PLoS ONE: kræfttilfælde efter Udvidelse af HIV Behandling i Botswana

Abstrakt

Baggrund

Udvidelsen af ​​antiretroviral behandling (ART) i det sydlige Afrika har dramatisk reduceret dødelighed på grund af aids-relaterede infektioner, men virkningen af ​​ART på kræfttilfælde i regionen er ukendt. Vi søgte at beskrive tendenser i forekomsten af ​​kræft i Botswana under gennemførelsen af ​​den første offentlige ART program i Afrika.

Metoder

Vi inkluderet 8479 hændelse sager fra Botswana National Cancerregisteret i en periode med betydelig ART ekspansion i Botswana, 2003-2008, når ART-dækning steg fra 7,3% til 82,3%. Vi passer Poisson modeller af alder-justerede kræfttilfælde og tæller i den samlede befolkning, og i en omvendt sandsynlighed vægtet population med kendt hiv-status, over tid og anslået ART dækning.

Resultater

Under denne periode 61,6% af kræfttilfælde blev diagnosticeret i HIV-smittede personer og 45,4% af alle kræfttilfælde hos mænd og 36,4% af alle kræfttilfælde hos kvinder tilskrives HIV. Alder justeret kræfttilfælde faldt i HIV-inficerede population med 8,3% om året (95% CI -14,1 til -2,1%). Men med et stadigt større og ældre HIV befolkning det årlige antal kræfttilfælde diagnosticeret forblev konstant (0,0% årligt, 95% CI -4,3 til + 4,6%). I den samlede befolkning, forekomst af Kaposis sarkom faldt (4,6% årligt, 95% CI -6,9 til -2,2), men forekomsten af ​​non-Hodgkins lymfom (+ 11,5% årligt, 95% CI 6,3 til + 17,0%) og HPV associeret kræftformer steget (+ 3,9% årligt, 95% CI 1,4 til + 6,5%). Alder justeret kræfttilfælde blandt personer uden hiv steg 7,5% om året (95% CI 1,4 til + 15,2%).

Tolkning

Udvidelse af ART i Botswana blev forbundet med nedsat alders- specifik kræftrisiko. Men en voksende og aldrende befolkning bidraget til fortsat høje antal af hændelsen kræftformer i HIV befolkning. Øget kapacitet til tidlig påvisning og behandling af HIV-associeret cancer skal være en ny prioritet for programmer i Afrika

Henvisning:. Dryden-Peterson S, Medhin H, Kebabonye-Pusoentsi M, Seage GR III, Suneja G , Kayembe MKA, et al. (2015) Cancer Incidens efter Udvidelse af HIV Behandling i Botswana. PLoS ONE 10 (8): e0135602. doi: 10,1371 /journal.pone.0135602

Redaktør: Ruanne V. Barnabas, University of Washington, UNITED STATES

Modtaget: Juni 3, 2015; Accepteret: 23, 2015; Udgivet: 12. august 2015

Copyright: © 2015 Dryden-Peterson et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Data udnyttes i analysen fra Botswana National Cancer Registry (Institut for Folkesundhedsvidenskab, Sundhedsministeriet, regeringen Enclave, Private Bag 0038, Gaborone, Botswana, [email protected]) er tilgængelige med tilladelse fra Botswana Ministeriet for Sundhed og etisk komité godkendelse .

Finansiering: projektet blev finansieret af tilskud fra National Institutes of Health (P30AI060354, P30AI045008, K23AI091434). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion Salg

kræft nu tegner sig for næsten en fjerdedel af dødsfald blandt hiv-smittede personer, og vil snart overgå aIDS sygdomme som den førende dødsårsag for HIV-smittede personer i højindkomstlande. [1] Mens forekomsten nogle aIDS-definerende kræftformer (ADC) (Kaposis sarkom [KS] og ikke-Hodgkins lymfomer [NHL]) er faldet drastisk med brug af antiretroviral kombinationsbehandling (ART), [2, 3] risikoen for mange ikke-aIDS -defining kræftformer (NADC) er steget. [4] i Afrika syd for Sahara, hvor mere end to tredjedele af alle hiv-tilfælde forekommer, er der begrænset viden om tendenser i forekomsten af ​​kræft. er blevet observeret Reduceret KS risiko blandt ART modtagere i Afrika syd for Sahara, [5], men tendenser for befolkningen forekomst af KS i perioder med ART ekspansion har varieret med nedsat forekomst i byerne Uganda, [6] ingen signifikant ændring i landdistrikterne steder i Uganda og Kenya, [5], og øget forekomst i Malawi. [7] forekomsten af ​​NHL steget med tilgængelige ART i byerne Uganda [6] og forblev uændret i Malawi. [7] Forståelse af virkningerne af ART på kræfttilfælde i lav og midt- indkomst lande (LMICs), der bærer den største byrde af både HIV og kræftdødsfald [8] er af stor betydning.

Botswana har en af ​​de mest intense hiv-epidemier med næsten en fjerdedel af alle voksne er smittet, [9 ], men også en af ​​de mest robuste ART programmer. Botswana lancerede den første landsdækkende offentlige ART program i Afrika i 2002, og ART dækning oversteg 80 procent inden 2008 for patienter med CD4 ≤ 200 celler /pi, ifølge regeringens skøn. [10] I denne periode, besøg på den offentlige onkologi klinik i Botswana steg 3 gange [11] og afdelinger tidligere anvendt som overløb for aids-infektioner blev skiftet til onkologi pleje. Ved hjælp af registreringer af de enkelte sager fra Botswana National Cancer Registry, vi søgte at vurdere tendenser i ADC og NADC forekomst i Botswana National Cancer Registry mellem 2003 og 2008 i forbindelse med en hurtig udvidelse af ART i Botswana. Oplevelsen i Botswana kan være tegn på kommende tendenser i regionen, hvor ART blev tilgængelig senere og dækning er stigende.

Metoder

Skøn over HIV Inficerede Befolkning og behandling

den Botswana HIV /aIDS Impact Survey, en nationalt repræsentativ undersøgelse foretaget af regeringen i Botswana, blev udført i 2004 [12] og 2008 [13] og omfattede serologisk test for HIV. Peak forekomst forekom blandt personer i alderen 30. til 34. i 2004 (40,0%), og blandt personer i alderen 40 til 44 i 2008 (41,3%) i 2008. Disse undersøgelser, med lineær ekstrapolation mellem målingerne til at tillade aldersstruktur HIV smittede befolkning til at ændre kvartalsvis, blev anvendt til at estimere udbredelsen af ​​hiv i 5-årige aldersgrupper (kollapsede for 20 og for 64 år på grund af sparsomme data). Alder struktur for den samlede befolkning blev anslået fra 2006 nationale folketælling, og blev antaget at stabil i den undersøgte periode. [14]

Indledt i 2002 i flere bycentre, ART dækning begyndte at udvide dramatisk som programmet begyndte at decentralisere i 2004 med deraf følgende stigninger i median CD4-celletallet på ART indledning (fig 1). I den periode, der indgår i denne analyse (2003-2008), HIV-smittede personer med AIDS (WHO stadie 3 eller 4 HIV sygdom og /eller CD4 ≤ 200 celler /pl) var ART-støtteberettigede. Standard førstevalgsbehandling i den periode omfattede co-formuleret zidovudin og lamivudin med enten efavirenz eller nevirapin. [15, 16] Lineær ekstrapolation fra regeringens skøn [10] af den andel af behandling støtteberettigede personer, der modtager ART i 2003, 2005, og 2008 blev brugt til at opnå kvartalsvise ART dækning anvendte skøn i regressionsmodeller

Bemærk:.. ART, antiretroviral kombinationsbehandling

Cancer Screening, diagnostik og behandling

Kræft screening var ikke rutinemæssigt tilgængelige i den offentlige sektor i løbet af undersøgelsen periode. Programmer der understøtter Papanicolaou test blev lanceret, men begrænsninger af diagnostisk kapacitet reduceret antallet af kvinder reelt screenet. [17] Derfor med sjældne undtagelse for nogle patienter screenet i den private sektor, patienter præsenteret på grund af symptomer. Diagnostiske procedurer blev generelt udført på hospitaler, hvor onkologisk pleje blev givet [18]

Botswana National Cancer Registry

Botswana National Cancer Registry (BNCR) i Sundhedsministeriet har registreret kræfttilfælde. gennem aktiv tilfælde overvågning i hele landet siden 2003. Elektronisk og papirbaseret patologi, ambulant, og indlagte poster og registre gennemgås ved hver facilitet. Både private og offentlige faciliteter er inkluderet i overvågningen. Overvågning er fokuseret på indbringelsen sundhedsfaciliteter og patologi laboratorier, og tilfælde af kræft ikke behov for dedikerede onkologisk behandling kan underrepræsenteret (fx begrænset Kaposis sarkom behandlet med ART alene). Der var ingen væsentlige ændringer i tilfælde konstatering procedurer ansat af BNCR personale siden 2003. BNCR endnu ikke linker til HIV registre og mange poster mangler denne information. Under en vurdering i 2013, et hold fra Den Internationale Agentur for Kræftforskning anslås, at BNCR erobrede mere end 85% af kræft i Botswana. [19]

analysemetoder

Sammenhæng i kræft tilfælde fange af BNCR i undersøgelsesperioden blev vurderet ved hjælp beskrevet semi-kvantitative metoder, [20, 21], herunder at sammenligne forekomsten af ​​kræft hos børn med regionale incidens skøn, [22] evaluere langsgående tendenser for udvalgte almindelige kræftformer kræver forskellige diagnostiske procedurer og usandsynligt, at blive påvirket af udvidelsen af ​​ART (bryst, kolorektal, melanom, og prostatakræft), og undersøger tendenser i andelen af ​​sager, morfologisk verificerede.

Registrerede sager blev klassificeret i henhold til topografi (ICD-10) og morfologi (ICD-O-3). Planocellulært karcinom opstår i strubehovedet, hypopharynx, svælg, oropharynx og mundhulen blev grupperet som hoved og hals kræft. Pladecellekræfttyper involverer penis, anus, endetarm, vulva og vagina, men ikke livmoderhalsen, blev betragtet som andre anogenitale kræftformer. Kaposis sarkom, alle ikke-Hodgkins lymfomer, og livmoderhalskræft blev anset AIDS-definerende kræftformer (ADC) og alle andre kræftformer betragtes ikke-AIDS-definerende (NADC).

For at evaluere virkningen af ​​den oprindelige udrulning af ART i Botswana, rapporterede tilfælde til registreringsdatabasen i løbet af 2003 til 2008 er medtaget i analysen. Forekomst var køns- og aldersrelateret standardiseret til World standard befolkning. [23] Udviklingen i forekomsten blev vurderet ved hjælp overspredning Poisson modeller, herunder enten kalendertid eller population ART dækning.

Som hiv-status var kun tilgængelig i BNCR for en potentielt ikke-repræsentative delmængde af sager, vi brugte inverse sandsynlighed vægtningsmetoder [24] for at justere for selektionsbias og muliggøre modellering af indspillede hiv-status. Kortvarigt tilfælde med kendt HIV-status blev vejet til grund for lignende sager med ukendt hiv-status. Vi brugte den inverse af sandsynligheden af ​​sagen har en ikke-censureret HIV-status-betinget af kalenderåret, alder, køn, kræfttype, rapportering facilitet, og regionen i patientens bopæl-som vægtene. Efter tilgangen af ​​Naimi

et

.

al

., Blev vægte stabiliseret ved at inkludere sandsynligheden for ikke-censurere betinget af fraktiler af diagnose dato i tælleren. [25] Hvis man antager, konvertering af sager med censureret og ikke-censureret HIV-status betinget inkluderet prædiktorer, den resulterende vægtede befolkning leverer en upartisk vurdering af den samlede befolkning havde hiv-status været kendt for alle tilfælde. Omfanget af mulige resterende selektionsbias blev vurderet sammenligning model-forudsagt udbredelsen af ​​hiv og observerede forekomst fra en kohorte indskrevet på Princess Marina Hospital, [26] den største onkologi anlæg tegner sig for ca. 65% af nationalt registrerede tilfælde.

forekomst tendenser blev modelleret separat i den samlede befolkning, uanset HIV-status, og med HIV-status i IPW befolkning. Parametriske metoder blev anvendt i den samlede population. For at tage højde for øget varians grundet vægtning blev signifikans test og konfidensintervaller i IPW befolkning anslået ved hjælp af observationer fra 1000 bootstrap prøver. En stærk korrelation blev fundet mellem kalendertid og ART dækning (r

2 = 0,87) i løbet af undersøgelsen periode; derfor, kollinearitet forhindrede modellere begge faktorer samtidig. Statistiske analyser blev udført med anvendelse af SAS statistisk pakke, udgave 9.4 (SAS Institute, Cary, North Carolina). Alle tests blev tosidede og P-værdier på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Undersøgelsen blev godkendt med et afkald på informeret samtykke til at bruge de-identificerede registreringsdatabasen poster ved de institutionelle anmeldelse bestyrelserne i Botswana Ministeriet for Sundhed og Harvard TH Chan School of Public Health.

Resultater

cancer Cases

fra 2003 til 2008, 8479 nye diagnoser for kræft blev registreret, med 4615 ( 54,4%) kræfttilfælde hos kvinder og 3864 (45,6%) hos mænd. Den mediane alder på tidspunktet for kræft diagnose var 47 år for kvinder og 50 for mænd. Størstedelen af ​​diagnoser blev patologisk bekræftet ved histologi (69,7%) eller ved cytologisk eller hæmatologisk undersøgelse (8,5%). Kliniske eller radiografiske undersøgelse alene blev anvendt til at diagnosticere 1138 (13,4%) cancere, næsten alle var Kaposis sarkom (98,7%). I alt 660 tilfælde (7,8%) blev identificeret kun gennem gennemgang af dødsattester. HIV-status blev registreret for 2438 (71,9%) tilfælde af ADC og 1057 (20,8%) af NADC. Blandt tilfælde med indspillede HIV-status, 92,6% af ADC og 52,0% NADC var i HIV-inficerede individer.

Sammenhæng i sag Capture

Vi har ikke konstatere væsentlige tendenser i indspillet forekomst for indikator kræftformer følte

a priori

at være usandsynligt, at blive påvirket af udvidelsen af ​​ART-bryst (-1,4% årligt, P = 0,38), kolorektal (+ 1,0% årligt, P = 0,76), melanom (-4,6% årligt , P = 0,29), prostata (-3,7% årligt, P = 0,24). Betragtet sammen for at øge magt til at observere mindre størrelsesorden tendenser, blev ingen signifikant ændring (-1,7% årligt, P = 0,18) observeret i forekomsten af ​​disse indikator kræftformer. Men for alle cancerformer var der en betydelig nedgang i andelen af ​​kræft identificeret ved dødsattester kun 13,1% i løbet af første halvdel af undersøgelsesperioden sammenlignet med 2,5% i andet halvår (P 0,001). Mens dette kan repræsentere øget adgang til histologi og nedsat intensitet gennemgang af dødsattester, kan faldet i dødsattesten kun tilfælde også repræsenterer et fald i aids-dødeligheden i undersøgelsesperioden. Mere end halvdelen af ​​de diagnosticerede tilfælde af dødsattest var kun fra personer, der døde af aids og havde en kræftdiagnose (oftest Kaposis sarkom) noteret på deres dødsattest. Forekomsten af ​​kræft hos børn under en alder af 15 til 6,2 for piger og 7,5 for drenge (per 100.000)-var inden offentliggjorte intervaller for Afrika syd for Sahara, men i den nederste decil for registre over hele verden. [20] udbredelsen af ​​hiv var ens i IPW befolkning i 2008, 57,2% (95% CI 55,6-58,9), og enrollees i prinsesse Marina Hospital kohorte indskrevet 2010-2012, 59,4% (95% fra 50,1 til 67,6%). [26]

Samlet kræfttilfælde

Under ART ekspansion i Botswana, som anslået i IPW befolkning, alders- og sex-justeret kræfttilfælde faldt med 8,3% (95% CI -14,1 til -2,1%) om året blandt HIV-inficerede individer (fig 2). Samtidig alders- og sex-justeret kræfttilfælde blandt personer uden hiv steg med 7,5% (95% CI 1,4 til + 15,2%) om året. Fra 2003 til 2008 er anslået alder-standardiseret incidens ratio (SIR) sammenligning af kræfttilfælde mellem HIV-smittede og HIV-inficerede bestande faldt fra 11,1 til 4,4 for mænd og 6,0 til 2,4 i for kvinder (figur 3, s 0,001) .

Analyser udnyttede IPW befolkning.

Analyser udnyttede IPW befolkning. Bemærk: ART, antiretroviral kombinationsbehandling

Trods reduktionen i forekomsten, det årlige antal nye kræfttilfælde blandt de voksende og aldrende HIV-inficerede population forblev konstant (figur 4), 0,0% årligt. ændring (95% CI -4,3 til + 4,6%). I løbet af undersøgelsen periode, en anslået 61,7% af hændelse kræftformer opstod i HIV-inficerede individer. HIV-infektion skyldes for 45,4% af alle kræfttilfælde hos mænd og 36,4% af kræfttilfælde hos kvinder, selv om at udvide tilgængeligheden af ​​ART var forbundet med fald i befolkningen henføres fraktion.

Analyser brugte IPW befolkning.

aIDS-Definition kræft

aIDS-definerende kræftformer-Kaposis sarkom, livmoderhalskræft, og non-Hodgkins lymfom-tegnede sig for 40,0% af de samlede kræfttilfælde i den samlede population. I løbet af undersøgelsen periode var der ingen signifikant ændring i den samlede alder-standardiserede forekomst af ADC i den samlede population, + 0,4% årlig ændring (95% CI -1,3 til + 2,1%). Blev imidlertid signifikante tendenser observeret i hvert enkelt ADC (figur 5). I den samlede befolkning, forekomsten af ​​Kaposis sarkom faldt med 4,6% om året i løbet af undersøgelsen periode (95% CI -6,9 til -2,2). I modsætning hertil var forekomsten af ​​livmoderhalskræft og non-Hodgkins lymfom både steg i udvidelsen af ​​ART i den samlede population. Forekomsten af ​​livmoderhalskræft er steget med 3,0% årligt (95% CI 0,3 til + 5,7%), og med 2,8% for hver 10% stigning i ART dækning (95% CI 0,7-4,8%). Stigningen var større for non-Hodgkins lymfom med 11,5% årlig stigning (95% CI 6,3 til + 17,0%) og 10,0% stigning pr 10% stigning i ART dækning (95% CI 5,7-14,4%).

Forekomst estimater for brystkræft og livmoderhalskræft er begrænset til den kvindelige befolkning. Anogenitale kræftformer omfatter planocellulært karcinom i vulva, vagina, penis, og anus.

I IPW befolkning tegner sig for ændringer i aldersstrukturen af ​​HIV-inficerede individer, var der også et væsentligt fald i Kaposis sarkom forekomst blandt personer med HIV, 6,5% årligt (95% CI -11,1 til -1,6%). Men i disse modeller justering for at øge udbredelsen af ​​hiv blandt ældre kvinder, livmoderhalskræft forekomsten var uændret i HIV befolkning i løbet af ART udrulning (0,2% årlig ændring, 95% CI -14,8 til 19,3). Forekomsten af ​​non-Hodgkins lymfom blandt HIV-smittede personer steg betydeligt i den tidlige-ART periode og faldt derefter, p-værdi for årlige og kvadratiske udtryk var 0,54 og 0,034 henholdsvis (tabel 1 og figur 6).

Skøn fra IPW befolkning tegner sig for ændringer i den samlede og aldersspecifikke forekomst af HIV. Shaded 95% sikkerhedsgrænser bands fra 1000 bootstrap prøver. Bemærk: NHL, non-Hodgkins lymfom

Andre Virus-associerede Cancers

Ligesom livmoderhalskræft, forekomsten af ​​andre kræftformer forbundet med human papillomavirus (HPV) steg i den samlede population , herunder hoved og hals kræft (+ 8,8% årligt, 95% CI 4,7 og + 13,1%) og andre anogenitale kræftformer (+ 12,4% årligt, 95% CI 4,0-21,5%). Samlet set alle kræftformer forbundet med HPV (herunder livmoderhalskræft) steg 3,9% årligt (95% CI 1,4 til + 6,5%) og 3,6% pr stigning af ART dækning med 10% (95% CI 1,6 til + 5,7%) i den samlede befolkning. Ved udgangen af ​​perioden overvågning, HPV-associerede kræftformer udgjorde 27,2% af alle maligne sygdomme i Botswana, stigende fra 19,6% under den indledende gennemførelse af ART-programmet.

Observerede stigninger i HPV-associerede kræftformer i samlede befolkning kan afspejle en aldrende og udvide HIV befolkning. I analyserne i IPW befolkning justering for disse demografiske forskydninger, blev påvist nogen ændring med ART ekspansion for HPV-associerede kræftformer blandt HIV-smittede personer (-1,2% årligt, -11,9 til + 12,3%, data ikke vist).

i den samlede befolkning, kræftformer forbundet med Epstein Barr virus (EBV) -NHL, Hodgkins lymfom, og nasopharyngeal cancer-steget i forekomst under udvidelse af ART, 11,0% årligt (95% CI 6,3 til + 15,8%) og 9,7% pr 10% stigning i ART dækning (95% CI + 5,9% til + 13,7%). Imidlertid tendenser i individuelle EBV-associerede cancere var vanskeligt at vurdere på grund af lave frekvenser. Forekomsten af ​​Hodgkins lymfom optrådte stabilt (+ 4,0% årligt, 95% CI -7,7 til + 17,1%), mens den for nasopharyngeal karcinom steget (+ 19,2% årligt, 95% CI 0,3 til + 41,6%). Brug af IPW population blev ingen signifikant ændring i forekomsten observeret i EBV-associerede cancere i HIV-inficerede individer (5,3 årligt, 95% CI -6,5 til 22,2%, data ikke vist).

Forekomsten af ​​leveren kræft, sandsynligvis relateret til udbredt kronisk hepatitis B (HBV) infektion i Botswana, [27] syntes at falde i den samlede befolkning, -6,6% årligt (95% CI -12,0 til -1,0%). Denne tendens var mere fremtrædende blandt personer med hiv i IPW befolkning, selv om faldet ikke var statistisk signifikant (-43,4% årligt, 95% CI -66,6% til + 2,3%, data ikke vist). I denne periode var der ikke en dedikeret HBV behandling program, men næsten alle ART regimer inkluderet mindst én HBV-aktivt middel.

Kræft Ikke associeret med viral infektion

Ikke-AIDS-definerende kræft uden en etableret smitsom link havde forholdsvis stabil forekomst i perioden med hastige ART ekspansion i Botswana. I den samlede befolkning, observerede vi stigende forekomst af lungekræft (+ 9,9% årligt, 95% CI 3,2-16,9%), som kan være relateret til øget brug af tobak. [28] Vi observerede også faldende forekomst af kræft i spiserøret (-6,3 % årligt, 95% CI -10,0 til -2,3%).

i IPW befolkning, bryst- og lungekræft var de mest almindelige hændelse kræftformer ikke forbundet med virusinfektion i HIV-inficerede individer. Der var en ikke-signifikant faldende tendens i forekomsten for brystkræft (-20,8 årligt 95% CI -379,9 til 4,9%) fra 2003 til 2008. Samlet set forekomst af ikke-virale tilknyttede kræftformer faldt med 8,3% årligt (95% CI -14,1 til -2,1%, data ikke vist) blandt de hiv-smittede befolkning og øget med 7,5% årligt (95% CI 1,4-15,2%, data ikke vist) blandt HIV-inficeret befolkning.

diskussion

Gennem analyse af de enkelte sager fra BNCR, har vi fundet, at kræftrisikoen, især for Kaposis sarkom, faldt blandt HIV-smittede personer med etablering af en omfattende ART program med høj dækning. Men med en forstørrelse og aldrende HIV-smittet befolkning i Botswana, at antallet af kræfttilfælde ikke falde med ART ekspansion. Forekomsten af ​​HPV-associerede kræft og non-Hodgkins lymfom steg 2 gange fra 2003 til 2008. Livmoderhalskræft og andre HPV-associerede kræftformer, for det meste opstår i HIV-smittede personer, tegnede sig for over 25% af alle tumorer efter ART ekspansion. Kræft, der er stigende i forekomsten er forbundet med høj dødelighed og behandlingsomkostninger, tilføjer væsentligt til den samlede byrde af en intens hiv-epidemi.

I USA ART var forbundet med kraftige fald i både Kaposis og non-Hodgkins lymfom. [2] Resultaterne fra denne analyse demonstrerer en kontrastfarve bane. Svarende til fund andre steder i Afrika, [6, 7] Botswana har kun haft en beskeden nedgang i KS forekomst og vedvarende tunge byrde af andre HIV-associerede kræftformer trods bemærkelsesværdige forbedringer i ART adgang. I del, er de tilsyneladende afvigende tendenser sandsynligvis relateret til udfordringer med at sikre en diagnose i et indsnævret sundhedssystem, især tidligt i ART program, når aids-dødsfald var høje. Derudover opnå en kræftdiagnose er ofte en lang proces, og patienter med konkurrerende opportunistiske betingelser kan ikke overleve at fuldføre den. Dette kunne forklare den indledende stigning i NHL forekomst med ART i Botswana. Forskelle i konkurrerende risici mellem høj og lav og mellemindkomstlande kan forklare nogle af de observerede forskelle i kræft trends med ART.

Overvægten af ​​HPV-associerede kræftformer tyder på, at en hovedårsagen til voksende byrde af HIV associeret kræftformer er flertallet kvindelige hiv-epidemien i regionen og den høje forekomst af onkogene virusinfektioner. Mens ART begrænser varigheden og hyppigheden af ​​livmoderhalskræft HPV-infektioner, [29] det ser ikke ud til pålideligt arrestere tumor udvikling engang indledt. [30] Derfor byrden af ​​livmoderhalskræft og andre HPV-associerede kræftformer kan være steget på grund af forbedret hiv gives ved ART. Vaccination og screening for HPV eller dysplasi er vigtige svar, men disse initiativer vil ikke aftage behovet for omfattende onkologisk omsorg for den stigende bølge af livmoderhalskræft, penis, vulva, og anal kræft i løbet af det næste årti.

Mens vores analyse udnyttet data fra en national cancer register med høje niveauer af tilfælde capture, en række begrænsninger er vigtigt at overveje, når de fortolker disse resultater. Vigtigst er hiv-status ufuldstændigt fanget og brugen af ​​vægte for at afbøde forudindtaget konstatering af hiv-status steget variansen af ​​estimater. Som følge heraf analyser magt i IPW befolkning blev reduceret til detektere ændringer i incidens for enkelte kræftformer. Derudover mens IPW befolkning havde lignende forekomst af hiv til en reference hospital kohorte giver tryghed mod partiskhed, residual misklassifikation kunne skævhed tendenser. Dog ville det ikke målt faktor skal har indflydelsesrige som de stærkeste prædiktorer for censurering af hiv-status (kræft type og år diagnose) til at ændre estimater med mere end 5%. Den indskrive mest effektivt indfanger patologisk bekræftede tilfælde og dem, præsentere til specialiserede onkologisk forvaltning, og som et resultat sandsynligvis underrepresents forekomst af Kaposis sarkom, kræft opstår i steder vanskelige at biopsi (fx hjerne, lunge eller lever), og asymptomatiske cancere. Tilsvarende tilfælde fange af registreringsdatabasen er sårbar over for ændringer i den kliniske og diagnostiske kapacitet, uanset ART-programmet. Vi registrerer ikke signifikante ændringer i forekomst over tid for udvalgte kræftformer ikke forventes at ændre sig med ART ekspansion, argumenterer imod konstatering skævhed; men vi kan ikke udelukke, at forbedret sundhedssystem funktion (som det fremgår af nedsat dødsattesten eneste tilfælde) kunne have bidraget til de observerede stigninger i nogle kræftformer.

Som konklusion, stigende ART dækning i Botswana blev forbundet med nedsat alder justeret forekomst af kræft blandt HIV-smittede personer, hovedsagelig på grund af fald i Kaposis sarkom. Men det samlede antal kræfttilfælde var uændret i forstørrelse og aldring HIV-smittet befolkning. Trods høj dækning af ART, de fleste tumorer fortsat opstå i HIV-inficerede individer. Ud over en betydelig sygelighed og dødelighed, har den øgede kræft byrde betydeligt yderligere pres på sundhedssystemet allerede styre en intens hiv-epidemi. Med den første omfattende ART program i Afrika, kan tendenser i forekomsten af ​​kræft i Botswana afspejler den nye kræft epidemi i regionen drevet af kronisk HIV-infektion. Desværre, udvidelse af ART for personer med lav CD4-tal alene er usandsynligt, at væsentligt reducere kræft byrde i Afrika syd for Sahara.