oplysninger, såsom køn, alder, race, tumorstørrelse, og langsigtede overlevelse resultater blev inkluderet; (5) Den eksperimentelle gruppe modtaget TEM, og kontrolgruppen modtog TME, herunder laparoskopisk endetarmskræft resektion og laparotomic endetarmskræft resektion; (6) Det samlede antal omfattede tilfælde var ≥ 20.

De udelukkelseskriterier var (1) Patienter med tilbagevendende endetarmskræft; (2) Grundforskning såsom dyreforsøg.

Dataindsamling

To efterforskere (JYL BW) uafhængigt screenet litteraturen efter inklusionskriterierne og eksklusionskriterier. Den præ-designet dataudtræk formular blev brugt til at indhente de oplysninger, og de to efterforskere krydstjekket hvert element én efter én. Uenighed blev løst ved diskussion. Hvis analysen kun indeholdt ufuldstændige oplysninger, så kontaktede vi forfatterne for at få resten af ​​oplysningerne. Hvis vi ikke kunne få de relevante data, blev analysen udelukket. Følgende tegn blev udvundet fra hver undersøgelse:. Forfatteren, udgivelsesdatoen, antal patienter, alder, tumorstørrelse, beliggenhed, type operation, lokalt recidiv rate, fjernmetastaser sats, samlede overlevelsesrate og sygdomsfri overlevelse sats

vurdering

Litteratur kvalitet

Hver undersøgelse blev uafhængigt evalueret af to efterforskere ved hjælp af Newcastle-Ottawa Scale (NOS) [7]. Vi udførte evalueringerne i henhold til de tre aspekter af patientens Selection, Sammenlignelighed af TEM og TME-grupper, og vurdering af Outcome (tabel 1). En undersøgelse kan tildeles maksimalt fire stjerner for Selection, to stjerner for Sammenlignelighed og tre stjerner for Outcome kategorier. Kvaliteten af ​​hver undersøgelse blev klassificeret som enten niveau 1 (0 til 4) eller niveau 2 (5 til 9).

Statistisk analyse

Meta-analyse blev udført ved hjælp af RevMan 5.2 software leveret af Cochrane Collaboration netværket. Tælledata udnyttede den relative risiko (RR) eller odds ratio (OR) som virkningen størrelse, og hver effektstørrelse blev givet med 95% konfidensinterval (CI) [8]. Først brugte vi χ2 test for at undersøge heterogenitet af de inkluderede studier. Hvis der ikke var nogen heterogenitet eller et lavt niveau af heterogenitet (I

2≤50%, P≥0.1), brugte vi en fast effekt model for metaanalysen, og hvis jeg

2≤50% og P 50%, P 0,1), årsagen til heterogenitet blev først analyseret. I mangel af kliniske heterogenitet blev en tilfældige effekter model, der anvendes til metaanalysen. I nærvær af klinisk heterogenitet, blev udført kun et beskrivende analyse. Når det er nødvendigt, blev en følsomhedsanalyse anvendes til at teste stabiliteten af ​​resultaterne.

Resultater

Litteratur søgeresultater

Den første skærm identificeret 414 artikler. Efter at have udelukket dublerede undersøgelser og læse titlerne og resumeer af artiklerne, blev 385 ikke-kliniske undersøgelser og dyreforsøg udelukket, og 29 undersøgelser blev foreløbigt inkluderet. Efterfølgende læste vi den fulde tekst og udelukkede 22 undersøgelser, der ikke opfyldte inklusionskriterierne. De sidste syv undersøgelser [9-15] var alle engelsksprogede studier. Litteraturen screeningsproces og resultaterne er vist i figur 1.

Grundlæggende karakteristika for de inkluderede studier.

Som vist i tabel 2, de syv omfattede undersøgelser vurderede i alt 860 sager af endetarmskræft, hvoraf 303 sager modtaget TEM og 557 modtog TME. Aldre varierede fra 57,7 år [12] til 71 år [10]. Tumor diameter varierede fra 2.35cm [12] til 3.78cm [12], men to undersøgelser [11, 15] ikke beskrive tumorstørrelsen. Afstand fra anus til den nedre kant af tumoren varierede fra 6,7 ​​cm [12] til 10.9cm [9]. Tre studier har ikke fat på placering af tumor [11, 14, 15]. Varigheden af ​​opfølgning varierede fra 21,6 måneder [13] til 93 måneder [9]. De detaljerede karakteristika for de undersøgelser er vist i S1 tabel.

Den kvalitetsvurdering af de inkluderede studier.

Vurderingen af ​​de inkluderede studier kvalitet blev udført ved hjælp af NOS. Kun én forsøg [11] var multicenter studie. I seks undersøgelser [9, 11-15], patienterne af TEM og TME grupper var fra de samme centre. Men i de resterende en undersøgelse [10] patienterne i TEM-gruppen var fra et center og TME gruppe fra multi-centre. Seks undersøgelser [9, 10, 12-15] beskrev diametrene af tumorer og der var ingen signifikant forskel mellem TEM og TME-grupper i fem undersøgelser [9, 10, 13-15]. Mean tid af opfølgning var mindre end 36 måneder i to undersøgelser [12, 13]. Patienterne tabte til opfølgning var mindre end 10% i tre undersøgelser [9, 11, 15]. De resterende fire studier ikke spørgsmålet om opfølgning sats [10, 12, 13]. Resultaterne af scoring viste, at alle de syv undersøgelser tilhørte niveau 2, herunder tre af otte-stjerne [9, 11, 15], en af ​​syv-stjernede [14], to af seks stjerner [10, 13] og en af fem-stjernede [12]. De detaljerede resultater af vurderingen af ​​undersøgelserne kvalitet er vist i tabel 3.

Primær outcome resultater

Lokal recidiv rate.

De syv studier alle rapporterede postoperative lokalt recidiv satser, med rimelig ensartethed blandt de studier (P = 0,75, jeg

2 = 0%). Vi brugte derfor en fast effekter model til at udføre den meta-analyse. Resultaterne viste en statistisk signifikant forskel mellem de TEM og TME-grupper [OR = 4,62, 95% CI (2,03, 10,53), P = 0,0003], tyder på, at for patienterne i T1 stadie endetarmskræft, satsen for lokalt recidiv efter TME er væsentligt lavere end efter TEM (fig 2A).

Distant metastaser sats.

Fem undersøgelser [9-11, 14, 15] rapporterede postoperative fjernmetastaser satser, uden betydelig heterogenitet blandt undersøgelser (P = 0,72, I2 = 0%). Derfor blev en fast effekter model, der anvendes til at udføre den meta-analyse. Resultaterne viste, at forskellene mellem de to grupper ikke var statistisk signifikante [OR = 0,74, 95% CI (0,32, 1,72), P = 0,49], hvilket tyder på, at der ikke var nogen signifikant forskel i fjernmetastaser på mellem TEM og TME i behandling af T1 endetarmskræft (fig 2B).

Samlet overlevelse.

Seks undersøgelser [9-12, 14, 15], at postoperative samlede overlevelsesrate for patienter, med ingen signifikant heterogenitet blandt undersøgelser (P = 0,49, I2 = 0%). Derfor blev en fast effekter model, der anvendes til at udføre den meta-analyse. Resultaterne viste, at forskellene mellem de to grupper ikke var statistisk signifikante [OR = 0,87, 95% CI (0,55, 1,38), P = 0,55], hvilket tyder på, at der ikke var nogen signifikant forskel i overlevelse mellem TEM og TME i behandlingen af T1 endetarmskræft (fig 2C).

sygdomsfri overlevelse.

To undersøgelser [9, 12] indberettet de sygdomsfrie overlevelse af patienter, med ingen signifikant heterogenitet mellem studier ( P = 0,76, I2 = 0%). Således blev en fast effekter model, der anvendes til gennemførelse af den meta-analyse. Resultaterne viste, at forskellen mellem TEM og TME-grupper ikke var statistisk signifikant [OR = 1,12, 95% CI (0,31, 4,12), P = 0,86], hvilket tyder på, at TEM og TME ikke adskiller sig væsentligt med hensyn til deres indvirkning på sygdomsfri overlevelse i T1 stadie rektal kræftpatienter (fig 2D).

Meta-regression.

Meta-regression blev udført for at undersøge de mulige årsager til heterogenitet. Meta-regressionsanalyse viste, at de inkluderede studier havde rimelig homogenitet. Age of patienter (P = 0,333), antal omfattede tilfælde (P = 0,941), opfølgning tid (P = 0,786) og studere type (P = 0,579) havde ingen effekt på heterogenitet. De detaljerede resultater af meta-regression er vist i S2 tabel.

Offentliggørelse bias.

Vi valgte satserne for lokalt recidiv, fjernmetastaser og samlet overlevelse at gennemføre publikationsbias analyse. Fordi der var færre inkluderede studier på sygdomsfri overlevelse, blev publikationsbias analyse ikke foretaget. Resultaterne viste, at tragten plot var generelt symmetrisk, og publikationsbias var derfor lille.

Diskussion

Radikal resektion (TME) betragtes som den bedste metode til behandling af endetarmskræft, som undersøgelser har vist, at den postoperative lokale recidiv rate efter TME er mindre end 10% [16]. Imidlertid er lavere-niveau TME og TME kombineret med abdominoperineal resektion ofte forbundet med en høj grad af komplikationer, samt urin og seksuel dysfunktion [17]. Gennem det seneste årti, med forbedringer i diagnose og behandling af rektal cancer, TEM er blevet betragtet som et alternativ til TME til behandling af tidlige fase rektal cancer. Sammenlignet med TME, TEM opnår resektion af endetarmskræft gennem endoskopi, således tilbyde en forbedret synsfelt og fører til mere præcis excision af tidlige fase endetarmskræft. Desuden TEM viser en lavere forekomst af postoperative komplikationer, postoperativ mortalitet og dysfunktion i forhold til TME [18]. Imidlertid har kliniske studier rapporteret inkonsistente resultater i form af den postoperative prognose for patienter, der fik TEM.

Der er begrænset antal studier, der sammenlignede TEM og TME, og antallet af RCT er endnu færre. Nærværende undersøgelse analyseret en RCT og seks CCTS, der fokuserer på de 4 aspekter af lokalt recidiv rate, fjernmetastaser sats, gennemsnitlig overlevelse og sygdomsfri overlevelse. Den meta-analyse gennemført i den foreliggende undersøgelse fundet ubetydelige forskelle i satserne for postoperativ samlet overlevelse, sygdomsfri overlevelse og fjernmetastaser mellem TME og TEM. Zieren et al [19]. viste, at TEM var signifikant bedre end TME i form af hospitalsophold, komplikationer og blødning, og disse to patientgrupper heller ikke forskellige med hensyn til overlevelse eller hastigheden af ​​fjernmetastaser. Den aktuelle undersøgelse viste også, at den postoperative lokale recidiv sats for TME var lavere end for TEM.

Talrige undersøgelser har vist, at den postoperative lokale recidiv rate efter TEM for PT1 rektal kræft er i intervallet 4% til 24% [9-15, 20-22], hvorimod der efter TME er i området fra 0% til 7% [9-15, 23]. Ifølge de seneste langsigtede opfølgende undersøgelser, den postoperative gentagelse sats efter TEM til behandling af tidlige fase endetarmskræft var højere end forventet, og lignende resultater blev rapporteret i metaanalysen fra Wu [24]. Dette højere end forventet postoperative gentagelse sats kan være relateret til følgende faktorer: 1) forsøget stikprøvestørrelse kan være for lille til at drage autoritative resultater; 2) TEM er en ny teknik, og kirurger skal stræbe efter at forbedre deres kirurgiske færdigheder; 3) placering og størrelse af rektal kræft er relateret til dybden af ​​resektion; og 4) efter TEM, høj risiko og lav risiko rektal kræft afviger betydeligt i postoperative lokalt recidiv satser. To artikler fra Borschitz [25, 26] viste, at høj-risiko og lav risiko TEM for T1 endetarmskræft afveg betydeligt i form af den postoperative lokalt recidiv rate, og at TEM for T2 fase endetarmskræft førte til dårlige kirurgiske resultater og en høj lokal recidivraten; derudover var sekundær operation nødvendig for at reducere den lokale recidiv rate over midlerne fra TME. I betragtning af den procedure TEM for forvaltningen af ​​den tidlige fase rektal kræft er forbundet med en højere lokal tumor recidiv rate skal indikationerne for TEM begrænses til pT1N0M0, godt (G1) eller moderat (G2) differentieret endetarmskræft. Resultater fra multivariat analyse, herunder tumor diameter, afstand til anal randen og tumor differentiering vil være mere overbevisende. Desværre den multivariate analyse er ikke relevant i denne undersøgelse på grund af den begrænsning, at de inkluderede studier ikke giver tilstrækkelige data.

Transanal excision for tidlig endetarmskræft er kontroversiel. De seneste data fra veldesignede observationsstudier har foreslået høje lokale tilbagefald satser og værre overlevelse hos patienter behandlet med TAE forhold til gruppen behandlet med radikal resektion [27]. Det er muligt, at høje lokalt recidiv satser forbundet med TAE kan være delvist relateret til de tekniske udfordringer i proceduren. Komparative studier af TEM og TAE for tidlige rektal kræft viste færre resektioner med positive margener og lavere lokalt recidiv satser med TEM [13, 28]. En metaanalyse konkluderede også, at TEM produceret meget lavere lokalt recidiv satser end transanal excision [29].

Sammenfattende TEM demonstrerede højere postoperative lokalt recidiv satser end TME, men TEM var sammenlignelig med TME i form af samlede overlevelse, sygdomsfri overlevelse og fjernmetastaser. Den opfølgende undersøgelse foretaget af Doornebosch [30] viste, at i forhold til TME TEM, førte til en mere markant forbedret postoperative livskvalitet i behandlede patienter (især dem, der fik TME kombineret med abdominoperineal resektion). TEM er en ny, minimalt invasiv teknik med fordelene ved mindre skader og en hurtig genopretning. Trods mange uløste problemer, såsom hvorvidt præoperativ neoadjuverende kemoterapi kan reducere den lokale recidiv rate, mener vi, at høj kvalitet kliniske forsøg med større stikprøvestørrelser kan vise, at TEM kan spille en vigtig rolle i behandlingen af ​​tidlige fase endetarmskræft.

Støtte Information

S1 PRISMA Tjekliste. . PRISMA 2009 Tjekliste

doi: 10,1371 /journal.pone.0141427.s001

(DOC)

S1 Table. Grundlæggende karakteristika for de inkluderede studier

doi:. 10,1371 /journal.pone.0141427.s002

(DOCX)

S2 Table. Resultat af Meta-regression

doi:. 10,1371 /journal.pone.0141427.s003

(DOCX)