PLoS ONE: Evaluering af livmoderhalskræft Screening programmer i Côte d’Ivoire, Guyana, og Tanzania: Effekt af HIV Status

Abstrakt

Baggrund

HIV-infektion øger en kvindes risiko for livmoderhalskræft , og livmoderhalskræft incidens og dødelighed er højere i lande med høj hiv-forekomst og begrænsede ressourcer til screening. Visuel inspektion med eddikesyre (VIA) giver mulighed for screening og behandling af cervikale læsioner i en enkelt-besøg tilgang (SVA), men data om dens ydeevne i HIV-smittede kvinder er begrænsede. Denne undersøgelse mål var at undersøge livmoderhalskræft screening ved hjælp af VIA /SVA i programmer betjener HIV-smittede kvinder.

Metoder

En VIA /SVA program med kryoterapi for VIA-positive læsioner blev gennemført i Côte d’Ivoire, Guyana, og Tanzania fra 2009 til 2012. effekten af ​​hiv-status på VIA positivitet og på tilstedeværelsen af ​​kryoterapi-støtteberettigede læsioner blev undersøgt ved hjælp af en tværsnitsundersøgelse design, med Chi-square test for sammenligninger og konstrueret multivariat logistisk regressionsmodeller. En P-værdi på 0.05 var signifikant

Resultater

VIA blev udført på 34,921 kvinder, 10% (3580) var VIA positive.; 2.508 (85%) støtteberettigede kvinder fik kryoterapi under samme besøg; kun 234 (52%) af dem, der udskudt returneres for behandling; 622 (17%) VIA-positive kvinder havde læsioner for store til at blive behandlet med kryoterapi og blev henvist til excisional behandling. I multivariat analyse-kontrollerende for HIV-status, placering af screeningen klinik, facilitet placering, anlæg type, og land-forhold til HIV-inficerede /ukendte kvinder, HIV-smittede kvinder havde højere odds for at være VIA positive (OR 1,95, 95% CI 1,76, 2,16, P 0,0001) og for at have store læsioner, der kræver henvisning (OR 1,93, 95% CI 1,49, 2,51, P 0,0001). Mindre behandling komplikationer forekom i 19 af 3.032 (0,63%) kvinder; ingen krævede yderligere intervention.

Konklusioner

Denne undersøgelse viste, at i forhold til HIV-inficerede /ukendte kvinder, HIV-smittede kvinder havde næsten dobbelt odds for at være VIA-positive og kræve henvisning til store læsioner. SVA var sikkert og resulterede i betydelige reduktioner i tab til opfølgning. Der er øget behov for excisional behandling i lande med høj hiv-forekomst

Henvisning:. Anderson J, wysong M, Estep D, Besana G, Kibwana S, Varallo J, et al. (2015) Evaluering af livmoderhalskræft Screening programmer i Côte d’Ivoire, Guyana, og Tanzania: Effekt af HIV status. PLoS ONE 10 (9): e0139242. doi: 10,1371 /journal.pone.0139242

Redaktør: Vikrant Sahasrabuddhe, National Cancer Institute, UNITED STATES

Modtaget: Marts 8, 2015; Accepteret: 9. september 2015; Udgivet: 25 September, 2015

Copyright: © 2015 Anderson et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Data ejes af ministeriet for sundhed i Guyana, Elfenbenskysten, og Tanzania hhv. Tilladelse til at dele data skal ydes af disse regeringer. Data anmodninger kan rettes til Megan wysong ([email protected])

Finansiering:. Finansiering fra Côte D’Ivoire: Centers for Disease Control og Forebyggelse (CDC) under tilskuddet nummer 5U2GPS001463 ( FOA PS09-904), “teknisk bistand i støtte af HIV forebyggelse, pleje og behandling Program i Côte d’Ivoire.” Guyana: den generøse støtte fra det amerikanske folk gennem United States Agency for International Development (USAID) under Associate Cooperative aftale # 621-A-00-08-00023-00 (reference Leader Cooperative aftale # GHS-A-00-04-00002-00). Tanzania: den generøse støtte fra det amerikanske folk gennem United States Agency for International Development (USAID) under Associate Cooperative aftale # 621-A-00-08-00023-00 (reference Leader Cooperative aftale # GHS-A-00-04- 00.002-00). Indholdet af dette papir ansvar Jhpiego og afspejler ikke nødvendigvis synspunkter USAID, CDC, eller den amerikanske regering

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

i forhold til HIV-negative kvinder, smittet med hiv kvinder har højere prævalens og længere vedvarende humant papillomvirus (HPV) infektion, den primære årsag til livmoderhalskræft, og højere cervikal dysplasi, forløberen for invasiv livmoderhalskræft. [1,2] Desuden livmoderhalskræft forekomst og dødelighed er højere i lande med høje HIV prævalens og få ressourcer til screening og forebyggelse. [3,4]

Fordi invasiv livmoderhalskræft ikke udvikler før ca. 10-15 år efter første HPV-infektion, er der en mulighed for at diagnosticere og behandle livmoderhalskræft forstadier og at afbryde progression til kræft. [5] Siden indførelsen af ​​cervikal cytologi, dødelighed af livmoderhalskræft i udviklede lande er faldet med mere end 70%. Levetiden risikoen for livmoderhalskræft kan reduceres med ca. 80-90% ved screening af kvinder hvert tredje til femte år. [6] Men i lande med begrænsede ressourcer, gennemførelse af cervikal cytologi tjenester er begrænset af den utilstrækkelige infrastruktur på sundhedsområdet, herunder en manglende cytopatologer og cytologi teknikere til at forberede og analysere celleprøve, og behovet for opfølgende besøg for yderligere evaluering og behandling, når celleprøve er unormal. [7]

Visuel inspektion af livmoderhalsen med eddikesyre ( VIA) er en billig, lavteknologisk metode til screening for livmoderhalskræft, der muliggør identifikation af forstadier til kræft, der kan behandles med ablative (f.eks kryoterapi) eller excisional (f.eks loop elektrokirurgisk excision procedure, eller LEEP) behandling, eventuelt i en enkelt-besøg tilgang (SVA). VIA /SVA har vist sig at være en omkostningseffektiv, sikker, gennemførlige, og acceptabelt alternativ til cytologi, med sammenlignelig følsomhed. [8,9]

Der er dog begrænsede data om bestemmelsen, performance, og integration af screening for livmoderhalskræft ved hjælp VIA /SVA i programmer betjener kvinder med HIV-infektion, og hvordan resultaterne kan afvige fra HIV-inficerede kvinder. Dette papir rapporter resultater fra tre landeprogrammer, der indførte VIA /SVA for screening og forebyggelse af kræft i allerede eksisterende private og offentlige klinikker sektor, med en analyse af resultaterne af HIV-status.

Materialer og metoder

design

Denne undersøgelsesrapporter resultater fra et program evaluering involverer tre lande (Guyana i Sydamerika, Elfenbenskysten i Vestafrika, og Tanzania i Østafrika), der gennemført en screening for livmoderhalskræft program ved hjælp VIA /SVA fra januar 2009 til marts 2012 i 24 HIV-pleje og behandling, og 23 reproduktive og børns sundhed klinikker (tabel 1). Brug oplysninger fra første screening udnævnelser, effekten af ​​hiv-status på VIA positivitet og på tilstedeværelsen af ​​store, Kryoterapi-støtteberettigede læsioner kræver henvisning, blev undersøgt ved hjælp af en tværsnitsundersøgelse design.

Procedurer og deltagere

for at forberede udbydere til at udføre VIA og kryoterapi, alle tre lande brugte en standardiseret pakke, der bestod af seks dages træning dækker grundlæggende oplysninger om livmoderhalskræft og dens forstadier og omfattede en practicum komponent og en færdigheder /viden vurdering. Udbydere kompetenceudvikling blev vurderet ved en objektiv test af viden og ved underviseres observationer af deres ydeevne procedurer. Udbyderne var sygeplejersker, jordemødre, mellemledere udbydere (kliniske, underordnede læger og Medex-et nationalt anerkendt cadre af mellemledere-udbydere i Guyana), og læger.

Før VIA, alle kvinder fik uddannelse og rådgivning. VIA blev udført ved anvendelse af 3-5% eddikesyre til livmoderhalsen; et minut efter anvendelse livmoderhalsen blev undersøgt med det blotte øje under anvendelse af en stærkt lys. Med visuel inspektion teknikker, er der tre mulige resultater: negative, positive eller mistænkelige for kræft, med det sidste resultat, der kræver henvisning og yderligere evaluering og forvaltning. VIA blev betragtet negativt, da der blev ikke konstateret acetowhite læsioner; positiv, når tætte, uigennemsigtige, veldefineret acetowhite læsioner involverer squamocolumnar junction blev set; og mistænkelige for kræft, hvis en sprød eksofytiske masse eller ulcerøs læsion var til stede ved den første visualisering. Kvinder, der var VIA negativt fik et kort med deres diagnose og en henstilling til at blive screenet igen i tre til fem år, hvis HIV-inficerede og i et år, hvis HIV-smittet. Kvinder med et positivt VIA resultat blev tilbudt øjeblikkelig kryoterapi, når alle de følgende kriterier er opfyldt: læsionen involveret mindre end tre kvadranter af transformation zone uden udvidelse på mere end to millimeter i den cervikale kanal eller udvidelse på vaginal vægge; hele læsionen kunne dækkes af cryoproben; den squamocolumnar krydset var fuldt synligt; og der var ingen mistanke om invasiv cancer.

Kryoterapi blev gjort med et dobbelt-freeze-teknik (tre-minutters fryse, fem minutters tø, tre-minutters fryse) uden lokalbedøvelse. Efter screening og /eller behandling blev kvinder fik et kort med deres diagnose og en anbefalet opfølgende date. Kvinder blev rådgivet om forholdsregler efter kryoterapi, herunder at undgå seksuel aktivitet i fire uger under helingen, og symptomer på mulige komplikationer (fx blødning, infektion). Brug af kondom blev anbefalet til alle seksuelle aktivitet. Kvinder blev rådet til at vende tilbage til klinisk opfølgning et år efter behandling, for gentag VIA at vurdere behandlingen succes. Kvinder med læsioner, der ikke var berettiget til kryoterapi blev henvist til et websted, der tilbydes LEEP; dem med læsioner mistænkelige for invasiv cancer blev henvist til bekræftelse af diagnosen og endelige behandling. Provider kompetenceudvikling blev opretholdt ved tilsyn i marken på mindst hvert kvartal, med direkte observation og udvidet onsite coaching og mentoring.

I denne undersøgelse VIA /SVA programmer målrettet, men var ikke begrænset til HIV-smittede kvinder i alderen 30 og 50, der selv er valgt til at modtage screening. Oral informeret samtykke til screening blev givet af alle kvinder, og kvinder, der får behandling gav samtykke igen på tidspunktet for behandlingen. HIV-status var ved selv-rapport i Guyana og rekord anmeldelse af Tanzania og Côte d’Ivoire. Patienter blev anset for at have HIV-ukendt status, hvis de rapporterede aldrig modtager hiv-testning eller resultatet af test. Provider-initieret hiv-testning og rådgivning blev også integreret i livmoderhalskræft screeningsprogrammet i Tanzania. [10] Positiv HIV-status blev bekræftet ved gennemgang af patientens kort transporteres til kliniske besøg, når de foreligger. Patient-niveau oplysninger om CD4-tal og antiretroviral behandling (ART) var ikke tilgængelig for denne analyse. Udbydere blev ikke blindet til hiv-status af patienten forud for screening.

Statistisk analyse

For Elfenbenskysten og Guyana, blev aggregerede data ved facilitet indsamlet ved hjælp af en månedlig sammenfattet form 10 centrale binære indikatorer, som afspejler resultatet af screening, behandling og henvisning, opdelt efter HIV-status og besøg type (første besøg, rutinemæssig screening efter negativt resultat ved første screening og opfølgning besøg et år efter behandling), og trådte ind i Excel. Der var ingen individuelle patient-id’er. I Tanzania blev patient-niveau data fra individuelle klient poster i en database. Alle data blev de-identificeret, og alle patientjournaler og oplysninger blev anonymiseret og de-identificeret ved indtastning af data personale forud for at sende den til forfatterne til analyse. De samlede data blev konverteret til individuelle data først og derefter data for de tre lande blev analyseret separat og derefter samles til analyse. Til denne analyse blev kvinder, der rapporterede hiv-negativ status og de af ukendt status grupperet sammen, da de ikke kunne pålideligt adskilt på grund af sammenlægning konfigurationen af ​​den månedlige rapportering format, der bruges i Guyana og Elfenbenskysten, problemer med konsekvent tilgængelighed af hiv-test i Tanzania, og for dem rapportering HIV negative resultater, den variable tidsinterval siden test. Variabler blev rapporteret som procentdele og chi-square tests blev udført. Multivariable logistiske regressions modeller blev anvendt til at undersøge forholdet mellem hiv-status og VIA status og mellem HIV-status og større læsioner status VIA-positive patienter. Variabler, der var forbundet med VIA-status på et signifikansniveau på P 0.2 blev inkluderet i de multivariable analyser som potentielle konfoundere. Det statistiske program anvendte var SAS Version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). Det samlede niveau for information, der anvendes i denne undersøgelse var P 0.05.

Denne evaluering program protokol blev revideret og fast besluttet på at ikke kvalificere sig som mennesker forskning som defineret af DHHS reglerne 45 CFR 46,102 ved Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Institutional Review Board og hvert lands sundhedsministerium fastlagt at dette var den offentlige sundhed praksis data og ikke forskning, så ingen lokal institutionel review board ansøgning var nødvendig efter MOH godkendelse.

Resultater

baselinekarakteristika

Baseline karakteristika for anlæg og udbydere præsenteres efter land i tabel 1. Alle faciliteter i Côte d’Ivoire var HIV pleje og behandling sites, selv om nogle kvinder af ukendt eller ikke-inficerede hiv-status også blev set i disse steder. I alle websteder i Tanzania og i 75% af Guyana sites blev tjenester gives i reproduktiv og barn sundhedsklinikker, og HIV-smittede kvinder i pleje blev henvist fra en co-beliggende HIV pleje og behandling klinik. Urban, bynære, og sites landdistrikterne var godt repræsenteret i Tanzania og Guyana; i Côte d’Ivoire, blev alle 20 områder klassificeret som byområder. Alle undtagen én facilitet i Guyana var en del af det offentlige sundhedssystem. I alt 185 udbydere blev trænet i og forudsat VIA /SVA-tjenester; 51% var sygeplejersker eller jordemødre.

Samlet Project Resultater

Figur 1 præsenterer kumulative resultater af nøgleindikatorer efter land fra projektets start til slutningen af ​​dataindsamling for denne rapport. I alt 34,921 kvinder fik VIA screening for første gang mellem januar 2009 og marts 2012 og VIA-positive varierede fra 7% til 13% i de tre lande (gennemsnit 10%). Cases mistænkelige for invasiv cancer var 2% eller mindre for alle tilfælde i Côte d’Ivoire, Guyana, og Tanzania. På tværs af de tre lande i gennemsnit 85% (intervallet 78-92%) af VIA-positive kvinder, der var berettiget til kryoterapi modtaget denne procedure ved samme besøg. Blandt dem, der udskudt behandling, kun 52% (intervallet 18-55%) returnerede senere for kryoterapi. I alt 622 (17%) af de VIA-positive kvinder (område for 15-31%) havde læsioner, der var for store til at kunne behandles effektivt med kryoterapi. Disse kvinder blev henvist til LEEP, selvom kapaciteten til at udføre LEEP var begrænset i alle tre lande i løbet af den tid, der er omfattet af denne analyse og kun 290 (47%) LEEPs blev udført. LEEP blev ikke udført i et enkelt besøg tilgang i nogen af ​​de tre lande. Begge spørgsmål har bidraget til en høj tab at følge op i det enkelte land (data ikke vist).

Effekt af HIV status

I hvert land, HIV-smittede kvinder var mere tilbøjelige til at være VIA-positive og var mere tilbøjelige til at have store læsioner, der ikke var berettiget til behandling med kryoterapi (tabel 2) end ikke-inficerede /ukendte kvinder. I bivariate analyse, variabler signifikant forbundet med VIA positivitet inkluderet placering af screeningen, anlæg type, og land, men ikke HIV-status eller facilitet placering (tabel 3). Men med multivariat analyse, justeret for hver af disse variabler, fundet HIV-infektion for at være en uafhængig indikator for VIA positivitet. Denne effekt blev ændret betydeligt ved landet sammenlignet med kvinder, der var HIV-smittede eller med ukendt hiv-status (Guyana OR 1,32, 95% CI 1,14, 1,54, P 0,0003, Elfenbenskysten OR 3,33, 95% CI 2,44, 4,52 , P 0,0001; Tanzania OR 2,52, 95% CI 2,09, 3,03, P i alle tre lande 0,0001) Samlet set HIV-smittede kvinder havde 1,95 gange højere odds for at være VIA-positive end kvinder uden HIV eller med ukendt HIV status (95% CI 1,76, 2,16, P 0,0001) (tabel 3). I den logistiske regressionsmodel, kvinder, der gennemgår VIA i Guyana havde højere odds for at være VIA-positive i forhold til Tanzania (Guyana OR 2,22, 95% CI 1,97, 2,51, P 0,0001). At blive set i en HIV klinik var forbundet med lavere sandsynlighed for VIA-positivitet (HIV klinik OR 0,75, CI 0,64, 0,89, P.001).

Når undersøge prædiktorer for store læsioner kræver henvisning blandt kvinder, der var VIA-positive, bivariate analyse fandt, at HIV-status, placering af screeningen, anlæg type og placering, og landet blev alle signifikant associeret med tilstedeværelsen af ​​store læsioner (Tabel 4). multivariat logistisk regression justering for hver af disse variable fandt imidlertid, at uafhængige prædiktorer for stor læsion størrelse inkluderet HIV-status, placering af VIA screening klinik og blive screenet i en national facilitet i forhold til en regional facilitet (HIV-status OR 1,93, CI 1,49, 2.51, P 0,0001 HIV klinik OR 3,44, CI 2,19, 5,42, P 0,0001; national facilitet OR 2,16, CI 1,57, 2,97, P, 0,0001). HIV-status var ikke forbundet med en øget odds for at have læsioner mistænkelige for kræft (data ikke vist).

Af alle kvinder, der var VIA-positive og havde læsioner berettiget til kryoterapi, blev 85% behandlet på samme besøg; af dem, der udskudt behandling, kun 52% tilbage til kryoterapi på et senere tidspunkt, og der var ingen forskelle ved hiv-status (data ikke vist).

Komplikationer

I løbet af denne undersøgelse, 19 af 3.032 behandlede kvinder returneret (0,63%) til sundhed facilitet og rapporteres behandling komplikationer efter behandling med enten kryoterapi eller LEEP (rapportering i tilfælde af en komplikation ikke skelne type procedure). Alle undtagen én var HIV-inficerede kvinder, og alle tilfælde blev anset mindreårig, der ikke kræver henvisning eller løbende pleje (data ikke vist).

Diskussion

I denne analyse fra tre lande med høj hiv prævalens, HIV-status var en uafhængig prædiktor for VIA positivitet, i overensstemmelse med en øget forekomst af forstadier cervikale læsioner i fastsættelsen af ​​HIV. Desuden kvinder kendt for at være hiv-positive krævede henvisning til store læsioner oftere end kvinder, der var HIV-inficerede /ukendt. Samlet set modtager omgående behandling i et enkelt besøg resulterede i en betydelig reduktion i tab til opfølgning, i forhold til at udskyde behandlingen, indtil et efterfølgende besøg. Der var ingen tegn på betydelige sikkerhedsmæssige betænkeligheder med denne tilgang i en lav-ressource indstilling eller blandt HIV-smittede kvinder.

Mere end 85% af tilfældene af livmoderhalskræft og dødsfald sker i udviklingslande, som har kun 5% af verdens kræft ressourcer.

3 livmoderhalskræft er den anden mest almindelige kræftform blandt kvinder i udviklingslandene og den mest almindelige årsag til kræftdødsfald. [11] i de tre lande i denne undersøgelse, livmoderhalskræft er høj. I Côte d’Ivoire forekomsten af ​​livmoderhalskræft er 21,7 /100.000 kvinder og dødeligheden af ​​livmoderhalskræft er 14,6 /100.000 kvinder. Forekomst og dødelighed er endnu højere i Guyana (46,9 /100.000 og 21,9 /100.000, henholdsvis) og Tanzania (54,0 /100.000 og 32,4 /100.000, henholdsvis). I modsætning hertil i Nordamerika, hvor livmoderhalskræft screening er rutine, livmoderhalskræft forekomst og dødelighed er kun 6,6 /100.000 og 2,7 /100.000 hhv. [12]

Case-kontrol og tværsnitsundersøgelser i forskellige afrikanske lande, herunder Côte d’Ivoire og Tanzania, har fundet en sammenhæng mellem hiv-smitte og invasiv livmoderhalskræft. [13,14] styrken af ​​foreningen har varieret i disse undersøgelser, hvilket muligvis afspejler den konkurrerende risikoen for at dø af andre HIV-relaterede tilstande eller andre sygdomme. [12,15] udbredelsen af ​​hiv i Côte d’Ivoire (3%), Guyana (1,1%), og Tanzania (5,8%) er væsentlig højere end den samlede udbredelsen af ​​hiv i Nordamerika (0,5 .%) [16] i modsætning til andre typiske opportunistiske infektioner, byrden af ​​HPV eller HPV-relaterede komplikationer har ikke vist sig at falde med effektiv ART, [17] dette kan betyde, at øgede antal kvinder vil være i risiko for livmoderhalskræft som HIV behandling programmer bliver mere tilgængelige og vellykket og HIV-positive kvinder lever længere. En nylig matematisk model forventes at sammenlignet med ingen ART og ingen screening, levetid kumulative risiko for at dø af livmoderhalskræft omtrent fordoblet med ART og ingen screening. Men selv en screening havde potentiale til at reducere livmoderhalskræft dødelighed af kræft. [18] Disse resultater har stor betydning for lavere ressourcesvage lande, hvor et stigende antal HIV-smittede kvinder i øjeblikket adgang hiv pleje og behandling.

Forebyggelse af livmoderhalskræft ved identifikation og behandling af livmoderhalskræft forstadier er central for at reducere sygdomsbyrden, fordi behandling ressourcer til invasive sygdomme er knappe. I 2002 overlevelsesraten for invasiv livmoderhalskræft var 21% i Afrika syd for Sahara, sandsynligvis relateret til sen præsentation og mangel på effektive midler til behandling, herunder kirurgisk ekspertise og strålebehandling. [19,20] Imidlertid cervikal cytologi, som har revolutioneret livmoderhalskræft forebyggelse i de udviklede lande, ikke er muligt for de fleste lande med begrænsede ressourcer. Desuden er mange kvinder i disse indstillinger bor i nogen afstand fra sundhedscentre og har lidt adgang til transport. Dette er kombineret med en mangel på effektive tilbagekaldelse mekanismer til kvinder med unormale resultater. [7] I Afrika syd for Sahara, tab-til-opfølgende satser på 60-80% er blevet rapporteret blandt dem med cytologiske abnormiteter. [21]

Nylige undersøgelser har fokuseret på service levering modeller anvender alternativer til cytologi til screening for livmoderhalskræft for at forbedre adgangen til sikker og effektiv behandling, minimere tab til behandling opfølgning, og prioritere brugen af ​​specialiseret behandling. VIA har vist sig at være effektiv, sikker, gennemførlige og acceptable i flere studier. [9,22,23] Det er billigt, kan være opgave-skiftet til lavere niveau sundhedsarbejdere, [24] og tillader screening og behandling i et enkelt besøg for de kvinder, der er berettigede.

i en klynge randomiseret forsøg i Indien, hvor mere end 31.000 kvinder blev fulgt i syv år, VIA med samme-besøg kryoterapi for positive resultater blev forbundet med en 24% reduktion i forekomsten af ​​etape 2 eller højere livmoderhalskræft og en reduktion i cervikal dødelighed af kræft 35%. [9] en nylig gennemgang af offentliggjorte undersøgelser af VIA nøjagtighed, med histologi som standard og cervikal intraepithelial neoplasi 2 (CIN 2 eller høj- grade cervikal dysplasi) eller højere som resultatet foranstaltning, fundet følsomhed at være 79-82%, specificitet til at være 91-92%, og positiv prædiktiv værdi til at være 9-10%. [25] The World Health Organization (WHO) for nylig rapporterede resultater fra en livmoderhalskræft screening demonstrationsprojekt med VIA og SVA med kryoterapi i seks afrikanske lande 2005-2009. Mere end 19.000 kvinder blev screenet; 10,1% var VIA positive og af disse 87,7% var berettiget til kryoterapi. Den SVA aktiveret 39,1% skal screenes og behandles på samme dag. [26]

Data på nøjagtigheden af ​​VIA i fastsættelsen af ​​HIV-infektion er mere begrænsede. Undersøgelser der sammenligner VIA til cytologi, med biopsi-dokumenteret CIN 2 eller højere som standard, fandt, at VIA tangeret eller bedre end cytologi. I en undersøgelse af 1.202 hiv-smittede kvinder i Sydafrika, følsomhed til påvisning af CIN 2 eller højere var den højeste for HPV test (92%) med 76% for både cytologi og VIA (med læge fortolkning); specificitet var lavest for HPV test (51%) og højest for cytologi (83%), med VIA mellemliggende på 68%. Når resultaterne af to forsøg blev kombineret enten test positiv, HPV /VIA kombination opnået den højeste følsomhed på 95,6%, mens cytologi /VIA kombination havde den højeste specificitet på 60,4%. [27] Blandt 1128 HIV-smittede kvinder screenet i Indien, sensitivitet og specificitet for VIA var 83,6% og 88,8%, henholdsvis i forhold til 63,3% og 94,5% for cytologi, henholdsvis. [28]

Rapporter fra Kenya, Botswana, Zambia og Côte d ‘Ivoire viser, at integrationen af ​​VIA i rutinemæssige HIV omhu og i indstillinger med høj hiv-forekomst er muligt og acceptabelt [29,30,31,32]. Programmet i Zambia havde det største antal patienter og længste erfaring, screening 56,247 kvinder over fem år, cirka 15.000 af dem var hiv-smittet, og demonstrere den vellykkede integration af VIA screening og SVA gennem en HIV-pleje platform. Undersøgelsen viste, at med stigende erfaring, udbydere udført flere procedurer præcist; satserne for VIA positivitet faldt over tid uanset hiv-status. [29] I en skærm og godbid program i vestlige Kenya, på 1331 HIV-smittede og HIV-inficerede kvinder, der var VIA positiv, det samlede tab til behandling opfølgning var 31,5%; steget som invasiv behandling steget. [33] I en undersøgelse i Nordamerika, tabet til behandling opfølgning sats fra unormal celleprøve resultater var 26%, [34] viser værdien af ​​SVA, som ikke er tilgængelig med cytologi .

En randomiseret klinisk forsøg med VIA og HPV test, med kryoterapi behandling for positive resultater, blev udført blandt mere end 6.500 kvinder i Sydafrika, hvoraf 956 var HIV-smittede. Seksogtredive måneder efter screening, blev kvinder fulgt op med kolposkopi og biopsi for at bestemme tilstedeværelsen af ​​CIN 2. VIA reduceret sandsynligheden for CIN 2 ved follow-up, men i mindre grad end HPV test, og statistisk signifikans blev kun opnået i HIV-smittede kvinder (RR 0,51 [95% CI, 0,29-0,89]) [35]

evalueringen rapporteret i denne undersøgelse har flere begrænsninger.. Hiv-test blev kun udført i forbindelse med den livmoderhalskræft screeningsprogrammet i Tanzania for de kvinder, der rapporterede hiv-status ukendt eller haft et negativt resultat ældre end seks måneder, og til tider testkit ikke var tilgængelige; Vi var derfor i høj grad afhængig selvrapportering af HIV-status, især i Guyana, hvor størstedelen af ​​screening blev udført i reproduktive og barn sundhedsklinikker. Men falsk-positive rapporter om HIV-infektion sandsynligvis ualmindeligt, givet stigmatisering og diskrimination i forbindelse med hiv-status. Det er sandsynligt, at nogle af kvinderne i HIV-uinficeret /unknown sammenligningsgruppe faktisk var HIV-smittet. Hvis dette er sandt, er det sandsynligt, at misklassifikation resulterede i en undervurdering af forskellene mellem HIV-smittede og HIV-inficerede /ukendte grupper. Følsomhedsanalyse udført på tanzaniske data behandler dem med ukendt hiv-status som enten HIV-positive eller HIV-negative ændrede ikke resultaterne (data ikke vist). Fordi denne analyse blev udført inden for de eksisterende klinikker private og offentlige sektor og i en “virkelige verden indstilling” og ikke i forbindelse med en undersøgelse, kan der være mulige kilder til bias. Udbydere blev ikke blindet for HIV status for de kvinder, de screenet, muligvis kan føre til over-kald af VIA positivitet i HIV-smittede kvinder. Konstateringen af, at kvinder i Guyana havde højere odds for at være VIA-positive kan afspejle den iboende subjektivitet af VIA eller andre individuelle eller landespecifikke faktorer ikke fanget i denne evaluering. Yderligere potentielt forstyrrende variabler som alder, CD4-tal, og ART status var ikke tilgængelig for denne analyse. Selv VIA-positive fund blev ikke bekræftet ved biopsi i dette program evaluering, undersøgelser nævnt ovenfor har valideret karakteristika VIA ydeevne.

Resultaterne af denne analyse fra den virkelige verden indstilling er i overensstemmelse med resultater af undersøgelser i tilstrækkelige ressourcer indstillinger ved hjælp cytologi som screening teknik og undersøgelser fra indstilling lavt ressource ved brug VIA som den primære skærm, som har fundet, at HIV-smittede kvinder har højere cervikale forstadier abnormiteter i forhold til HIV-inficerede kvinder. Styrken i denne evaluering omfatter bekræftelse på, at HIV-smittede kvinder er mere tilbøjelige til at have læsioner, der involverer et større område af livmoderhalsen, der kræver mere omfattende behandling, og etablering af SVA som en strategi til at reducere tab til behandling opfølgning cryotherapy- støtteberettigede kvinder. Det store antal kvinder screenet og konsistensen af ​​primære fund på tværs af lande i både Sydamerika og Vest og Østafrika, trods begrænsninger i tilgængelige data, samt inddragelse af varierede steder og forskellige kliniske indstillinger, øge validiteten af ​​vores resultater.

konklusioner

En overordnede mål med den nye WHO globale sundhedssektor strategi om hiv /aids er at opnå universel adgang til omfattende hiv-forebyggelse, behandling og pleje, herunder styrke forbindelsen mellem hiv og andre relaterede sundhedsproblemer programmer, såsom livmoderhalskræft screening og pleje kræft. [36] Resultaterne af denne undersøgelse har betydelige konsekvenser for integrationen af ​​screening for livmoderhalskræft i HIV pleje. De foreslår et øget behov for henvisning og /eller inkorporering af excisional behandling, snarere end kryoterapi alene, der kræver mere uddannelse og flere ressourcer. Yderligere analyser, der omfatter ART status og CD4-tællinger er vigtige for yderligere informere screening og behandlingsprotokoller og retningslinjer om passende screening strategier og intervaller. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at vurdere, om screening tidligere i løbet af HIV, når der er mindre immunosuppression, kan også være forbundet med mindre og mere behandlelige læsioner, eller om ART og tilhørende immunrekonstitution ville gøre en forskel i satserne for VIA positivitet og læsion størrelse. Det er også afgørende at overveje modeller for pleje for at integrere livmoderhalskræft screening i hiv pleje indstillinger til at forbedre test ydeevne, gennemførlighed, og opskalering.

Tak

Forfatterne er taknemmelige for den følgende enkeltpersoner for deres lederskab og støtte i projektgennemførelsen: Mary Rose Giattas, Elisha Paul, Maryjane Lacoste, Amoussou Gbedon, Toure Oumar, Heather Harrison, og Maureen Reinsel, alle fra Jhpiego; Robert Kamala (Sundhedsministeriet, Tanzania); Pr. Adoubi Innocent (National Programme Cancer Control Elfenbenskysten); Dr. Abo Kouame (National Program for Care for personer der lever med hiv /aids Sundhedsministeriet, Elfenbenskysten); og Patricia Singh, Zetta Alberts, Lorlene Ramsundar, og Narine Singh (Sundhedsministeriet, Guyana).