PLoS ONE: Høj serumniveauer af HDV RNA Prædiktorer af skrumpelever og leverkræft hos patienter med kronisk hepatitis Delta

Abstrakt

Kronisk infektion med hepatitis delta virus (HDV) er en risikofaktor for skrumpelever og leverkræft carcinom (HCC), men lidt er kendt om resultatet af hepatitis er forudsagt af serum markører for HDV og hepatitis B virus (HBV) infektion. Formålet med undersøgelsen var at undersøge disse sammenhænge i 193 patienter med kronisk HDV-infektion, der var blevet fulgt op til en median på 9,5 år (4.8-19.3). HDV-RNA blev først målt ved kvalitativ in-house nested RT-PCR og kvantificeres ved in-house real-time PCR. HDV-RNA-niveauer kun optrådte signifikant associeret til HCC (univariate analyse: OR 1,32, 95% CI 1,02-1,71; p = 0,037; multivariat analyse: OR 1,42, 95% CI 1,04-1,95; p = 0,03). I ikke-cirrose ved første præsentation (n = 105), blev HDV-RNA-niveauer er forbundet med progression til skrumpelever (univariate analyse: OR = 1,57, 95% CI 1,20-2,05, p 0,001; multivariat analyse: OR = 1,60, 95% CI 1,20-2,12, p = 0,007) og udvikling af HCC (univariat analyse: OR = 1,66, 95% CI 1,04-2,65, p = 0,033; multivariat analyse: OR = 1,88, 95% CI 1,11-3,19, p = 0,019) . ROC-analyse viste, at ca. 600.000 HDV RNA-kopier /ml var den optimale afskæringsværdi i vores kohorte af patienter til at skelne udvikling af cirrose. Høje niveauer af HDV-viræmi i patienter uden cirrose er forbundet med en betydelig risiko for progression til skrumpelever og udvikling af HCC. Når skrumpelever har udviklet, mindsker rolle HDV replikation som en indikator for et negativt resultat

Henvisning:. Romeo R, Foglieni B, Casazza G, Spreafico M, Colombo M, Prati D (2014) høje serumniveauer af HDV-RNA Er Prædiktorer af skrumpelever og leverkræft hos patienter med kronisk hepatitis Delta. PLoS ONE 9 (3): e92062. doi: 10,1371 /journal.pone.0092062

Redaktør: Heiner Wedemeyer, Hannover Medical School, Tyskland

Modtaget: November 25, 2013; Accepteret: 17 februar 2014; Udgivet: 21 Mar 2014

Copyright: © 2014 Romeo et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

Konkurrerende interesser:. MC har følgende interesser: Grant og støtte forskning: Merck, Roche, BMS, Gilead Science rådgivende udvalg: Merck, Roche, Novartis, Bayer, BMS, Gilead Videnskab, Tibotec, Vertex, Janssen Cilag, Achillion, Lundbeck, Abbott, Boehringer Ingelheim, GSK, GenSpera, Abbvie tale og undervisning: Tibotec, Roche, Novartis, Bayer, BMS, Gilead Science, Vertex. Der er ingen patenter, produkter i udvikling eller markedsførte produkter til at erklære. Dette ændrer ikke forfatternes tilslutning til alle de PLoS ONE politikker på datadeling og materialer.

Introduktion

Hepatitis delta virus (HDV) er en unik middel kendetegnet ved en enkeltstrenget RNA genom indkapslet af hepatitis B overflade antigen (HBsAg) og en særegen strategi for infektion af målorganet [1]. Faktisk HDV kræver hjælperfunktioner leveret af hepatitis B virus (HBV) for at forplante sig til hepatocytter, kan det kun inficere forsøgspersoner med co-eksisterende HBV-infektion enten på grund samtidig transmission af de to vira eller superinfektion i en etableret HBV bærer [2], [3]. Ikke overraskende er derfor, at forekomsten af ​​HDV-infektion faldt hurtigt i Sydeuropa og håndvask Middelhavet efter begyndelsen af ​​1990’erne efter indførelsen af ​​HBV vaccinationer [4], men de mange indvandrere fra yderst endemiske områder transporterer kronisk HDV-infektion har ført til fremkomsten af et nyt scenario i Vesteuropa som helhed [5] – [7]

Kronisk HDV-infektion har altid været betragtet som alvorlige og hastigt fremadskridende, hvilket fører til slut-stadie leversygdom i bare et par år, mens en. langsommere progressiv form, er blevet identificeret som udviklede sig til skrumpelever i 30% af patienterne blev fulgt op i perioder på op til 28 år, med leverdekompensation snarere end leverkræft (HCC) er den første skrumpelever komplikation skal vises [8]. Disse observationer tyder eksistensen af ​​patientgrupper med heterogent udviklende former for kronisk HDV-infektion, men patogenesen af ​​HDV-relaterede leverskader er stadig kontroversiel. Det forekommer usandsynligt, at virussen har en direkte cytopatisk effekt, fordi undersøgelser har fundet lever grafts udtrykker HDAg alene uden nogen vævsskade [9]. På den anden side kan den såkaldte replikation-associerede cytopatogenicitet af virus forklare vævsbeskadigelse observeret hos patienter med akut HDV-infektion, som er karakteriseret ved høje niveauer af viral replikation, hvorimod kronisk infektion er karakteriseret ved lave niveauer af virusproduktion og patogenicitet [2], [10]. Desuden seneste resultater indikerer at der er en direkte sammenhæng mellem serumniveauer af HBsAg og HDV-RNA i mangel af en omvendt korrelation med HBV-DNA-niveauer antyder en alternativ fortolkning af HDV patogenicitet, der er mere tæt forbundet med HBV biologi [11].

Formålet med denne undersøgelse var at undersøge sammenhænge mellem viræmi (serum HBsAg, HBV-DNA og HDV-RNA niveauer), og de kliniske resultater af kronisk HDV-infektion, herunder progression til skrumpelever, udvikling af HCC, inkompensation, og lever-relaterede dødsfald.

Patienter og metoder

Patienter

Patienterne blev udvalgt af den tidligere offentliggjorte kohorte deltage i liver Center for Ospedale Maggiore i Milano (Italien) [8 ]. De eneste udvælgelseskriterier var tilgængeligheden af ​​flere frosne serumprøver (-70 ° C) indsamlet ved første besøg på vores division (baseline prøve), samt mindst et frossen prøve indsamlet over opfølgning. Undersøgelsen blev godkendt af Institutional Review Board for Institut for Intern Medicin på Maggiore Hospital. Patienterne gav deres skriftligt informeret samtykke til at tage blod til eksperimenter og gav tilladelse til brug af deres medicinske journaler.

Diagnose af HDV infektion

HDV-infektion blev defineret som tilstedeværelsen af ​​HDV-antigen (HDAg) i levervæv, eller påvisning af serum HDV-RNA i anti-HDV /HBsAg seropositive patienter som beskrevet andetsteds [12].

HDV-RNA Extraction

HDV-RNA blev ekstraheret fra 200 pi plasma ved hjælp af High Pure Viral Nucleic Acid kit (Roche Applied Science, Basel, Schweiz). Da mange af prøverne havde meget lave koncentrationer af HDV-RNA, var det vigtigt at sikre en effektiv viral nukleinsyre ekstraktion. Vi modificerede derfor ekstraktionsprotokol herunder et indledende trin af en times inkubering med lysis /bindingsbuffer leveres med kittet (chaotropt salt, poly (A), og proteinase K) ved stuetemperatur.

Kvantitativ HDV-RNA real-time PCR

En HDV-RNA referencestandard til kvantificering af HDV-RNA af real Time PCR er i øjeblikket ikke tilgængelig. En 569 bp fragment af HDV-genomet, herunder 5′-UTR HDV region er blevet klonet ind i et plasmid, som blev anvendt som positiv kontrol-transskript for HDV Real Time PCR-assay. Tilpasning af fuld-længde HDV GenBank referencenumre genomer repræsentative for alle HDV genotyper blev anvendt til at lokalisere konserverede områder, der er egnede til HDV-RNA-amplifikation, og blev identificeret 5′-utranslaterede (UTR) region som den mest hensigtsmæssige, som defineret af andre [13]. Således blev primere og prober designet til at amplificere et 110 bp fragment af 5′-UTR, under hensyntagen til den genetiske variabilitet af HDV-genotyper. Assayet blev baseret på anvendelse af fluorescensresonansenergioverførsel (FRET) prober, og omfattede den fremadrettede primer HDV-s AGTGGCTCTCCCTTAGCCAT, den bagudrettede primer HDV-as CGTCCTTCTTTCCTCTTCGGGT, 3′-fluorescein-mærket probe HDV-FL TCCTCCTTCGGATGCCCAGGTCG, og 5′-LC640-mærket probe HDV-LC CCGCGAGGAGGTGGAGATGCCAT. Reaktionen blev udført ved anvendelse af en LightCycler 2.0 instrument (Roche Diagnostics) og en 20 pi totalvolumen indeholdende 1 × LightCycler RNA Master hybridiseringsprobe, 55 nM Mn (OAC)

2, 10 pM af hver primer og probe, og 5 pi af RNA, og bestod af indledende RNA retrotransskription (og Taq-aktivering) i 25 ‘ved 61 ° C efterfulgt af 30 “ved 95 ° C, og derefter 45 amplifikationscykler (1” ved 95 ° C, 5 “ved 62 ° C, og 4 “ved 72 ° C) og en endelig smeltekurveanalyse (30” ved 72 ° C, 20 “ved 95 ° C, 30” ved 40 ° C, 1 “ved 85 ° C, og 30” ved 40 ° C ). Alle kvantificering blev udført relativt til plasmidet opfylder beskrivelsen, som blev anvendt til at definere 4-punkt-kvantificering kurve i hvert assay. Desuden var der en reel prøve fra den samme patient indført i hver revers transkription-Real Time PCR-analyse som positiv intern kontrol. Lineariteten af ​​PCR varierede fra 10

3 til 10

8 kopier /ml, og følsomheden var 500 kopier /ml. Alle prøver blev testet in duplo, og gennemsnittet af de to analyser blev anset for statistisk analyse. For validering af analysen, blev en delmængde af 50 prøver også testet med en kommerciel CE IVD HVD Real Time PCR assay (LifeRiver Diagnostics, Shanghai, Kina), med overensstemmende resultater (data ikke vist).

HBsAg Kvantificering

HBsAg blev kvantificeret ved hjælp af automatiserede kemiluminescerende mikropartikler immunoassays (Arkitekt HBsAg, Abbott, Chicago, IL).

HBV-DNA Kvantificering

i forbindelse med denne undersøgelse, alle patienterne blev re-testet for HBV-DNA ved hjælp af kvantitativ real-time PCR under anvendelse af en COBAS AmpliPrep /COBAS TaqMan automatiseret system (HBV Test, Roche Diagnostics).

leverbiopsi

leverbiopsier blev opnået under anvendelse af en Tru-cut nål (16 gauge, Travenol, Hyland, CA; Uro-cut 16G, TSK, Tokyo, Japan) blev, og sektionerne farves ved hjælp af konventionelle procedurer. Levercellenekrose, inflammation og fibrose blev gradueret på grundlag af Metavirscore pointsystem [14].

Sygdom Progression

Progression til skrumpelever hos patienter med kronisk hepatitis ved indlæg blev defineret på grundlag af fibrose i leveren histologi (F 4) [14], en blodpladetal af 100.000 mm

3, ultralyd (US) funktioner i overfladen knudedannelse, splenomegali, en portal vene diameter 15 mm, endoskopisk afsløret øsofagusvaricer.

i de patienter med skrumpelever ved indgangen, blev sygdomsprogression defineret som indtræden i en højere Child-Pugh klasse, og udvikling af klinisk dekompensation eller HCC [15].

Alle patienterne med en klinisk eller histologisk diagnose af cirrose undergik amerikanske overvågning og serum AFP-bestemmelser hver 6. måned som tidligere beskrevet [16]. HCC blev diagnosticeret på grundlag af de kriterier, der på tidspunktet for patientens evaluering; siden 2001, brugte vi de retningslinjer, der er offentliggjort af European Association for Studiet af leveren (EASL) [17]. Hos patienter, der gennemgår ekko-vejledt leverbiopsi blev HCC klassificeret anvendt internationalt accepterede kriterier baseret på mønstret for invasive eller udskiftning vækst [18]. Komplikationer af skrumpelever andre end HCC, såsom ascites, gulsot, hepatisk encephalopati og gastrointestinal blødning, blev diagnosticeret og behandlet i overensstemmelse med fastlagte kriterier [19],.

Statistisk analyse

De kategoriske variabler er givet som tal og procenter og de kontinuerlige variabler som middelværdier ± standardafvigelse eller medianværdier og rækkevidde som passende. De serologiske variabler blev log-transformeret (base 10 logaritmen), før analyse. Det chi i anden-test og t-test for uafhængige prøver blev henholdsvis anvendt til at sammenligne proportioner og middelværdier. Den ikke parametriske Mann-Whitney-test blev anvendt i tilfælde af variabler med ikke normalfordelinger. Univariate logistiske regressions modeller blev anvendt til at vurdere effekten af ​​de serologiske variabler på tidspunktet for præsentation og risikoen for at udvikle en begivenhed af interesse (skrumpelever, HCC, leverdekompensation, lever dødsfald, og “mindst en af ​​disse”) under opfølgning. Desuden blev multivariate logistisk regressionsanalyse udføres også i den ovenfor beskrevne univariate modeller nogle potentielle relevante confoundere (alder, køn, alkoholforbrug, HBeAg og IFN). Endelig blev en undergruppe analyse udført for at vurdere effekten af ​​de variabler af interesse separat på de to undergrupper af patienter, defineret i henhold til den kliniske diagnose ved baseline (kronisk hepatitis eller cirrose). Odds ratio (OR) med deres konfidensintervaller 95% blev beregnet for de variabler, der indgår i modellerne. I de logistiske modeller, blev kun patienter med en tilgængelig serologisk bestemmelse før udviklingen af ​​begivenheden inkluderet. En modtager operating characteristic (ROC) analyse blev anvendt til at vurdere evnen af ​​log-transformerede HDV-RNA til at forudsige udviklingen af ​​cirrhose hos patienter med kronisk hepatitis. Arealet under kurven (AUC) blev beregnet som en samlet vurdering af den prædiktive evne HDV-RNA.

sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv værdi (PPV) og negative prædiktive værdi (NPV) af målingerne var beregnet, og den optimale HDV-RNA afskæringsværdi til forudsigelse af udviklingen af ​​cirrhose blev valgt på grundlag af den maksimale Youden indeks (summen af ​​følsomhed og specificitet minus én). P-værdier for 0,05 (tosidige) blev betragtet som statistisk signifikant. Alle de statistiske analyser blev foretaget ved hjælp SAS statistisk software (slip 9.2) (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Resultater

Vi valgte 193 patienter, for hvem en baseline serum prøve var til rådighed, samt mindst én prøve indsamlet over opfølgning, med en median på tre (2-6) prøver /patient. Vi var i stand til at vælge en homogen gruppe af patienter, der afspejlede den oprindelige befolkning på 299 patienter. Faktisk blandt de 193 sager udvalgt til denne undersøgelse (65% af den oprindelige population), var der 35 patienter, som udviklede HCC (46 i den oprindelige kohorte) og 35, der oplevede leverdekompensation (54 i den oprindelige kohorte).

tabel 1 viser de vigtigste epidemiologiske og virologiske karakteristika for de 193 patienter på tidspunktet for undersøgelsen indrejse, dvs. ved diagnose af HDV-infektion, i forhold til den generelle kohorte af 299 patienter [8], der også omfattede patienter, der blev diagnosticeret til at have HDV-infektion i andre institutioner.,. Patienterne var prevalently italienere (94%), hanner (76%) med en gennemsnitsalder på 41 år. Modaliteten af ​​infektion var sporadisk i langt de fleste tilfælde (146/193, 76%), og 15 patienter (8%) var HBeAg-positiv. Tredive-otte tilfælde (20%) havde en tidligere historie af en alkohol indtag af 40 g /dag. HBsAg kunne kvantificeres i 187 tilfælde (97%), og HBV-DNA var påviselig i 169 tilfælde (87%). Alle prøverne var HDV-RNA positive ved kvalitativ test, og viræmi kunne kvantificeres i 157 prøver (81%); de resterende 36 prøver (19%) havde koncentrationer, der var under detektionsgrænsen af ​​den kvantitative analyse. Levercirrose blev diagnosticeret ved baseline i 88 tilfælde (45%) ved histologiske kriterier i 75 (85%) og kliniske kriterier i de resterende 13 (15%). Andelen af ​​skrumpelever var lidt højere i den aktuelle kohorte, fordi vi er en henvisning center for både HBV-infektion og avancerede leversygdomme. Derfor vi ofte modtaget fra andre italienske institutioner patienter med HBV relateret cirrhose før diagnosen HDV co-infektion blev lavet. De kliniske kriterier for diagnosticering af skrumpelever var blodplader under 100.000 mm

3 i alle de 13 patienter, ultralyd (US) funktioner i overfladen knudedannelse i alle patienter, splenomegali i otte, en portal vene diameter 15 mm i fem, tilstedeværelse af øsofagusvaricer i tre. 82 (93%) patienter var Child-Pugh klasse A, seks (7%) var Child-Pugh klasse B.

Vi var ikke i stand til at vurdere forskellene mellem de to kohorter i form viral belastning, da baseline niveauer af HBsAg, kunne HDV-RNA og HBV-DNA ikke kvantificeres i den generelle kohorte. Endelig i den oprindelige kohorte, gennemsnitsalder og median opfølgning blev beregnet ud fra første tegn på kronisk leversygdom, mens der i den aktuelle kohorte, gennemsnitsalder og opfølgning blev beregnet ved indrejse i den aktuelle undersøgelse, svarende til første adgang til vores enhed, da den første serum prøve blev opbevaret.

tabel 2 viser de væsentligste karakteristika for patienter med og uden skrumpelever. De patienter med kronisk hepatitis var signifikant yngre end dem med skrumpelever (37,3 ± 11,0

vs

44,9 ± 10,3, s 0,001), havde forskellige modaliteter på infektion (p = 0,024) og længere opfølgning (p = 0,0003). Der var ingen forskelle med hensyn til køn, alkoholindtagelse, eller baseline-niveauer af HBsAg, HBV-DNA eller HDV-RNA.

88 patienter (45%) var tidligere behandlet med standard interferon ved doser mellem 6 og 9 MU, for en median på 18 måneder (6-94). 51/88 havde kronisk hepatitis ved baseline, men 20 af dem skred til skrumpelever i løbet af opfølgningen (histologisk diagnose i alle tilfælde), efter en median behandling på 24 måneder (6-56). 33/88 havde en virologisk respons (dvs. vedvarende negativt serum HDV-RNA eller lever HDAg i mindst to-point analyse i 3 års opfølgning, 18 med kronisk hepatitis). Men på trods af virologisk respons, 5 kronisk hepatitis udviklet sig til skrumpelever dokumenteret ved leverhistologi.

I betragtning af forekomsten af ​​HCC, leverdekompensation og lever dødsfald som kliniske endepunkter af undersøgelsen, udførte vi den univariable og multivariat analyse af de vigtigste epidemiologiske, kliniske og virologiske variabler. Blandt de 193 patienter ved baseline, 28 (14,5%) udviklede HCC, 26 (13,5%) udviklede leverdekompensation og 25 (13%) døde af leveren hændelser. Ved univariat analyse, de virologiske variabler kun opstået som tilknyttet det kliniske resultat (tabel 3). Især optrådte HDV-RNA-niveauer signifikant associeret til HCC udvikling (OR 1,32, 95% CI 1,02-1,71; p = 0,037) og forekomst af mindst en ugunstig begivenhed (dvs. HCC, leverdekompensation, lever dødsfald) (OR 1,36, 95% CI 1,10-1,68; p = 0,004). Niveauer af HBsAg var signifikant associeret med forekomsten af ​​leverdekompensation (OR 2,31, 95% CI 1,09-4,91; p = 0,03). Men ved multivariat analyse, serum HDV-RNA-niveauer kun blev bekræftet som forbundet til HCC udvikling (OR 1,42, 95% CI 1,04-1,95; p = 0,03) og forekomst af mindst en ugunstig udfald (OR 1,41, 95% CI 0.99- 3.21;. p = 0,007)

Vi udførte også univariate og multivariate analyse separat på patienter med kronisk hepatitis samt hos patienter med cirrose. Blandt de 105 patienter med kronisk hepatitis ved baseline, 31 (29%) udviklede skrumpelever, 10 (9%) udviklede HCC, 7 (6%) udviklede leverdekompensation og 7 (6%) døde af leveren hændelser. Resultaterne af de univariate analyser af patienter med kronisk hepatitis ved baseline er opsummeret i tabel 4. univariat analyse viste, at baseline HDV-RNA-niveauer i patienter med kronisk hepatitis var forbundet med progression til cirrhose (OR = 1,57, 95% CI 1.20- 2.05, s 0,001) og udvikling af HCC (OR = 1,66, 95% CI 1,04-2,65, p = 0,033). Disse resultater blev bekræftet af den multivariate analyse (cirrhosis: OR = 1,56, 95% CI 1,14-2,12; p = 0,005; HCC: OR = 2,64, 95% CI 1,13-6,16; p = 0,025). Blandt de 88 patienter med cirrose ved baseline, 25 (28%) udviklede HCC, 28 (32%) udviklede leverdekompensation og 28 (32%) døde af leveren dødsfald. Univariate analyse viste ingen sammenhæng mellem de serologiske parametre og risikoen for nogen af ​​de ugunstige begivenheder. Endelig med henblik på at identificere niveauer af HDV-viræmi korrelerede til en højere tilbøjelighed for sygdomsprogression, udførte vi ROC analyse hos patienter med kronisk hepatitis. ROC-analyse identificerede 5,78 logHDV RNA (dvs. omkring 600.000 kopier /ml) som den bedste afskæringsværdi til forudsigelse af udviklingen af ​​cirrhose (AUC = 0,73) hos patienter med kronisk hepatitis (fig. 1). Denne værdi blev beregnet i vores patient kohorte og med vores HDV-RNA kvantificering. Denne tærskel havde en sensitivitet på 74%, en specificitet på 64%, en PPV på 46,9%, og en NPV på 85,4%.

Med henblik på at identificere niveauer af HDV-viræmi korrelerede til en højere tilbøjelighed for sygdom progression, ROC-analyse identificerede 5,78 logHDV RNA (dvs. omkring 600.000 kopier /ml) som den bedste afskæringsværdi til forudsigelse af udviklingen af ​​cirrhose (AUC = 0,73) hos patienter med kronisk hepatitis.

fotos

diskussion

Denne undersøgelse undersøger en stor kohorte af patienter fulgt i en median periode på 9,5 år, udvalgt fra en bredere gruppe allerede er offentliggjort [8]. De eneste kriterier for udvælgelse var tilgængeligheden af ​​flere frosne serumprøver indsamlet ved baseline samt under opfølgning, i forbindelse med de overordnede karakteristika oprindelige befolkning. Undersøgelsen giver nye indsigter i den rolle og gensidige interaktioner af HBV og HDV påvirker det kliniske resultat af HDV-relateret kronisk leversygdom. Som skrumpelever er den største risikofaktor for sene kliniske komplikationer blev de ikke-cirrosepatienter med histologiske tegn på kronisk hepatitis alene, og dem med histologisk eller klinisk bevist skrumpelever analyseret, mens niveauerne af HDV-RNA, HBV-DNA og HBsAg blev analyseret i alle prøver indsamlet ved klinisk præsentation, såvel som i de indsamlede prøver fra patienter på tidspunktet for eventuelle efterfølgende udvikling af skrumpelever eller forekomst af en stor begivenhed som HCC, klinisk dekompensation og lever dødsfald.

det vigtigste resultat af undersøgelsen var, at den kliniske betydning af HDV viræmi er anderledes hos patienter med kronisk hepatitis alene og i dem med etablerede skrumpelever. Faktisk viste univariate og multivariate analyser, at niveauet af HDV viræmi var den eneste virologiske parameter relateret til progression til skrumpelever og de afsluttende fase komplikationer af HDV, herunder HCC og klinisk dekompensation, hos de patienter, der ikke var cirrhotiske på tidspunktet for kliniske præsentation. Dette er den første undersøgelse, der viser, at niveauet for HDV viræmi er den største drivkraft for sygdomsprogression hos patienter med kronisk hepatitis D, selv om vores resultater er i overensstemmelse med tidligere fund, at vedvarende HDV-replikation er den eneste indikator for komplikationer hos patienter med hepatitis delta [8]. I betragtning af den kendte inhiberende virkning af HDV på HBV-replikation [21], [22], er det ikke overraskende, at de fleste af de cirkulerende infektiøse virale partikler indeholder HDV-RNA i stedet for HBV-DNA. I en undersøgelse af patienter med HBV-infektion alene hvis design var ligner vores, Iloeje

et al

. fundet en tæt sammenhæng mellem progression til skrumpelever og niveauet af cirkulerende virus målt på tidspunktet for den første klinisk observation, efter at censurere for vigtige komorbiditet faktorer som alder, køn, rygning og alkoholmisbrug [23].

Interessant, fandt vi tilsvarende baseline HDV RNA-niveauer i vores cirrotiske og ikke-cirrosepatienter, der tyder på, at der ud over kun at forudsige progression på lang sigt, kvantificering HDV viræmi har ingen værdi i tværsnitsundersøgelser evalueringer. Denne hypotese understøttes af en nylig tværgående analyse af 80 patienter fra forskellige lande, der viste ingen sammenhæng mellem HDV-RNA-niveauer og histologiske nekro-inflammation og fibrose scores [11].

Et andet interessant fund af vores undersøgelse er at når skrumpelever har udviklet, HDV-RNA-niveauer mister nogen væsentlig forhold til sygdomsprogression, dvs. forekomsten af ​​HCC, dekompensation og lever dødsfald. Dette fund kan forekomme kontroversiel fra vores tidligere resultater. Som en kendsgerning i det foregående publikation vi oplyst, at vedvarende HDV-RNA over tid var en risikofaktor associeret med forekomsten af ​​kliniske dekompensation, uanset fra kvantitative niveauer af HDV-RNA. Vi fandt forskelle i form af median opfølgning, der har patienter med kronisk hepatitis signifikant længere observationstid. En mulig forklaring er, at for hver patient, vi betragtes som den første tilgængelige prøve som baseline observation, uanset fra første tegn på leversygdom. En tidligere undersøgelse [24] har konstateret, at HDV virusreplikation tendens til at falde på de mest fremskredne stadier af leversygdom, mens serum HBV-DNA-niveauer kan stige, og sammen med vores data, dette tyder på, at nogle faktorer ikke er inkluderet i denne analyse, herunder co-morbiditet, livsstil og genetisk disposition, kan påvirke debut af komplikationer i cirrhosepatienter. Denne fortolkning støttes af vores fund, at serum HDV-RNA er uafhængigt forbundet med progression til skrumpelever og udvikling af HCC hos patienter med kronisk hepatitis alene.

Når vi analyserede de serologiske variabler mod risikoen for at udvikle mindst én ugunstig begivenhed som progression til skrumpelever, HCC, klinisk dekompensation eller lever-relaterede dødsfald i disse patienter, var der en klar tendens i retning af en kvantitativ sammenhæng mellem viræmi og risikoen for leveren komplikationer. A HDV-RNA niveauer af 600.000 kopier /ml forudser i vores kohorte en risiko for skrumpelever i omkring 50% af patienter med kronisk hepatitis (PPV = 46,9%), mens lavere værdier er et nyttigt middel til at udelukke udviklingen af ​​skrumpelever i en stor antal tilfælde (nutidsværdi = 85,4%). En mulig forklaring på højere niveauer af HDV-RNA at blive forbundet med en større risiko for sygdomsudvikling hos patienter med kronisk hepatitis delta, er indflydelsen af ​​virusreplikation på celle-immunresponser mod HDV-inficerede leverceller, som det for nylig er foreslået af studier af vært T celle immunrespons i hepatitis delta genotyper 1 og 2 [25], [26]. Den mulighed, at den genetiske diversitet af HDV spiller en rolle i hepatitis progression er mindre sandsynligt, da i vores kohorte af hovedsagelig italienske patienter (95%), HDV genotype 1 var den mest udbredte inficerende stamme [27].

Mens vores fund tydeligt skal valideres i prospektive undersøgelser af større patientpopulationer, stadig de understreger betydningen af ​​behandling, før skrumpelever opstår, fordi, når det har udviklet, vores resultater viser, at der ikke er nogen sammenhæng mellem nogen af ​​de serologiske parametre og forekomsten af ​​på mindst én ugunstig begivenhed, ligesom udviklingen af ​​HCC, leverdekompensation eller lever-relaterede dødsfald.

Vi kunne ikke finde nogen direkte eller indirekte sammenhæng mellem HDV RNA og HBV-DNA-niveauer. Som HDV proteiner p24 og p27 undertrykke HBV enhancer ved at inhibere HBV-replikation, og HDV p27 transaktiverer interferon-inducerbart MxA genet, som også hæmmer HBV-replikation [28], var det ikke overraskende at finde, at de fleste af vore patienter havde ingen detekterbar HBV. Det samme blev fundet i langvarig klinisk undersøgelse af potentielt meget viræmiske HBeAg-positive patienter med kronisk hepatitis delta [29], som påviste, at de fleste patienter HBV-DNA-niveauer i 200.000 IU /ml mindst én gang under opfølgning , og 60% havde niveauer af 2000 IU /ml. Det er for nylig vist sig, at HDV patienter bærer mutationer ved nucleotidpositionerne 1762 1764 og 1896 i den basale kerne promotor /prækerne region også har lave HBV-niveauer [30].

I overensstemmelse med epidemiologi HDV i Middelhavsområdet bassinet, kun 8% af patienterne i vores kohorte var HBeAg-positive ved baseline, og der var ingen signifikant korrelation med kliniske resultater, som tidligere rapporteret [29]. Men vores resultater og dem fra Spanien [31] konflikt med en nyere fund fra Tyrkiet om eksistensen af ​​en sammenhæng mellem serum HBsAg-niveauer og HDV viræmi, uanset histologisk iscenesættelse og indplacering af leversygdom hos patienter med kronisk hepatitis delta [11 ].

Som konklusion, kronisk hepatitis D er meget sandsynligt at gå videre til skrumpelever og HCC i Italien, og dette tilbøjelighed er større jo højere niveau af HDV viræmi på tidspunktet for præsentationen. Men når skrumpelever har udviklet, bliver den rolle, høje HDV niveauer, som en indikator for et negativt resultat svækket.

Tak

Resultaterne af denne undersøgelse blev præsenteret i en del på 2012 årsmødet af American Association for studiet af leversygdomme (AASLD) og blev tildelt som Presidential Plakat af Distinction.