PLoS ONE: 18F-FDG PET-CT efter Neoadjuverende kemostråleterapi i kræft i spiserøret Patienter Optimer Kirurgisk afgørelse Making

Abstrakt

Baggrund

Prognose for esophageal kræftpatienter kan forbedres betydeligt ved neoadjuverende kemostråleterapi (NCRT). I betragtning af den aggressive karakter af esophageal tumorer, er det tænkeligt, at i en betydelig del af patienterne behandlet med NCRT, formidling allerede bliver manifest i perioden NCRT. Formålet med denne retrospektive undersøgelse var at bestemme værdien og diagnostisk nøjagtighed af PET-CT efter neoadjuverende kemostråleterapi at identificere patienter med metastaser præoperativt for at forhindre ikke-helbredende kirurgi.

Metoder Salg

Fra januar 2011 til februar 2013 esophageal cancer patienter i betragtning til en helbredende tilgang med NCRT og kirurgisk resektion gennemgik en PET-CT efter afslutningen af ​​NCRT. Hvis abnormiteter på PET-CT var mistænkt metastaser, blev histologisk bevis erhvervet. En klinisk model beslutning blev designet til at vurdere omkostningseffektiviteten af ​​denne diagnostiske strategi.

Resultater

156 patienter gennemgik en PET-CT efter NCRT. I 31 patienter (19,9%) viste PET-CT abnormiteter mistænkelige for formidling, hvilket resulterer i 17 tilfælde af bevist metastaser (10,9%). Af patienter uden gennemprøvede metastaser 133 patienter blev opereret. I seks af disse 133 tilfælde blev påvist fjernmetastaser intraoperativt, svarende til 4,5% falsk-negative resultater. Standarden indførelse af en post-neoadjuverende terapi PET-CT førte til en reduktion af de samlede sundhedsudgifter per patient i forhold til et scenario uden genopsætning med PET-CT ($ 34,088 vs. $ 36,490).

Konklusion

i 10,9% af esophageal kræftpatienter fjernmetastaser blev opdaget af standard PET-CT efter neoadjuverende kemostråleterapi. For at undgå ikke-helbredende resektioner vi går efter neoadjuverende terapi PET-CT som en omkostningseffektiv skridt i den standard oparbejdning af kandidater til kirurgi

Henvisning:. Anderegg MCJ, de Groof EJ, Gisbertz SS, Bennink RJ, Lagarde SM, Klinkenbijl JHG, et al. (2015)

18F-FDG PET-CT efter Neoadjuverende kemostråleterapi i kræft i spiserøret Patienter Optimer Kirurgisk beslutningstagning. PLoS ONE 10 (11): e0133690. doi: 10,1371 /journal.pone.0133690

Redaktør: Hyun-Sung Lee, Baylor College of Medicine, UNITED STATES

Modtaget: August 7, 2014 Accepteret: 1 Juli 2015; Udgivet: November 3, 2015

Copyright: © 2015 Anderegg et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Den minimale datasæt er medtaget i papiret. Men yderligere data patient niveau er ikke offentligt tilgængelige på grund af etiske begrænsninger. Anmodninger fra interesserede forskere for yderligere de-identificerede data kan sendes til [email protected]~~V

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af Koningin Wilhelmina Fonds (KWF, hollandsk Kræftens Bekæmpelse) Fellowship, UVA 2013-5853 til SL. Den bidragyder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

kræft i spiserøret er den ottende mest almindelige malignitet i verden, der beløber sig til næsten en halv million nye tilfælde årligt [1]. Dårlig overordnede overlevelse er forbundet med kræft i spiserøret er hovedsageligt tilskrives den aggressive karakter af disse tumorer. Begge histologiske undertyper, adenocarcinom og pladecellekræft, er berygtet for hurtig formidling, regionalt såvel som til fjerne steder [2].

Den foretrukne helbredende strategi for patienter uden fjernmetastaser består af esophagectomy med foregående kemostråleterapi som nylige undersøgelser har vist en dyb overlevelse fordel af neoadjuverende behandling [3]. Imidlertid er esophagectomy forbundet med høje omkostninger, en betydelig risiko for alvorlige komplikationer og den højeste dødelighed blandt alle valgfrie gastrointestinale kirurgiske indgreb [4]. Nøjagtig iscenesættelse på tidspunktet for diagnosen er derfor afgørende at identificere patienter er berettiget til potentielt helbredende behandling. Ufravigelige i den præoperative fase er en nøjagtig vurdering af M-fase, da metastatisk sygdom er en absolut kontraindikation for omfattende kirurgi. Computertomografi (CT) er traditionelt blevet anvendt til dette mål, men i det sidste årti fluor-18 fluor-2-deoxy-D-glucose (

18F-FDG) positronemissionstomografi (PET) og især kombinationen af ​​disse to teknikker (PET-CT) har bevist deres overlegenhed i metastaser afsløring [5-10]. Ikke desto mindre, i et prospektivt multicenter undersøgelse af Van Westreenen et al. den ekstra værdi af PET i første iscenesættelse af kræft i spiserøret viste sig at være begrænset [11]. Efter konventionel iscenesættelse (endoskopisk ultralydsundersøgelse, ekstern ultralydsscanning af halsen og thoracoabdominal CT) nye metastaser blev opdaget af PET i kun 8 af 199 inkluderede patienter (4%; 95%-CI: 1,3-6,7). Disse resultater og de høje omkostninger, der er forbundet med PET førte til modløshed af standardiserede brug af PET /PET-CT ved første præsentation. Men baseret på nyere litteratur værdien af ​​PET-billeddannelse efter neoadjuverende behandling (genopsætning) er betydelig [9,12,13].

I løbet af NCRT (5 uger) og restitutionstid (5-8 uger) fjernmetastaser kan blive manifest. Undersøgelser af disse såkaldte “interval metastaser” har produceret overbevisende argumenter, der understøtter brugen af ​​post-neoadjuverende terapi PET-CT (genopsætning PET-CT) baseret på en forekomst af disse metastaser af 8 til 17% [14-16]. På trods af disse resultater brugen af ​​diagnostiske modaliteter til at opdage interval metastaser ikke anses standard for pleje. Den foreliggende undersøgelse vurderer den kliniske værdi, diagnostisk nøjagtighed og omkostningseffektiviteten af ​​PET-CT scanning efter neoadjuverende chemoradiation for kræft i spiserøret for at undgå ikke-helbredende kirurgi på patienter med fjernmetastaser.

Metoder

Patient befolkning

Mellem januar 2011 og februar 2013 skal alle konsekutive esophageal cancer patienter i betragtning til en helbredende tilgang med NCRT og kirurgisk resektion blev inkluderet i det nuværende retrospektiv undersøgelse. Elektroniske søkort var tilgængelige for alle disse patienter og indeholdt oplysninger om diagnostisk oparbejdning, behandling og behandlingsresultater i form af toksicitet, komplikationer og langsigtede opfølgning. Individuelle behandlingsstrategier blev defineret under en tværfaglig behandling møde, hvor gastroenterologer, medicinske onkologer, stråling onkologer, radiologer, medicin læger nukleare, patologer og gastrointestinale kirurger deltog. Indledende iscenesættelse bestod af endoskopi med biopsi, endoskopisk ultralydsundersøgelse, ekstern ultralydsscanning af halsen og en thoracoabdominal CT-scanning. En PET-CT-scanning var ikke en del af den oprindelige iscenesættelse, men blev udført i nogle få tilfælde ved at henvise læger. Neoadjuverende kemo- og stråleterapi efterfulgt af esophagectomy blev indiceret til patienter anses for egnet til operation med histologisk påvist, lokalt fremskreden, resektabel malignitet uden fjernmetastaser (cT1N + M0 eller cT2-3N0-3M0). Patienter, som ikke var i stand til at fuldføre neoadjuverende behandling på grund af toksicitet, men blev passer til operation blev inkluderet i den endelige analyse. Patienterne blev ikke bedt om at give informeret samtykke til denne specifikke undersøgelse, fordi den anvendte data primært blev registreret som en del af standard pleje. Ved ankomsten til vores ambulante patienter klinik, blev patienterne informeret om, at data indsamlet som en del af standardbehandlingen kunne anvendes til videnskabelige formål. Patienterne havde mulighed for at nægte tilladelse til at bruge deres lægelige oplysninger for dette mål. Den lokale etiske udvalg af Akademisk Medical Centre Amsterdam godkendte denne fremgangsmåde.

Behandling

To neoadjuverende kemostråleterapi regimer blev anvendt i den foreliggende undersøgelse. Alle patienter fik 23 fraktioner af 1,8 Gy (41,4 Gy) ekstern-beam strålebehandling kombineret med samtidig ugentlige administreret carboplatin (AUC2) og paclitaxel (50 mg /m

2) i overensstemmelse med den nyligt offentliggjorte CROSS forsøg [3]. Derudover, som en del af en klinisk fase II-undersøgelse i vores center, en del af patienterne modtog panitumumab (humant monoklonalt antistof mod epidermal vækstfaktorreceptor) i en dosis på 6 mg /kg udover standard neoadjuverende chemoradiation [17]. Esophagectomy blev udført indenfor 5 til 8 uger efter afslutningen af ​​NCRT ved hjælp af enten en (convential eller minimalt invasive) transthoracic eller transhiatal tilgang, som beskrevet i tidligere rapporter [18,19]. Postoperativ opfølgning fandt sted i overensstemmelse med den hollandske retningslinje og bestod af hyppige kliniske evalueringer af en kirurg og billedbehandling i tilfælde af mistanke tilbagevendende sygdom.

PET-CT scanning

genopsætning PET-CT var planlagt 3 uger efter afslutningen af ​​neoadjuverende kemostråleterapi. PET-CT blev udført ved hjælp af et Philips Gemini TF-16 PET /CT-scanner (Philips Medical Systems, Eindhoven, Holland) med rumlig opløsning nær synsfeltet center på 4,8 mm i tværgående og aksiale retninger. En CT-scanning i liggende stilling blev erhvervet fra bunden af ​​kraniet til midten af ​​lårene. De 12-kanals spiralformet CT scanning parametre var: 120 kVp, 50 mA /skive, rotation tid 0,75 sekunder, og skive tykkelse /interval 3,0 mm. Både oral og intravenøs (porto-venøs fase) kontrast blev brugt. På 60 minutter efter intravenøs injektion af 180-240 MBq af 18F-FDG, blev emission scanninger erhvervet fra bunden af ​​kraniet til midten af ​​lårene over 10 bed positioner ved 2 minutter pr position. Billede genopbygning ansat en liste-mode version af en maksimal sandsynlighed forventning maksimering algoritme med en time-of-flight kerne anvendes i både forward og back-projektion operationer. Kvantitativ analyse blev udført ved anvendelse af standardiserede optagelse er værdier (SUV’er) og beregnet som den maksimale værdi 1 time efter injektion. CT-data blev anvendt til dæmpning korrektion. Billeder blev vist ved hjælp af Hermes Hybrid seer software (Hermes Medical Solutions, Stockholm, Sverige). Foci for unormal FDG optagelse større end baggrund aktivitet blev anset mistænkt metastaser. Tilfælde, hvor genopsætning PET-CT førte til denne mistanke blev revurderet i et tværfagligt møde for at overveje muligheder for at opnå histologisk eller cytologisk bevis. Patienter med histologisk bekræftet metastatisk sygdom blev udelukket fra kirurgisk resektion og blev henvist til palliativ behandling.

Revurdering af indledende billedbehandling

Baseline thoracoabdominal CT scanning af patienter med dokumenteret metastatisk sygdom systematisk revideret for metastatisk sygdom ved en uafhængig og erfaren mave radiolog til at afgøre, i hvilket omfang læsioner var allerede manifest før starten af ​​neoadjuverende terapi. Denne revision fandt sted i to faser: først uden kendskab til de genopsætning PET-CT-resultater og efterfølgende efter offentliggørelse af placeringen (r) af metastaser. Ligeledes en uafhængig og erfaren mave nuklearmedicin læge reviderede genopsætning PET-CT-billeder af patienter med metastatisk sygdom opdages intraoperativt for at afgøre, i hvilket omfang læsioner var åbenbart før operation. Denne revision fandt også sted med og uden forudgående kendskab til placering (er) af metastatisk sygdom.

Statistiske metoder

For at bestemme nøjagtigheden af ​​genopsætning PET-CT identificere metastatisk sygdom, sensitivitet og specificitet blev beregnet. Disse beregninger blev patient- stedet for læsion-baseret, hvilket betyder, at PET-CT blev anset sande positive, hvis resultaterne førte til berettiget annullering af kirurgi på grund af tilstedeværelsen af ​​metastatisk sygdom. PET-CT blev scoret sand negativ, hvis fravær af metastatisk sygdom blev bekræftet under kirurgisk undersøgelse. Hvis PET-CT førte til mistanke om fjernmetastaser, mens i virkeligheden ingen metastatisk sygdom var til stede, blev billeddannelse anset falsk positiv. Endelig blev PET-CT anses falsk negativ hvis der blev detekteret metastaser under kirurgisk udforskning.

Med henblik på cost-effectiveness analysen, omkostningerne ved diagnostiske strategier og behandling blev undersøgt hos en udbyder perspektiv (udgift for hospital), der fokuserer på det personale, materiel og faste omkostninger. De gennemsnitlige omkostninger til yderligere diagnostik efter genopsætning PET-CT blev inkluderet i analysen. Baseret på disse omkostninger og observationer i vores kohorte en klinisk beslutning model blev bygget med data TreeAge Software [20]. I denne beslutning model to kliniske scenarier (ingen genopsætning billedbehandling og genopsætning imaging af PET-CT) blev sammenlignet på grundlag af beregningen af ​​ekstra omkostninger pr ekstra korrekt identificeret tilfælde af kirurgisk berettigelse og om beregning af de gennemsnitlige omkostninger pr patient samlet. Korrekt identificerede sager blev defineret som: kirurgi hos patienter uden metastatisk sygdom og annullering af kirurgi hos patienter med metastatisk sygdom. En tærskel blev udført for at identificere de maksimale omkostninger til yderligere diagnostik, i hvilket tilfælde begge scenarier genererer lige omkostninger pr korrekt identificeret tilfælde. Tidshorisonten for analysen lig længden af ​​den aktuelle sygdom episode indtil beslutningen om operationen blev taget og kirurgi blev udført, hvis indiceret.

Patienter, der blev anset for berettiget til operation baseret på genopsætning PET-CT, men gjorde ikke gennemgå en operation blev udelukket fra både beregningen af ​​diagnostiske nøjagtighed og cost-effectiveness analysen.

Resultater

studiepopulation

fra januar 2011 til februar 2013 353 nyligt diagnosticerede esophageal kræftpatienter blev analyseret på Academic Medical center i Amsterdam. Det kliniske forløb af disse patienter er repræsenteret i figur 1. På grundlag af resultaterne af indledende iscenesættelse og vurderinger af fysiske tilstand en helbredende behandling strategi bestående af NCRT og esophagectomy blev påbegyndt i 158 af de 353 patienter (44,8%). 195 patienter blev anset for uegnet til denne fremgangsmåde for en række forskellige årsager (Fig 1). Helbredende behandling blev ophørt i neoadjuverende løbet i to patienter (1,3%) på grund af forværrede kliniske tilstand eller detektion af fjerne metastaser. De resterende 156 patienter (98,7%) undergik en genopsætning PET-CT med en median interval fra den første CT-scanning af 69 dage og en median interval fra den sidste dag i NCRT 18 dage. Karakteristik af de 156 patienter, som gennemgik genopsætning PET-CT er beskrevet i tabel 1.

Resultatet af genopsætning PET-CT

I 31 ud af 156 patienter (19,9% ), genopsætning PET-CT identificerede mulige metastaser af esophageal carcinoma. I 2 af disse tilfælde var tilstedeværelsen af ​​metastaser indlysende i en sådan grad, at ingen andre patologiske bekræftelse søgt (tabel 2, patient 1 og 2, diffus sklerotisk knoglelæsioner). Hos 15 patienter metastaser blev bekræftet ved yderligere billedbehandling og biopsi (tabel 2, patienter 3-17), hvilket fører til et samlet antal af 17 tilfælde af bekræftede metastaser (10,9%). Selv i bakspejlet og med kendskab til placeringen af ​​metastaser, kun to af disse læsioner (patienter 9 og 13) syntes at være påviselig under revurdering af baseline thoracoabdominal CT. Den mediane interval mellem initial iscenesættelse og påvisning af disse metastaser var 71 dage. Eksempler på detekterede interval metastaser er vist i den aksiale CT- og sikringer PET-CT-billeder i fig 2.

Eksempler på interval metastaser på genopsætning PET-CT beliggende i en supraclavicular lymfeknude (I), højre hofte legeme (II) og leveren (III). Panel A og B repræsenterer aksiale CT-billeder før og efter fusion med PET, henholdsvis.

I de resterende 14 sager (8,9%) PET-CT baserede mistanke om metastatisk sygdom blev ophævet efter yderligere billedbehandling og biopsi . Under kirurgisk udforskning og postoperativ opfølgning forblev disse læsioner upåagtede. I 9 patienter (5,8%) genopsætning afslørede PET-CT potentielt maligne læsioner, der ikke kunne tilsluttet esophageal cancer baseret på deres anatomiske placering. Disse læsioner var beliggende i tyktarmen (5 ud af 9), hypopharynx (3 ud af 9) og ørespytkirtlen (1 ud af 9). blev yderligere analyseret Alle 9 patienter, der fører til en bekræftet tilfælde af en ny primær malignitet:. en spindel celle karcinom i hypopharynx

Efter fradrag 17 begivenheder detekteret (interval) metastaser, 139 ud af 156 patienter (89,1 %) blev anset for berettiget til esophagectomy efter genopsætning PET-CT. 4 af disse patienter aftog fra deres oprindelige beslutning og nægtede en operativ indgreb, en patient døde af lungebetændelse før operation og i en patient kirurgisk udforskning blev aflyst på grund af klinisk forværring med en godartet oprindelse kort før proceduren. I 6 af de resterende 133 patienter blev påvist metastatisk sygdom og histologisk bekræftet intraoperativt (tabel 3), hvilket fører til 4,5% falsk-negative resultater. Den gennemsnitlige tid mellem genopsætning PET-CT og kirurgisk efterforskning disse 6 patienter var 52,8 dage versus 42,9 dage for de resterende patienter. I 3 af de 6 patienter med en falsk-negativ PET-CT (patient 1, 2 og 6) PET-CT havde allerede medført mistanke om metastatisk sygdom. Men denne mistanke baseret på andre steder end selve metastatiske steder og blev derfor ophævet efter biopsi. En pulmonal metastaser (patient 6) var (i bakspejlet) synlig under revurdering af PET-CT. Men på grund af den lille størrelse af den særlige læsion blev observeret nogen FDG-optagelse og ville have været umuligt, cytologiske punktering.

Baseret på disse observationer, følsomhed og specificitet for genopsætning PET-CT med hensyn til metastatisk sygdom er 73,9% og 91,3% hhv.

Cost-effectiveness analysen

i en direkte sammenligning af scenarier genopsætning af PET-CT førte til klinisk begrundede beslutninger i 96,1% af tilfældene versus 85,3% når der ikke genopsætning diagnostik blev anvendt (figur 3). De gennemsnitlige omkostninger pr patient faldt med $ 2402, når genopsætning PET-CT blev anvendt, hvilket svarede til en besparelse på $ 7327 pr korrekt identificeret tilfælde af kirurgisk berettigelse. Baseret på disse proportioner omkostningerne ved yderligere evaluering efter PET-CT kan stige op til $ 28,854 før genopsætning af PET-CT blev mindre effektiv end en strategi, hvor der ikke genopsætning diagnostik blev anvendt.

Diskussion

resultaterne af den foreliggende undersøgelse viser, at (interval) metastaser er påviselige i mere end 10% af esophageal cancer patienter, som modtager neoadjuverende kemostråleterapi. Med en følsomhed og specificitet på 73,9% og 91,3% henholdsvis PET-CT er en nøjagtig redskab til at identificere disse tilfælde. Hos disse patienter kan undgås en esophagectomy. Patienter med (interval) metastaser ikke er omfattet af kirurgisk resektion i form af overlevelse, men blot mister livskvalitet på grund af kirurgi sygelighed og forlænget restitutionstid, selvom begivenhedsløst. Endvidere kunne kirurgiske komplikationer begrænse palliative behandlingsmuligheder og bundfald kræft dødsfald [21]. Den rapporterede sensitivitet og specificitet er i overensstemmelse med resultaterne af de seneste meta-analyser om udførelsen af ​​PET-CT i at afsløre metastaser af esophageal carcinoma ved første iscenesættelse [12,13,22].

På trods af de høje omkostninger ved PET-CT scanning og eventuelle yderligere diagnostiske procedurer, genopsætning sidste ende fører til økonomiske besparelser, fordi dyre ikke-helbredende resektioner efterfulgt af en betydelig hospitalsindlæggelse forhindres. Til vores viden, dette er den første rapport om omkostningseffektiviteten af ​​genopsætning imaging (af PET-CT) i en kræft i spiserøret indstilling. Malik et al. nylig beskrev forekomsten og omkostninger af PET-detekteret synkrone primære tumorer under den indledende iscenesættelse af kræft i spiserøret [23]. I deres kohorte af 591 patienter en ekstra malignitet blev mistænkt i 9,3% af tilfældene, der fører til en beskeden stigning på ekstra diagnostiske omkostninger ($ 44,80 per patient).

I øjeblikket et utvetydigt genopsætning protokollen stadig fraværende, selvom tidligere rapporter om dette emne har vist forekomst af interval metastaser mellem 8% -17% [14,15,24-26]. I øjeblikket har to rapporter omfattede anvendelsen af ​​PET-CT i detektering af interval metastaser som en primær emne. I en nylig undersøgelse fra Blom et al. 4 tilfælde af interval metastaser blev påvist i en konsekutiv serie af 50 neoadjuvantly behandlede patienter (8%) [14]. Genopsætning PET-CT fandt sted 6 uger efter afsluttet neoadjuvansterapi der bestod af 5FU, cisplatin og 50,4 Gy strålebehandling. En falsk-positiv rate på 2% blev rapporteret i denne kohorte og metastatisk sygdom blev observeret intraoperativt 1 ud af 46 patienter (2,2%) [14].

I en anden undersøgelse om genopsætning PET-CT optegnelser 85 patienter behandlet med enten induktion kemoterapi efterfulgt af samtidig kemostråleterapi eller med samtidig kemostråleterapi kun blev efterfølgende revideret [15]. Der er i alt 7 tilfælde (8%) af interval metastaser blev beskrevet uden offentliggørelse af urigtige-negative eller falsk positive satser. Bortset fra mindre årgange patient, blev begge undersøgelser udført i en tid, før resultaterne af CROSS forsøget var kendt, og derfor forskellige neoadjuverende regimer blev indgivet [3]. Den testede regime af carboplatin, paclitaxel da samtidig strålebehandling bliver standard for pleje i en stigende del af verden.

I den nuværende kohorte PET-CT baseret mistanke om metastatisk sygdom blev afvist efter yderligere evaluering i 8,9% af patienter. Falske positive resultater indebærer betydelige udgifter, og kan forsinke behandlingen. Den nævnte risiko for falske positive resultater kunne være en overvurdering på grund af falsk negative biopsier.

blev udført en mager cost-effectiveness analyse. I betragtning af den klare dominans af strategien for genopsætning med PET-CT i løbet af en strategi uden PET-CT-billigere og mere effektivt på punktestimater-en omfattende probabilistisk følsomhedsanalyse for den trinvise omkostningseffektivitet blev kasseret. Den udførte tærskel analyse for udgifterne til yderligere diagnostik bekræftede, at anvende genopsætning med PET-CT forlod rigelig plads til yderligere optimering denne diagnostiske bane screening patienter til operation.

En betydelig genstand for diskussion i denne undersøgelse er timingen af genopsætning PET-CT. I overensstemmelse med CROSS forsøgsprotokol patienter opereret så hurtigt som muligt efter afslutningen af ​​NCRT, helst inden for 6 til 8 uger [3]. For at opfylde denne frist, selv om yderligere diagnostiske procedurer blev angivet, genopsætning PET-CT var planlagt 3 uger efter afslutningen af ​​NCRT. Det er imidlertid kendt, at i de første uger efter NCRT en falsk positivt signal ofte opdaget af PET på grund af lokal og systemisk inflammation fra kemostråleterapi og tumor nekrose. En længere interval mellem NCRT og PET-CT vil derfor forbedre den diagnostiske nøjagtighed PET-CT. Undersøgelser foretaget af Ruol et al og Kim et al har vist, at en længere ventetid mellem NCRT og kirurgi er sikkert og påvirker ikke onkologisk udfald [27,28]. Baseret på disse resultater udsættelse af kirurgi er mere og mere almindeligt, som kunne give mulighed for en mere optimal timing af genopsætning PET-CT, helst efter den 12

th uger post-NCRT.

Fraværet af PET-CT på indledende mellemstation udgør en anden begrænsning i denne undersøgelse. For at identificere sande interval metastaser samme billeddannelse teknik bør anvendes før og efter neoadjuverende behandling. Desuden vil anvendelsen af ​​PET-CT både ved baseline og efter NCRT aktivere svar evaluering. Nye rapporter om dette emne har vist, at lignende respons vurderinger kan korrelere med kliniske resultat, og derfor kan bruges til yderligere at optimere kirurgisk beslutningstagning [16,29,30]. Økonomiske årsager har udelukket muligheden for to PET-CT er per patient og har ført til den foreslåede oparbejdning, som er støttet af de nævnte fund af van Westreenen et al [11]. Derudover kan det være en hypotese, at en genopsætning CT-scanning kunne have været tilstrækkeligt til at påvise metastatisk sygdom. Dette ville have yderligere øget omkostningseffektivitet af genopsætning procedure. Men baseret på tilgængelig litteratur PET i øjeblikket anbefales at forbedre nøjagtigheden af ​​M iscenesættelse [7]. En metaanalyse fra 2008 viste, at PET har en 71% følsomhed og en 93% specificitet til påvisning af fjernmetastaser sammenlignet med 52% og 91% for CT henholdsvis [12]. Sammenfattende resultaterne af denne undersøgelse viser den kliniske relevans og omkostningseffektivitet af præcise genopsætning efter neoadjuverende terapi for resektable esophageal carcinoma. I betragtning af den høje effekt, både klinisk og økonomisk, vi plædere for brugen af ​​PET-CT som den mest følsomme imaging teknik til at vejlede præoperativ beslutningstagning og for at undgå ikke-helbredende esophagectomies.