PLoS ONE: En 346 Case Analyse for laparoskopisk Spleen-Bevarelse No.10 lymfeknudedissektion for proksimal mavekræft: et enkelt center Study

Abstrakt

Formål

Denne undersøgelse blev designet til at formulere en model, der effektivt forudsiger milten hilar lymfeknude metastaser (SHLNM) hos patienter med proksimal gastrisk kræft og for at vurdere indikationerne for laparoskopisk milt-bevarelse nr.10 lymfeknude dissektion (LSPNo.10LND) baseret på denne model.

Metoder

Patienter (N = 346) med proksimale gastrisk cancer, som gennemgik LSPNo.10LND fra januar 2010 til oktober 2013 blev prospektivt tilmeldt og efterfølgende evalueret. Grupper af patienter med og uden SHLNM blev sammenlignet, og uafhængige risikofaktorer for SHLNM bestemt. En optimal prædiktiv model af SHLNM hos patienter med proksimal gastrisk kræft var veletableret.

Resultater

Af de 346 patienter med proksimal mavekræft, kun 35 (10,1%) blev diagnosticeret med SHLNM. Dybde af invasion, tumor placering og metastaser til No.7 og No.11 lymfeknuder (LNS) var uafhængige risikofaktorer for SHLNM (p 0,0001 hver). En model involverer dybde af invasion, tumor placering og metastase til No.7 og 11 LN gav en laveste Akaike oplysninger kriterium (AIC) af -913,535 og en højeste areal under ROC-kurven (AUC) af 0,897 (95% CI: 0.851- 0,944). Stratificering analyse viste ingen SHLNMs i mangel af serøse invasion af mindre krumning og metastaser på No.7 og No.11 LN (T2-3:0 /87, 95% CI: 0,00-4,15).

konklusioner

En model herunder dybde af invasion, tumor placering og metastaser på No.7 og No.11 LN blev fundet optimal til at forudsige SHLNM for proksimale gastriske kræftformer. LSPNo.10LND kan undgås, når tumorer på mindre krumning ikke viste serøse invasion eller metastaser på No.7 og No.11 LN

Henvisning:. Huang CM, Zhang JR, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, et al. (2014) En 346 Case Analyse for laparoskopisk Spleen-Bevarelse No.10 lymfeknudedissektion for proksimal mavekræft: et enkelt center Study. PLoS ONE 9 (9): e108480. doi: 10,1371 /journal.pone.0108480

Redaktør: Yuan-Soon Ho, Taipei Medical University, Taiwan

Modtaget: Juni 23, 2014, Accepteret: August 21, 2014; Udgivet: 29 September, 2014

Copyright: © 2014 Huang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Det forfattere bekræfter, at alle data, der ligger til grund resultaterne er fuldt tilgængelige uden restriktioner. Alle relevante data er inden for papir og dens Støtte Information filer

Finansiering:. Arbejdet blev støttet af National Key Clinical specielle Disciplin Construction Program Kina (nr [2012] 649). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

proksimal gastrisk cancer er defineret som en tumor i den øvre 1/3 af maven [1]. Ifølge JCGC 3

rd edition retningslinje [2], til avanceret proksimal mavekræft, nr.10 lymfeknude dissektion (LND) bør inddrages i D2 lymphadenectomy med total eller proksimal gastrektomi. Da milt-bevarelse nr.10 LND (SPNo.10LND) ikke signifikant påvirker patientens overlevelse, sygelighed og dødelighed sammenlignet med nr.10 LND plus splenektomi [3] – [8], den tidligere stigende grad vedtaget i patienter med proksimal gastrisk cancer. Hindringer for SPNo.10LND omfatter dyb placering, milten vaskulær variation, smal anatomiske rum, tilbøjelighed til kapselskrumpning tåreflåd og komplicerede tilstødende strukturer. En bloc resektion kræver milten, der skal tilvejebringes uden for bughulen sammen med kroppen og halen i bugspytkirtlen [9]. Denne procedure er ikke blot teknisk vanskelig, men kan øge postoperative komplikationer såsom milt vending, forhindrer SPNo.10LND fra at være en rutinemæssig fremgangsmåde. Laparoskopisk metoder kan bedre afgrænse perigastric fascia, intrafascial plads, kar og andre strukturer, øge sikkerheden for lymphadenectomy i milten hilar område. Men kun få centre kunne uafhængigt komplet laparoskopisk SPNo.10LND (LSPNo.10LND) [10] – [14]. Til dato LSPNo.10LND forbliver kontroversiel for alle fremskreden proximal gastrisk cancer, og der er ingen veletableret prædiktiv model for milten hilar lymfeknudemetastase (SHLNM). Denne undersøgelse blev designet til at formulere den optimale model for SHLNM og udforske indikationer for LSPNo.10LND.

Metoder

Patienter

De 346 patienter, der deltager i denne undersøgelse gennemgik LSPNo.10LND ved Institut for Gastrisk Surgery af Fujian Medical University Union Hospital fra januar 2010 til oktober 2013. Patient karakteristika blev registreret prospektivt i vores kliniske database og anvendes til en retrospektiv analyse i denne undersøgelse.

Patienterne blev inkluderet, hvis de 1) blev præoperativt diagnosticeret med proksimal gastrisk cancer ved gastroskopisk biospy; 2) havde ingen distale metastase på abdomen og bækken computertomografi (CT) eller på abdominal ultralyd, samt ingen tegn på læsioner i perigastric organer og LN omkring den abdominale aorta; og 3) havde undergået D2 lymphadenectomy med patologiske R0 resektion

Patienter blev udelukket, hvis 1) de havde proksimale mavekræft intraoperativt diagnosticeret som T4B tumorer.; 2) blev detekteret fjerne metastaser før eller under operationen; 3) de havde præoperativt modtaget neoadjuverende kemo- eller strålebehandling; 4) detaljerede kliniske oplysninger manglede; eller 5) de havde en historie af tidligere gastrektomi.

Af de 346 patienter med proksimal mavekræft, 35 havde SHLNM (metastaser gruppe) og 311 gjorde ikke (ikke-metastase gruppe). De 346 patienter bestod af 267 mænd og 79 kvinder, gennemsnitlig alder af 61,4 ± 10,6 år og med en gennemsnitlig tumorstørrelse på 54,74 + 25,25 mm. Fyrre-fem patienter (13,0%) blev klassificeret som fase I, 83 (24,0%) som fase II og 218 (63,0%) som fase III [15]. Tumor diametre blev vurderet som værende placeret i den mindre krumning, større krumning, forreste væg og bageste væg i henhold til JCGC 3

rd edition retningslinje [2].

kirurgiske procedurer

Afhængigt tumor placering, patienter undergik laparoskopisk assisterede total gastrektomi (LATG) eller laparoskopisk assisteret proksimale gastrektomi (LAPG) med standard D2 lymphadenectomy. Kort fortalt blev proceduren ifølge LSPNo.10LND udført som følger:

Patienten placeres i omvendt Trendelenburg position med hovedet hævet ca. 15 til 20 grader og vippes venstre side op på ca. 20 til 30 grader. Kirurgen står mellem patientens ben, med assistent og kamera operatør både på patientens højre side

Første trin-dissektion af lymfeknuder i ringere pol område af milten:. Assistenten placerer gratis omentum i den forreste gastrisk væg og bruger hans eller hendes venstre hånd til at trække gastrosplenicligament. Kirurgen blidt presser halen af ​​bugspytkirtlen og separerer større omentum mod milt bøjning af tyktarmen langs overlegne grænse af den tværgående mesocolon. Dernæst forreste pancreas fascia (APF) skrællet mod den overlegne grænse af pancreas hale, langs retningen af ​​bugspytkirtlen. Derefter er den skrællet forreste lap af den tværgående mesocolon (ATM) og APF helt løftet mod kranial, til fuldt ud at afsløre den overlegne grænse i bugspytkirtlen og indtast retropancreatic rum (RPS). De lavere Lobar fartøjer af milten (LLVSs) eller lavere polede fartøjer af milten kan derefter blive udsat for. Assistenten højre hånd trækker op lymfe fedtvævet på overfladen af ​​skibene, og kirurgen bruger den ikke-funktionel ansigt ultralyd skalpel at dissekere disse lymfevæv, lukning mod skibene. Den venstre gastroepiploic skibe (LGEVs) kan derefter blive afsløret. Dernæst assistent forsigtigt trækker LGEVs, mens kirurgen omhyggeligt adskiller den fede lymfe væv omkring dem at denude dem helt, så opdele dem på deres rødder med vaskulære klemmer. Opdelingen skal bruges som udgangspunkt for milten hilar lymphadenectomy, at skeletonize en eller to grene af de korte gastrisk fartøjer (SGVs), som er opdelt på deres rødder mod retningen af ​​milt hilum.

andet trin-dissektion af lymfeknuder i området af milt arterie stammen: assistenten placerer den frie omentum mellem den nedre grænse af leveren og den forreste mavevæggen og løbende trækker større krumning af fundus til den øvre højre, mens kirurgens venstre presser kroppen i bugspytkirtlen. Assistenten højre hånd trækker den isolerede fede lymfatisk væv på overfladen af ​​milt arterie stammen. Kirurgen denudes midten af ​​milt arterie stammen indtil skridtet af milt Lobar arterier ligger langs de latente anatomiske områder på overfladen af ​​de spleniske fartøjer. Den bageste gastrisk arterie, der stammer fra det milten arterie, vil altid blive mødt i denne region; på dette tidspunkt, skal assistenten klemme og trække skibene opad, mens kirurgen denudes dem og lukker mod milten arterie stammen. Derefter kirurgen opdeler dem på deres rødder med vaskulære klemmer og helt dissekeret den fede lymfevæv omkring milten fartøjer (No.11d).

Tredje trin for dissektion af lymfeknuder i den overlegne pol område af milten : assistenten løbende trækker større krumning af fundus til nederste højre, mens kirurgens venstre presser fartøjer af milten hilum. Derefter tager opdelingspunktet af LGEVs som udgangspunkt, assistenten forsigtigt trækker op i fede lymfevæv ved overfladen af ​​de terminale grene af milt fartøjer og holder den under spænding, mens kirurgen anvender ikke-funktionelle flade af ultralyd skalpel til at skære overfladen af ​​de terminale grene af milten fartøjer, helt skeletonizing skibene i milten hilum med omhyggelig skarp eller stump dissektion. Under dissektion processen, to eller tre grene af SGVs skyldes de terminale grene af milt skibe og indtast GSL. På dette tidspunkt, bør assistenten klemme og trække skibene opad, mens kirurgen omhyggeligt dissekerer det omgivende fede lymfatisk væv, lukning mod rødder SGVs. Dernæst kirurgen opdeler beholderne ved deres rødder med vaskulære klemmer efter bekræftelse af deres destinationer i væggen af ​​mavesækken. Især den sidste SGV i superior pol regionen af ​​milten er ofte meget kort og let at skade, der forårsager blødning. På dette tidspunkt, skal assistenten tilstrækkeligt trække fundus til det nederste højre til at eksponere skibet fuldstændigt og bør bistå i den omhyggelige adskillelse af kirurgen. Derefter separationen fortsat dissekere helt den fede lymfatiske væv foran milt hilar. Dissektion af lymfeknuder bag milt fartøjer kan udføres, når halen af ​​bugspytkirtlen er placeret i ringere kant af milten, og det ligger en vis afstand fra milten hilum. Assistentens venstre derefter ventralt løfter termini af milten fartøjer, der anvender atraumatisk gribetænger, og kirurgens venstre presser Gerota s fascia. Derefter ultralyd skalpel dissekerer fedtvæv bag milt fartøjer foran Gerota s fascia. Opmærksomheden er nødvendig under dette trin, således at adskillelsen flyet ikke overstiger Gerota s fascia, da dette kan skade nyrerne, binyrerne og relaterede fartøjer eller nerverne bag dem. På dette tidspunkt, den milten hilar lymphadenectomy er fuldført. En intraoperativ visning efter milten hilar lymphadenectomy vises efter proceduren. Denne procedure er, hvad vi kalder Huang tre-trins manøvre for LSPNo.10LND. Resultaterne af denne kirurgisk teknik er vist i figur S1, Figur S2.

Etik Statement

Etik udvalg af Fujian medicinsk union hospital godkendt denne retrospektive undersøgelse. Skriftligt samtykke blev givet af patienterne for deres oplysninger, der skal lagres på hospitalet databasen og bruges til forskning.

Statistisk analyse

Alle de statistiske analyser og grafik blev udført med SPSS 20.0 og R projekt. Univariate analyse blev drevet til at bestemme risikofaktorer. Binary Logistisk regression bekræftede de uafhængige risikofaktorer. Akaike oplysninger kriterium (AIC) og arealet under ROC-kurven (AUC) blev samtidigt vurderet den optimale prædiktiv model af SHLNM. Gennem Stratificering analyse og binær fordeling test, vi går ind for indikation for LSPNo.10LND. Alle p-værdi var lavere end 0,05.

Resultater

1. Univariate analyser af risikofaktorer for SHLNM

metastaser gruppe bestod af 35 patienter (10,1%) og den ikke-metastaser gruppe på 311 patienter (89,9%). Ingen af ​​tidlig proksimale mavekræft i metastaser gruppen, sammenlignet med 35 af 311 (11,3%) havde en fremskreden proksimal mavekræft si metastaser gruppen. Det gennemsnitlige antal milt hilar lymfeknuder (SPHLNs) høstet var 2,69 ± 2,76, 4,03 ± 2,49 i metastaser gruppen og 2,56 ± 2,80 i den ikke-metastaser gruppe. Tabel 1 viser de klinisk-patologiske forhold i de forskellige undergrupper. SHLNM var signifikant associeret med tumor placering (p 0,001), tumorstørrelse (p 0,001), CA-199 status, dybde af invasion (p 0,001), UICC N klassificering, og lymfeknudemetastaser (LNM) ved No.1 -4, No.6-9, No.11 og No.12 LN (p 0,05 hver)., men ikke på No.5 LN

2. Multivariat analyse af risikofaktorer for SHLNM

En binær logistisk regressionsmodel evaluere 15 faktorer fandt, at fire var uafhængige risikofaktorer for SHLNM: dybde af invasion, tumor placering, metastase status på No.7 LN og metastase status No.11 LN (tabel 2). Sammenlignet med tumorer placeret i mindre krumning, der ligger i den større krumning (OR 8,630), forreste væg (OR 42,265), posterior væg (OR 15,949), og omstændig (OR 9,678) havde signifikant højere risiko for SHLNM (p 0,05 hver).

3. Sammenligninger af prædiktive modeller

For at bestemme den optimale model for SHLNM, arealet under ROC-kurven (AUC) og Akaike oplysninger kriteriet (AIC), blev anvendt til forskellige prognosemodeller. Den model, der omfattede tumor placering, dybde invasion, og metastase status på No.7 og No.11 LN viste den højeste nøjagtighed (AUC 0,897, 95% CI0.851-0.944) og det laveste AIC score (-913,535; Tabel 3 , figur 1).

4. Stratificering analyse for SHLNM

Da forekomsten af ​​SHLNM var meget lavere for tumorer placeret i mindre krumning end for de øvrige fire steder, sidstnævnte fire blev kombineret. Ingen af ​​de avancerede proksimale mavekræft i mindre krumning, uden serosale invasion og uden metastaser på No.7 og No.11 LN, viste sig at have SHLNM, som bestemt ved lagdeling analyse og binære distributions- test baseret på de fire uafhængige risikofaktorer af SHLNM (T2-3:0 /87, 95% CI 0,00-4,15). Nøjagtighed analyse af konfidensintervaller (CI) for en binær fordeling viste, at når antallet af prøver var tæt på 100, den mindste 95% CI varierede fra 0,00 til 8.30 mindre end de observeret tidligere, hvilket indikerer en meget lav risiko for SHLNM. I modsætning hertil patienter med tumorer i andre dele af mave uden serosale invasion og uden metastaser på No.7 og No.11 LN havde en større 95% CI, hvilket indikerer, at de havde noget risiko for SHLNM (n = 10, p = 0,05, L = 16) [16]. Desuden ændringer i nogen af ​​disse faktorer forbedret risikoen for SHLNM (tabel 4).

Diskussion

Som sikkerhed og gennemførlighed blev comfirmed, siden 1994 fremkomsten af ​​lapascopic assisteret gastrektomi ( LAG) [17], det er blevet bredt accepteret. Sammenlignet med åben kirurgi, kan LSPNo.10LND lettere nærme sig den dybe del og grundigt dissekere No.10 LN uden at mobilisere milten [10]. Ved hjælp af en midterste kirurgisk tilgang, syv patienter gennemgik denne nye teknik i en enkelt japansk centrum, med en gennemsnitlig 2,6 ± 2,8 No. 10 LN hentet [18]. Til sammenligning, vi hentet en gennemsnitlig 2,69 ± 2,76 No. 10 LN, som var betydelig med den konventionelle procedure [4], hvilket antyder, at LSPNo.10LND er gennemførlig i patienter med fremskreden proximal gastrisk cancer.

Vi fandt, at 35 af 346 patienter (10,1%) med proksimal gastrisk kræft og 35 ud af 311 patienter (11,3%) med fremskreden proksimal gastrisk kræft var positive for SHLNM efter aftale med tidligere resultater [19] – [23]. Ifølge JCGC 3rd edition retningslinje, for T1-gruppe, er der ingen grund til at gennemgå No.10 LND. I vores forskning, blev der ikke SHLNM findes i denne undergruppe (0/35). Desuden er det for T1-gruppen, som forekomsten af ​​SHLNM var nul, er der ingen statistiske betydning, når en sammenligning mellem det og andre. Så vi involverede kun T2-T4 grupper i de mange tests. De risikofaktorer for SHLNM fortsat uklare. En analyse af 219 patienter, som gennemgik milten hilar LN dissektion fandt, at dybden af ​​invasionen tæt korreleret med SHLNM. Sandsynligheden for SHLNM hos patienter med AGC er forøget i patienter, når tumorer gennemtrænger subserosa eller muscularis med mere end 7 makroskopiske LN metastaser [24]. I modsætning til tumorer placeret på de andre dele, der ligger på den større krumning var højere risiko for SHLNM (37,5%, 6/16) [25]. Regional LN metastaser blev også relateret til SHLNM, især hos patienter med proksimal mavekræft, med regionale LN metastaser altid ledsaget af metastaser på nr 1, No. 3, og No.7 [20]. Dybere tumor invasion var forbundet med en højere risiko for SHLNM. Sandsynligheden for SHLNM fandtes at afhænge af primær tumor placering. Tumorer placeret i større krumning eller bageste væg er mere tilbøjelige til at sprede gennem LN omkring LGEVs, SGVs og posteriore gastrisk fartøjer (PGVs) til No.10 LN. Den største lymfatiske vej for SHLNM var fra No. 3 LN til No. 7 eller No. 11 LN endelig No. 10 LN [26]. Derfor SHLNM blev ledsaget meste af metastaser på No. 7 og nr 11 LN, hvilket var i overensstemmelse med vores multiple analyse. Bortset fra andre lymfeknuder, blev kun de metastaser på No. 7 og nr 11 LN korreleret med SHLNM.

Selv om mange undersøgelser har vurderet risikofaktorer for SHLNM, ingen har formuleret en prædiktiv model. Multivariable AUC’er blev anvendt til at evaluere nøjagtigheden af ​​de prædiktive modeller [27], mens AIC blev anvendt til at vurdere evnen af ​​forskellige modeller til påvisning SHLNM [28]. Ved at integrere AIC med AUC, fandt vi, at den optimale model for proksimal mavekræft inkluderet tumor placering, dybde invasion, og metastase status på nr 7 og nr 11 LN.

På grund af lav risiko for SHLNM, No.10LND var unødvendigt for patienter med tidlig proksimal gastrisk kræft. Vores resultater viser også ingen af ​​dem diagnosticeret med SHLNM (0/35). Imidlertid behovet for rutinemæssig udførelse af NO.10LND i patienter med fremskreden proximal gastrisk cancer stadig uklar. Japanske retningslinjer anbefaler NO.10LND for alle patienter med fremskreden proksimal gastrisk kræft [2]. En japansk undersøgelse imidlertid foreslået, at NO.10LND var unødvendigt i patienter med tumorer placeret på mindre krumning og uden subserosal invasion, da overlevelsesrater var ens hos patienter, der gjorde og ikke gennemgik NO.10LND [19]. En prospektiv undersøgelse viste, at ingen patient med en scene IA blev IB, II eller IIIA primær tumor diagnosen SHLNM, med NO.10LND ikke er forbundet med langsigtet overlevelse og postoperative sygelighed [23]. Stratificering analyse og binær fordeling test blev anvendt på grundlag af de uafhængige risikofaktorer involveret i den optimale prædiktiv model. Det lymfe vej teori kontrolleret, at tumorer i mindre krumning primært invadere fra No.3 LN til No.7 eller No.11 LN og derfra til No.10 LN [19], [26], [29]. Som ekstremt lav risiko for SHLNM, når tumor lokaliserer i den mindre krumning uden serosa invasion og metastase til nr.7 og No.11 LN, kan denne undergruppe undgå rutine LSPNO.10LND. Ud fra følgende betragtninger alle andre avancerede proksimal gastrisk kræft, med en højere risiko for SHLNM, bør gennemgå LSPNO.10LND.

Støtte Information

Figur S1.

Intraoperativ betragtning af laparoskopisk milt-bevarelse no. 10 lymfeknudedissektion: Anterior view. Forkortelser: SpA, milt arterie; . SPV, milt vene

doi: 10,1371 /journal.pone.0108480.s001

(TIF)

Figur S2.

Intraoperativ betragtning af laparoskopisk milt-bevarelse no. 10 lymfeknude dissektion: Posterior visning. Forkortelser:. SPV, milt vene

doi: 10,1371 /journal.pone.0108480.s002

(TIF)

Tak

Denne undersøgelse blev støttet af National Key Clinical Specielle Disciplin Konstruktion Program Kina (nr [2012] 649). Vi værdsætter også opfølgning Office oprettet af Institut for gastrisk kirurgi, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian-provinsen, Kina.