PLoS ONE: Langsigtet Oncologic Resultater af laparoskopisk versus åben kirurgi for Mellemøsten og Nedre Rektal Cancer

Abstrakt

Baggrund

Laparoskopisk kirurgi for midten og lavere endetarmskræft fortsat kontroversiel, fordi anatomiske og kompleks kirurgiske procedurer specifikt påvirke resultaterne af kræftbehandlingen. Denne undersøgelse analyserer de langsigtede resultater af laparoskopisk versus åben kirurgi for midten og lavere endetarmskræft

Metoder

Patienter. (Laparoskopisk: n = 129, åben: n = 152), som gennemgik helbredende resektion for midten og lavere endetarmskræft 2003-2008 deltog i undersøgelsen. Det samme kirurgiske team udførte alle operationer. Den gennemsnitlige opfølgningstid på alle patienter var 74,3 måneder

Resultater

Ingen statistisk forskel i lokalt recidiv rate (7,8% vs. 7,2%;. Log-rank = 0,024;

P

= 0,876) og fjernt recidiv rate (20,9% vs.16.4%; log-rank = 0,699;

P

= 0,403) mellem laparoskopisk og åben grupper blev observeret inden for 5 år. De 5-årige samlet overlevelsesrater for laparoskopisk og åben grupper var 72,9% og 75,7%, henholdsvis; ingen signifikant statistisk forskel blev observeret mellem dem (log-rank = 0,163;

P

= 0,686). De 5-årige overlevelsesrater mellem grupper var ikke forskellig mellem faser: Fase I (92,6% vs. 86,7%; log-rank = 0,533;

P

= 0,465); fase II (75,8% vs. 80,5%; log-rank = 0,212;

P

= 0,645); og trin III (63,8% vs. 69,1%, log-rank = 0272; P = 0,602). Imidlertid blev signifikant statistisk forskel mellem forskellige stadier observeret (log-rank = 1,802;

P

= 0,003)

Konklusion

Laparoskopisk og åben kirurgi til midten og lavere rektal. kræft tilbyde tilsvarende langsigtede onkologiske udfald. Laparoskopisk kirurgi er muligt i disse patienter

Henvisning:. Li S, Jiang F, Tu J, Zheng X (2015) Long-Term Oncologic Resultater af laparoskopisk versus åben kirurgi for Mellemøsten og Nedre endetarmskræft. PLoS ONE 10 (9): e0135884. doi: 10,1371 /journal.pone.0135884

Redaktør: Xin-Yuan Guan, The University of Hong Kong, KINA

Modtaget: May 1, 2015; Accepteret: 27 Juli 2015; Udgivet: 3 September, 2015

Copyright: © 2015 Li et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden papiret

finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

De seneste offentliggjorte rapporter om randomiserede forsøg, at laparoskopisk resektion (LR) for tyktarms- og endetarmskræft er en gennemførlig og sikker teknologi [1-6]. Nogle randomiserede forsøg har vist, at laparoskopisk kirurgi for kolorektal cancer giver tilsvarende onkologiske resultater og bedre kortsigtede resultater i forhold til åben kirurgi [7-11]. LR til midten og lavere rektal cancer kirurgi, dog stadig kontroversiel primært på grund af den stejle indlæringskurve, tekniske udfordringer (fx vanskeligheder i bækken eksponering og sphincter bevarelse, og bevarelse af de autonome nerver under udførelse total mesorectal excision (TME), [ ,,,0],12-18]). Der findes også en mangel på langtidsdata fra store undersøgelser, der kan anvendes til at evaluere procedure [19, 20]. Forskere i dag er særligt ivrige efter at afgøre, om den laparoskopiske teknik virkelig kan opnå tilstrækkelig tumor clearance og har resultaterne af kræftbehandlingen svarende til åben resektion (OR). Formålet med den nuværende komparative, prospektiv undersøgelse er at vurdere de langsigtede onkologiske resultater af laparoskopisk versus åben kirurgi for midten og lavere endetarmskræft. Undersøgelsen er en unicentric sammenlignende serie, der omfatter mere end 100 helbredende midterste og nederste rektal laparoskopisk resektioner og mere end 10 års værd af resultater. Den største for alle offentliggjorte undersøgelse om laparoskopisk versus åben kirurgi, der specifikt omhandler midterste og nedre endetarmskræft.

Materialer og metoder

Patienter

Denne forskning var blevet godkendt af Institutional Review Board (IRB), i første Tilknyttede Hospital i Wenzhou Medical University. Patienter med midterste og nedre endetarmskræft (afstanden af ​​tumor fra anal randen er inden for 10 cm) undergår helbredende resektion blev inviteret til at deltage i undersøgelsen, inden deres behandling fra januar 2003 til december 2008. Laparoskopisk og åben kirurgi procedurer blev behandlet på samme standard-of-care til midten og lavere rektal kræft på vores institution.Patients valgte borgerinddragelse til laparoskopisk eller åbne grupper baseret på den nuværende fase af deres sygdom, og efter at forstå de risici og fordele forbundet med laparoskopisk og åbne resektioner i sig selv uden nogen form for pres fra kirurgen. Alle patienter forudsat skriftligt informeret samtykke. Patienter, som gennemgik emergent kirurgi, palliativ resektion eller bypass, eller transanal resektion eller intersphincteric resektion, blev udelukket fra undersøgelsen. Patienter med tegn på synkron metastatisk sygdom blev også udelukket.

Præoperativ Undersøgelse

Alle patienter gennemgik fysisk undersøgelse, total koloskopi plus biopsi, stiv sigmoideoskopi, anorectal ultralydsundersøgelse, thorax og abdominal computertomografi (CT) og bækken magnetisk resonans imaging (MRI). Patienter uden en komplet koloskopi blev administreret en barium lavement. Regelmæssige præoperative blodprøver, herunder en komplet blodtælling, en blod kemi test, og en serum carcinoembryonisk antigen (CEA) bestemmelse, blev udført på alle patienter.

Neoadjuverende kemostråleterapi

De grundlæggende indikationer for neoadjuverende kemostråleterapi inkluderet fuld tykkelse rektal kræft (T3 eller T4) ved MR eller anorectal ultralydsundersøgelse og /eller lymfeknude-positiv sygdom, manglende dokumentation for fjernmetastaser, manglende forudgående strålebehandling til bækkenet, og patientens alder ≤75 år. Neoadjuverende behandling med kemoterapi og strålebehandling, var som følger: 50 Gy i 5 uger med samtidig 5-fluorouracile-baserede tidsplan hele undersøgelsen. Operationen blev udført 4-6 uger efter afslutningen af ​​neoadjuverende behandling.

Kirurgisk Teknik

Alle operationer blev udført af samme kirurgiske team, herunder XZ, F. J og J . T, som alle har haft erfaring med åben TME og avanceret laparoskopisk kolorektal kirurgi. Alle patienter havde tarm præparater, herunder en væske kost og administration af en polyethylenglycol elektrolytopløsning, en dag før operationen, medmindre der var kontraindikationer mod tarm forberedelse. Intravenøs antibiotisk profylakse blev givet på induktion af anæstesi til operationen.

Alle patienter gennemgik TME med bevarelse af bækken nerver. En abdominoperineal resektion (ÅOP) blev udført, når tumoren infiltreret endetarmen, eller når det var umuligt at opnå en distal margin på mere end 1 cm. For anterior resektion (AR), hæftet ende-til-ende kolorektal eller håndsyede coloanal anastomoser blev bygget. Patienter, der gennemgår åben kirurgi blev placeret i Lloyd-Davis position, og abdomen og bækken hulrum blev åbnet via en midtlinie laparotomi strækker sig fra oven over navlen til pubis. Laparoskopisk kirurgi procedure var svarende til den i professor Chi [21]. Patienter, som gennemgik beskyttende kolostomi var primært dem, der gennemgik neoadjuverende behandling og /eller med anastomotiske stomi afstand inden 3 cm fra anal randen i AR. Andre patienter gennemgik kolorektal dekompression via en 1,5 cm diameter anal dræn i AR i 5-7 dage. Konvertering til åben kirurgi blev besluttet manglende evne til at fuldføre laparoskopisk resektion.

Postoperativ pleje

En standardiseret postoperativ management protokollen blev etableret. Den nasogastrisk sonde blev fjernet ved eller før 24 timer. Den urin kateter blev efterladt på stedet indtil dagen efter blærefunktion opsving, undtagen i tilfælde af kendt eller mistænkt prostata sygdom. Oral fodring blev startet, så snart tilbagelevering af tarmens funktion blev bekræftet. Patienterne blev udskrevet efter alle afløb var blevet fjernet; udskrevne patienter var med afebril og i stand til at tåle oral indtagelse. Efter laparoskopi og åben kirurgi, patienter instage II /III modtog postoperativ adjuverende kemoterapi med 5-fluorouracil, leucovorin og oxaliplatin (FOLFOX) i 6 måneder.

Opfølgning

Alle patienter blev fulgt op fremadrettet med historie og kliniske undersøgelser, blev et serum CEA assay udført hver 3 eller 6 måneder til 2 år, og derefter hver 6. måned for i alt 5 år. Bryst, mave og bækken CT-scanninger og proctoscopy for patientens status AR blev udført hver 6. måned i 2 år, årlige opfølgninger fulgte derefter. En koloskopi blev udført årligt for op til 5 år. Hvis tilbagefald var mistænkt til enhver tid efter operationen, blev en CT udført. Data blev indsamlet fremadrettet fra tidspunktet for diagnosen ved hjælp af en specialfremstillet skriftlig elektronisk database. Den sidste opfølgning var i december 2013.

Målte Resultater og definitioner

Blodtab blev evalueret intraoperativt bruger anerkendte teknikker, herunder vejning af gazer ved afslutningen af ​​operationen. Den patologiske prøve blev gennemgået af erfarne patologer gennem en standardiseret metode. Den histologiske, tilstedeværelse af lymfeknudemetastaser, og lymphovascular eller neural invasion blev evalueret. En komplet TME betyder at mesorectum var intakt med kun mindre uregelmæssigheder i dens glatte mesorectal overflade, ingen fejl var dybere end 5 mm, og blev ikke observeret nogen coning mod den distale margin af prøven. En glat omkredsen resektion margin blev opnået ved udskæring. R0 blev defineret som en komplet tumorresektion med alle marginer histologisk negativ. R1 blev defineret som en ufuldstændig tumor resektion med mikroskopiske kirurgisk resektion margin involvering (marginer groft ikke-involverede). En anastomotiske lækage blev defineret som klinisk korte line lækager, infektiøse samlinger i bækken (med eller uden en dokumenteret dagligt syn linje læk) eller anenterocutaneous eller vaginal fistula. Følgesygdomme blev defineret som komplikationer, der krævede yderligere behandling eller længerevarende hospitalsophold. Operative mortalitet blev defineret som død inden for 30 dage efter operationen. Overlevelse tid blev beregnet fra tidspunktet for kirurgi.

Statistisk analyse

Data blev analyseret ved hjælp af (ITT) Princippet intention-to-treat. Konvertering patienter forblev i laparoskopisk gruppe. Normalfordeling data blev beskrevet af middelværdi ± standardafvigelse (± s) og analyseret ved t-tests. Ikke-normalfordeling af data blev beskrevet af medianen og rækkevidde og analyseret via Mann-Whitney U test. Nummerering data blev analyseret ved enten chi-square test eller Fisher eksakt test efter behov. Data normalitet blev analyseret ved anvendelse af Kolmogorov-Smirnov test. Den kumulative risiko for 5-års recidiv (lokalt recidiv og fjernt recidiv) og 5-års samlet overlevelse blev beregnet ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden og sammenlignet ved log-rank test. Alle statistiske analyser blev udført ved anvendelse af SPSS 17.0 (Chicago, IL). En

P

værdi på 0,05 blev bestemt til at være betydelig

Resultater og Diskussion

Fire hundrede og fyrre patienter indskrevet i nærværende undersøgelse.; 281patients blev inkluderet i analysen, 129 patienter gennemgik LR, og 152 patienter gennemgik OR (figur 1). En sammenligning af patientens detaljer er vist i tabel 1. Ingen signifikante forskelle blev noteret mellem laparoskopisk og åben patienter (

P

0,05). For alle patienter, den gennemsnitlige opfølgning var 74,3 måneder, der spænder fra 1-131 måneder.

Operative og Postoperative Outcomes

Otte patienter blev konverteret til åbne procedurer, fem på grund af svær friktion, to på grund af manglende kontrol massiv blødning og en på grund af vanskeligheder i bækken eksponering, svarende til en konverteringsfrekvens på 6,2%. Operative og postoperative resultater er sammenfattet i tabel 2. Ingen forskelle (

P

0,05) blev påvist i kirurgiske procedurer (AR eller APR), operativ tid, beskyttende kolostomi, lymfeknuder høstet, distale resektion marginer, resektion margin involvering (R0 eller R1), og komplet TME. Den operative blodtab i laparoskopiske gruppe var betydeligt mindre end i det åbne gruppe (

P

= 0,000). Postoperative morbiditet var 27 (20,9%) for den laparoskopiske gruppe og 42 (27,6%) for den åbne gruppe, det var ingen forskel (

P

0,05). Forekomst af anastomotisk lækage, som var den mest almindelige postoperative morbiditet, var 7,1% mod 8,9%. I den laparoskopiske gruppe, én patient døde af hjertesvigt 3 dage efter operation og en patient døde af abdominal infektion 28 dage efter operation. I den åbne gruppe, én patient døde af multiorgansvigt (MOF) 16 dage efter operation, én patient døde af abdominal infektion 24 dage efter operation. Der var signifikant statistisk forskel i længden af ​​opholdet mellem laparoskopisk og åben grupper (

P

= 0,000).

langsigtede resultater

Fifty-syv sager havde kræft tilbagefald inden for 5 år, med leveren er den mest almindelige sted for tilbagefald. Af 73, blev påvist 25 (8,9%) tilfælde i leveren som det første sted af tilbagefald. Ingen sår eller port-site tilbagefald blev påvist i nogen af ​​grupperne. Lokal recidiv rate (7,8% vs. 7,2%; log-rank = 0,024;

P

= 0,876) og fjernt recidiv rate (20,9% vs.16.4%; log-rank = 0,699;

P

= 0,403) mellem laparoskopisk og åben grupper blev observeret inden for 5 år, blev der ikke observeret nogen signifikant statistisk forskel mellem dem (figur 2). De 5-årige samlet overlevelsesrater for laparoskopisk og åben grupper var 72,9% og 75,7%, henholdsvis; blev observeret nogen signifikant statistisk forskel mellem dem (log-rank = 0,163;

P

= 0,686, Fig 3A) .De 5-års samlet overlevelsesrater for alle patenter var 74,4%. Den 5-års samlede overlevelsesrate blandt patienter med forskellige faser af laparoskopiske og åbne grupper blev undersøgt. Samlet overlevelse kurve er vist i fig 3B. De 5-årige overlevelsesrater mellem grupper var ikke forskellig mellem faser: Fase I (92,6% vs. 86,7%; log-rank = 0,533;

P

= 0,465); Fase II (75,8% vs. 80,5%; log-rank = 0,212;

P

= 0,645); og trin III (63,8% vs. 69,1%, log-rank = 0272; P = 0,602). Imidlertid blev signifikant statistisk forskel mellem forskellige stadier observeret (log-rank = 1,802;

P

= 0,003).

A. Sammenligning af lokalt recidiv af patienter mellem laparoskopisk og åben grupper (log-rank = 0,432;

P

= 0,511). Nej i fare: Laparoskopisk gruppe: 111,5 \\ 104,5 \\ 95.0 \\ 89,0 \\ 85,5 \\ 41,5; Åbent gruppe: 120,5 \\ 111,5 \\ 100,5 \\ 97.5 \\ 96,0 \\ 47,0. B. Sammenligning af fjernt recidiv af patienter mellem laparoskopisk og åben grupper (log-rank = 0,505;

P

= 0,477). Nej i fare: Laparoskopisk gruppe: 111,5 \\ 107,0 \\ 98.0 \\ 89,5 \\ 85,5 \\ 41,5; Åbent gruppe: 121,5 \\ 114,0 \\ 101,5 \\ 98,0 \\ 96,5 \\ 47

A. Sammenligning af den 5-årige samlede gentagelse af patienter mellem laparoskopisk og åben grupper (log-rank = 0,012;

P

= 0,913,). Nej i fare: Laparoskopisk gruppe: 113,0 \\ 111,0 \\ 106,0 \\ 97,0 \\ 91,0 \\ 45,0; Open gruppe: 123,0 \\ 119,0 \\ 110,0 \\ 104,0 \\ 100,0 \\ 49.5. B. Sammenligning af den 5-årige samlet overlevelse hos patienter med forskellige stadier mellem laparoskopisk og åben gruppe (P = 0,004).

laparoskopisk kirurgi udbytter mere kosmetisk tiltalende indsnit, mindre smertestillende krav og tidligere afkast af patienternes funktionaliteter. Selv om flere randomiserede studier [3,7, 9, 11, 18-20,22-23] om, at sammenligne laparoskopisk og åben kolektomi for tyktarmskræft i form af tilsvarende tilbagefald og overlevelse er godt i gang, at antallet af potentielle randomiserede forsøg, der sigter at evaluere laparoskopisk resektion for endetarmskræft er begrænset [4, 10, 24-30]. Af dem til rådighed, kun fire specifikt midterste og nedre endetarmskræft [10, 26-28], og kun én indberettet sin langsigtede (5 år) udfald i en lille prøve forsøg [27]. Der er forskellige biologiske adfærd og kliniske resultater af cancere placeret mellem den øvre rektum og midten eller lavere rektum. Analyse af langtidsoverlevelse er vigtigt at evaluere onkologisk Effektiviteten af ​​kræftbehandling. På grund af manglen på lang sigt (5 år) data om overlevelse og gentagelse, er den rolle, laparoskopi i midten og lavere endetarmskræft resektion hidsigt debatteret.

Denne undersøgelse sammenligner de langsigtede resultater efter laparoskopi med åben kirurgi til midten og lavere endetarmskræft. Den største for alle offentliggjorte undersøgelse om laparoskopisk versus åben kirurgi, der specifikt omhandler midterste og nedre endetarmskræft.

I laparoskopisk kirurgi, den store udfordring, som hurtigt viste sig i de randomiserede forsøg i 1990’erne var den høje konvertering , der spænder fra 11% i Barcelona forsøget til 29% i UK MRC CLASICC forsøg [7, 8]. I endetarmskræft kohorte af CLASICC retssagen, den omregningskurs var endnu højere ved 34%. Omregningskurser for laparoskopisk resektion af endetarmskræft er for nylig blevet rapporteret at ligge mellem 2,8% og 9,8% [14, 28, 30, 31]. Vores konverteringsfrekvens på 6,2% er sammenlignelig med den omregningskurs på 5,4% i Hongkong forsøg. Den lave konverteringsfrekvens afspejler betydningen af ​​en ophobning af erfaring og et specialiseret team. Den foreliggende undersøgelse viser, at der findes tilsvarende kvaliteter af kirurgi, fx komplet TME, RO resektion, lymfeknuder høst og distal resektion margin, som viser, at LR kunne tilfredsstille radikal resektion [32-36]. Mange undersøgelser, herunder den nuværende, har fundet laparoskopisk kirurgisk resektion at være forbundet med betydeligt længere driftstid sammenlignet med den åbne tilsvarende [4, 8, 18], men vores undersøgelse viser, at der er lignende driftstid.

Laparoskopisk kirurgisk resektion for endetarmskræft tilbydes også bredere og klarere vision i den smalle bækken hulrum, hvilket er fordelagtigt for bevarelsen af ​​de autonome nerver og TME. Blodtab og blod produktkrav i laparoskopisk sammenlignet med åben kirurgi er uklare. Nogle undersøgelser estimeret reduceret tab [8, 37] blod. Mens andre foreslog, at blodtabet var sammenlignelig [23]. Patienter, som gennemgik LR i den foreliggende undersøgelse havde mindre blodtab end dem, der gennemgik OR. Faldende omkostninger til lagret blod, sammen med de laboratoriemetoder omkostninger forbundet med cross-matching, har indlysende økonomiske konsekvenser til fordel for laparoskopisk kirurgi. Funktionaliteter blandt patienter i laparoskopiske gruppe returnerede tidligere; deres gennemsnitlige længde af ophold på hospitalet var signifikant kortere end for den åbne gruppe [38,39], ligner det at præsentere undersøgelsen.

Der var ingen forskelle i 5-års gentagelse sats (lokalt recidiv og fjernmetastaser) mellem laparoskopisk og åbne grupper, og ingen sår og port-site tilbagefald blev registreret, ligner andre rapporter [9, 30], fordi laparoskopisk og åben kirurgiske teknikker nøje fulgt de onkologiske principper tumor resektion.

Selvom to serier rapporterede en højere overlevelsesrate på grund af den laparoskopiske metode efter kolorektal kirurgi [40,41], var der ingen forskel i det 5-års samlede overlevelsesrate mellem laparoskopisk og åben kirurgi i nærværende undersøgelse. Den 5-års samlet overlevelse sats (72,9%) i den laparoskopiske gruppe var sammenlignelig med lignende rapporter, der anslås dem at være på 75,2% [30] og 73,7% [31] og 77,9% [21]. Dette viser, at LR ikke var ringere end eller i form af kvaliteter af kirurgi. Desuden nærværende undersøgelse viser, at der var en lighed i 5-års samlede overlevelsesrate hos patienter fra forskellige stadier mellem laparoskopisk og åben grupper. I laparoskopisk gruppe, overlevelsesraten var 92,6% i fase I, 75,8% i fase II, og 63,8% i fase III. Disse satser kan sammenlignes med lignende rapporter af 91%, 82%, og 56% for endetarmskræft [30], hhv. Laparoskopisk kirurgi ligner åben kirurgi for patienter fra ethvert stadium af rektal cancer.

Valget af drift metode er ikke en randomiseret fremgangsmåde i den foreliggende undersøgelse. Som følge heraf kan der være udvælgelsesskævhed. Men resultaterne er konsistente, fordi egenskaberne ved de patienter i de to grupper kirurgi ikke var signifikant forskellige. Den foreliggende undersøgelse bekræfter muligheden for laparoskopisk kirurgi for midten og lavere endetarmskræft. Selv om disse resultater blev opnået fra et hold, der har specialiseret sig i både laparoskopisk og åben kirurgi tilgange og drives på en stor mængde af tilfælde bør laparoskopisk kirurgi blevet en standard i udvalgte midterste og nederste kræfttilfælde rektal i fremtiden på grund af den teknologiske udvikling, specialisering af kirurger og de påviste fordele ved proceduren.

konklusioner

Laparoskopisk og åben kirurgi for mellemledere og lavere endetarmskræft giver tilsvarende langsigtede onkologiske udfald. Laparoskopisk kirurgi er muligt hos disse patienter. Future randomiserede kontrollerede undersøgelser er nødvendige for at løse langsigtede onkologiske udfald relateret til laparoskopisk kirurgi for midten og lavere endetarmskræft.

Tak

Forfatterne er taknemmelig for, at indsigtsfulde arbejde forudsat lederne af sundhedsministerium af endoskopi og minimalt invasiv medicin uddannelse base, alle de stipendiater i computerteknologi center og studerende, som bidrog med nogle af de undersøgelser, der omtales i denne artikel.