Kiropraktik røntgenbilleder: Standard of Care

Spørgsmål

SPØRGSMÅL: Jeg har set en kiropraktor i mange år for tilbagevendende ryg og nakke smerter. Jeg har en historie af slidgigt. Aldrig en gang har min kiropraktor enten bedt om at se eller foreslog, at jeg har nogen form for røntgen. Hvad er “standard of care” med hensyn til bestilling af røntgenstråler med en kiropraktor som en del af enten første diagnose eller igangværende behandling af en individuel modtager kiropraktik pleje? Mange tak

SVAR: Steven,

Tak for dit spørgsmål

Talrige store prospektive undersøgelser har fundet, at ingen patient havde en klinisk signifikant rygmarvsskade hvis. de havde ingen spinal smerte, ingen distraherende smerte, ingen neurologiske underskud, og hvis de var vågen, vågen, orienteret, og ikke beruset (Marion DW et al. Practice Management Guidelines for Identifikation halshvirvelsøjlen skader efter Trauma, EAST Practice Parameter arbejdsgruppe for livmoderhalskræft Spine Clearance, kapitel 3, 1998). myHotelVideo.com: Der har ikke været prospektive og retrospektive undersøgelser vedrørende anvendelse eller ikke-anvendelse af en enkelt gruppe af billeddiagnostiske undersøgelser til nøjagtig bestemmelse af spinal ustabilitet; Derfor kan der ikke være nogen “standard” for denne parameter (EAST Practice Parameter Workgroup for Cervical Spine Clearance, 1998).

Andre undersøgelser er enige med stærke anbefalinger og moderat kvalitet beviser for patienter med uspecifikke rygsmerter, der klinikere bør ikke rutinemæssigt udføre billeddiagnostiske undersøgelser, herunder røntgenbilleder, CT-scanninger og MRI eller andre diagnostiske tests uden en relativt tvingende grund (Barclay L, retningslinjer for forvaltning af lændesmerter, Medscape Medical News, 2007).

Evidensbaseret kriterier antyder, at en fokuseret historie og fysisk undersøgelse skal hjælpe kategorisere patienter i en af ​​tre brede grupper: uspecifikke lændesmerter, rygsmerter potentielt associeret med radiculopathy eller spinal stenose, eller rygsmerter potentielt er forbundet med anden specifik spinal årsag (retningslinjer for forvaltning af lændesmerter, 2007). . Vurdering af psykosociale risikofaktorer er afgørende for at forudsige risikoen for kronisk, invaliderende lændesmerter (retningslinjer for forvaltning af lændesmerter, 2007)

Derudover en 2001 undersøgelse i British Medical Journal udtalte:

“radiografi af columna lumbalis i de primære behandlingsenheder patienter med lændesmerter på mindst seks ugers varighed ikke er forbundet med forbedret funktion patient, sværhedsgraden af ​​smerte, eller generelle sundhedstilstand … retningslinjer for administration af lændesmerter i den primære sundhedssektor bør være i overensstemmelse med ikke at anbefale røntgenfotografering af columna lumbalis hos patienter med lændesmerter i mangel af indikatorer for alvorlig spinal sygdom, selv om det har varet i mindst seks uger. patienter, som får radiografi er mere tilfredse . med den pleje, de har modtaget udfordringen for primær pleje er at øge tilfredsheden uden at ty til røntgenfotografering “(Kendrick D. et al radiografi af columna lumbalis i de primære behandlingsenheder patienter med lændesmerter:. randomiserede, kontrollerede forsøg. BMJ 2001; 322:. 400-405)

En række radiografiske retningslinjer er kendt som den canadiske C-Spine Rule er udviklet til at afgrænse kriterier for at undgå potentielt unødvendig halshvirvelsøjlen radiografi til patienter med en historie af traumer. Disse kriterier omfatter:

– fraværet af ømhed i midten af ​​halsen

– fravær af neurologiske tegn og symptomer Z – et normalt niveau af årvågenhed

– ingen tegn på forgiftning

-. fraværet af klinisk tilsyneladende smerte, der kan distrahere patienten fra smerten af ​​en normal hals skade

(Hoffman JR et al gyldighed af et sæt kliniske kriterier for at udelukke skade på halshvirvelsøjlen i patienter med stumpe traumer National Emergency X-Radiografi Udnyttelse Study Group N Eng J med 2000; 343:… 94-9)

følgende faktorer betragtes generelt som muligt (men ikke absolut) indikationer for spinal x stråler:

– en historie eller laboratorieundersøgelser tyder på malignitet eller infektion

– kronisk spinal smerte

– nakkesmerter hos børn

– en historie af spinal kirurgi

– større end 50 år

– traumer (ekskl ovennævnte faktorer)

– historie af osteoporose eller ankyloserende spondylitis

– langvarig brug af kortikosteroider

– neurologiske tegn og symptomer Z – uforklarligt vægttab ( mere end 10 pounds i mindre end 6 måneder)

– narkotika eller alkohol bruge

– immunosuppression

– compensable rygmarvsskade

– rygsmerter ikke afhjælpes ved konservativ behandling end en måned

– rygsmerter værre med hvile

– lændesmerter

(fransk et al. Risk Management for kiropraktorer og osteopater: Imaging retningslinjer for betingelser Almindeligt Set i praksis. Australas Chiropr Osteopati. 2003 juli; 11 (2):. 41-8)

Generelt trods af deres forekomst i klinisk praksis og patient forventninger, x-ray resultater tendens til at korrelere dårligt med lændesmerter symptomer (fransk et al. Risk Management for kiropraktorer og osteopater:.. Imaging retningslinjer for betingelser almindeligt ses i praksis Australas Chiropr Osteopati 2003 juli; 11 (2): 41-8)

Patienter med nakke og rygsmerter og udstrålende symptomer til. arme eller ben kan (men ikke altid) kræver en MR-scanning i stedet for almindelig-film røntgenstråler (fransk m.fl. Risk Management for kiropraktorer og osteopater:… Imaging retningslinjer for betingelser almindeligt ses i praksis Australas Chiropr Osteopati 2003 juli; 11 (2):. 41-8)

Patienter med nakke og rygsmerter og udstrålende symptomer i armene eller benene med ingen forbedring med konservativ behandling over en 6. til 12. ugers periode, der kan være under overvejelse for spinal kirurgi, der mister kontrollen over deres blære og tarm, som har dårlig kontrol frivillig muskel, eller som har tilbagevendende smerter efter rygkirurgi normalt gør kræve en MR-scanning (fransk et al. Risk Management for kiropraktorer og osteopater: Imaging retningslinjer for betingelser Almindeligt Set i praksis. Australas Chiropr Osteopati. 2003 juli; 11 (2):. 41-8)

Som du kan se, at beslutningen om at tage eller ikke tage røntgenbilleder, eller derefter henvise patienten til avanceret diagnostisk billeddannelse, bør være baseret på patientens historie, symptomer og reaktion på konservativ behandling (hvis relevant), snarere end som et spørgsmål om rutinemæssig praksis.

jeg håber, at dette medvirker til at besvare dit spørgsmål.

———- OPFØLGNING ———-

sPØRGSMÅL: mange tak for din grundige svar på mit indledende spørgsmål. Jeg vil gerne være mere specifik, hvis du vil tillade. I mit nuværende situation, har jeg været vidne til en kiropraktor 20 + år. Jeg ser ham sporadisk, men på en regelmæssig basis, måske 1-2 gange om året, for de samme bekymringer, dvs. lavere ryg og nakke smerter. Senest havde jeg en serie på 3 aftaler med ham, og mine symptomer, som omfattede nogle prikken i huden over min højre knæ (dette var første gang, dette symptom var dukket) ikke løse. Jeg forstod, at dette symptom var muligvis en indikation af, at nogle nerve impingement foregik inden for min rygmarv. Efter den seneste justering, 2 dage senere havde jeg akut ischiadicus smerter i højre side, og jeg var nødt til at gå ER. X-stråler og en CT-scanning blev taget indikerer moderat avancerede spondylose af nogle af lændehvirvlerne, moderat-avanceret indsnævring af foramina, forskydning (spondylothesis?) Af 2-3 mm af nogle af mine lændehvirvelsøjlen vetebrae, og hypertrofi af nogle laterale ledbånd. Jeg er i øjeblikket planlagt til at have en MRI.

Så min anden, mere specifikt spørgsmål er, givet min historie af slidgigt, sammen med det faktum, at min “kronisk” lavere tilbage symptomer fortsatte med at gentage sig, ville det have været klogt for min kiropraktor at have beordret røntgenbilleder på et tidspunkt, før du fortsætter med min behandling? Som det viste sig, i betragtning af resultaterne af disse røntgenbilleder, hvis disse billeder havde været til rådighed for min kiropraktor før den seneste behandling, måske ikke hans behandling er blevet ændret, eller ikke gjort på alle? Og endelig, og muligvis det spørgsmål, som er nok den mest “følsomme” er, har den seneste kiropraktik treament bundfald og eller fremskynde curreent problemer, som jeg har i min lænden?

Jeg er en sundhedspleje praktiserende læge, så jeg er fuldt ud klar over, at mange /de fleste fagfolk er enten tøvende eller helt resistent for at tilbyde en udtalelse, som på nogen måde kan opfattes som at fælde dom på en kollega praktiserende læge, især hvis denne udtalelse er at der kunne have været en vis form for uagtsomhed involveret. Jeg formoder, at dette vil være tilfældet med min korrespondance med dig. Alle kan jeg anmode om og håbe på, er for dig at være så ærlig som du overhovedet kan, og holde sig til principperne i ed, at hver af os i sundhedssektoren skal tilskriver, ie..And Over Else, gør ingen skade .

Tak for din tid.

Steven

svar

Steven,

jeg er glad for at besvare dine spørgsmål i så meget som jeg kan give generelle oplysninger; det ville være hverken etisk eller nyttigt at kommentere de konkrete aspekter af din sag, da jeg ikke har førstehåndskendskab til din kliniske situation. Jeg vil give dig en evidensbaseret reaktion på en del af dit spørgsmål, og tilbyde en udtalelse baseret på, hvad litteraturen siger.

Først fra de oplysninger, du gav mig, ser det ud til, at du har betydelige degenerative forandringer i din lændehvirvelsøjlen. Der er ingen signifikant sammenhæng mellem spondylisthesis af en lændehvirvel (defineret som fremadrettet bevægelse, eller oversættelse, af en ryghvirvel i forhold til en anden), og en disposition til discusprolaps.

Men en undersøgelse fra 2009 i det medicinske tidsskrift Spine fundet, at samtidig lumbal og cervikal artrose var til stede i 80% af undersøgelsespopulationen. Forfatterne fandt også, at lumbal artrose forud cervikal slidgigt, hvilket tyder på en underliggende komponent til spinal slidgigt (Master D, Eubanks J, Ahn Nicholas Udbredelse af samtidig lumbal og cervikal artrose:.. En anatomisk undersøgelse af kadaver prøver Spine 2009: 34 (8) ; E272-275).

Denne undersøgelse understreger, at hals og lav ryg slidgigt er en almindelig tilstand. Mens en x-ray vil demonstrere de radiografiske karakteristika degenerativ ledsygdom, der er ingen beviser for, at dette ville påvirke resultatet af manuel spinal terapi.

I en 2008 analyse offentliggjort i Journal of Manipulerende og fysiologiske Therapeutics, forfatteren, at “… diskusprolaps efter behandling for lænderygbesvær består udelukkende af individuelle sager og sag serien” (Rubenstein S. Bivirkninger efter kiropraktik pleje til patienter med nakke eller lænderygbesvær: gøre fordelene opvejer risiciene J Manip Phys Ther 2008: 31 (6), 461-464)?.

Forfatteren siger videre:

– Beviserne kan ikke fortolkes som bevis kausalitet (mellem alvorlige bivirkninger og manipulation)

– Manglen på en kontrolgruppe i observation forskning gør det vanskeligt at besvare spørgsmålet, om effekten eller resultatet ville have fundet sted havde den enkelte ikke været udsat for den formodede udløser eller (formodede) “årsag”

– case rapporter og case-serien repræsenterer svagere beviser, fordi de kun omfatter de udsatte personer (f.eks dem, der har gennemgået en spinal manipulation) … og dermed manglen på en passende sammenligning hindrer fortolkningen,

– Selv om en risk-benefit-forholdet er vanskelig at beregne (på grund af den manglende kontrolgrupper i forskning), der er en række af systematiske, der viser, at spinal manipulation er bedre end placebo eller naturlige kursus for hals eller lav-back klager;

– langt størstedelen af bivirkninger (rapporteret i litteraturen som følge af spinal manipulation komplikationer) er typisk godartede og selvbegrænsende, og forekomsten af ​​alvorlige komplikationer efter kiropraktik pleje /manipulation er meget lav.

i en 2007 undersøgelse offentliggjort i Tidende Biomekanik, forfatterne fandt, at diskusprolapser (eller herniations) kan skyldes forskellige komplekse belastning situationer og degenerative forandringer i diskusprolaps, og at den højeste risiko for prolapses kan findes i sunde og mildt degenererede diske, ikke i tilstedeværelse af svær slidgigt eller alvorlig degenerative disc sygdom (Schmidt H, Kettler A, Rohlmann A, Claes L, Wilke HJ. Risikoen for disk prolapses med komplekse belastning i forskellige grader af disc degeneration – en finite element analyse. J Clin Biomech 2007: 22 (9); 988-998.

I en 2004 gennemgang af litteraturen i The Spine Journal, luge ud alle de lavere kvalitet studier rapporteret op til dette punkt, rapporterede forfatterne, at i tilfælde af blandet og akut lændesmerter , spinal manipulerende terapi viste sig at være næsten identisk med lægebehandling for smerte og invaliditet på kort og lang sigt (Brontfort G, Haas M, Evans R, BOUTER L. Effekt af spinal manipulation og mobilisering for lændesmerter og nakkesmerter; en systematisk gennemgang og bedste bevis syntese Spine (4) 2004:.. 335-356)

rapporten er enig med andre vurderinger i litteraturen. En tidligere undersøgelse, offentliggjort i 1993 i den europæiske Spine Journal udtalte:

“Bivirkninger og komplikationer af livmoderhalskræft og lumbal manipulation er sjældne Tager ind på kontoen det årlige antal manipulationer udføres af en enkelt læge i Schweiz. og satsen for komplikationer, kan det beregnes, at en læge, der praktiserer manuel medicin vil encoutner en komplikation skyldes manipulation af halshvirvelsøjlen i 47 år, og en komplikation på grund af lumbal manipulation i 38 års praksis. det er dog vigtigt, at en omhyggelig klinisk vurdering foretages for at undgå komplikationer som følge af manipulation foretaget på grundlag af uhensigtsmæssige indikationer (Dvor 醟 J, Loustalot D, Baumgartner H, Antinnes JA. Frekvens af komplikationer af manipulation af rygsøjlen. en undersøgelse blandt medlemmerne af den schweiziske Medical Society of Manuel Medicin Eur Spine J. 1993 Oct; 2 (3):.. 136-9) “

i en 1989 undersøgelse offentliggjort i Journal of Manipulerende og fysiologiske Therapeutics, forfatterne udtalte:

“Vi beskriver tilfælde af en patient med en lumbal discusprolaps, der gennemgik et kursus af side kropsholdning manipulation. Trods fremkomsten af ​​en enorm central herniation på CT-scanning, at patienten forbedret betydeligt i løbet kun 2 wk af behandlingen. Forskellen som så ofte eksisterer mellem radiologiske og kliniske fund er afbildet i dette tilfælde. Endvidere er det understreget, at manipulation har vist sig at være en effektiv behandling for nogle patienter med lumbal discusprolaps. Mens komplikationer af denne form for behandling er blevet rapporteret i litteraturen, sådanne hændelser er sjældne “(Quon JA, Cassidy JD, O’Connor SM, Kirkaldy-Willis WH lumbal discusprolaps:.. Behandling af roterende manipulation J Manipulerende Physiol. . Ther 1989 Juni; 12 (3): 220-7)

Endelig flere data om effekten af ​​manipulation med hensyn til disk herniations viser, at det er næsten umuligt at forårsage en lumbal diskusprolaps gennem spinal manipulation. . forfatteren, der udførte en systematisk gennemgang af litteraturen udtalte:

“de eneste belastningsforhold vides at forårsage posterior disk prolaps involvere en kombination af kompression, lateral bøjning, og fremad bøjning. og standard lumbal spinal manipulation i siden kropsholdning position indebærer ikke en kombination af disse bevægelser. Mange forfattere enige om, at aksial rotation af den nedre lumbale ryghvirvler er begrænset til 2? 3? Ved sammenpresning af zygapophyseal (facet) leddene, hvilket forhindrer rivning af collagenfibre i det ringformede rum inden for det fysiologiske område for torsion og vridningspåvirkninger bare stor nok til at skade facetleddene ikke genererer tilstrækkeligt moment til at briste disken.

Andre, derimod, fandt, at ringformede fibre begrænser rotation først, 0,8? før facetter fungere som en anden barriere, og dette indikerer annulus kan komme til skade med rotation. Bogduk antyder, at efter facetter virkning og forhindre yderligere bevægelse omkring den normale rotationsakse, vil tilstrækkelig kraft derefter ændre rotationsaksen af ​​hvirvlerne fra et sted inden hvirvellegemet ud mod påvirket facet, der kan medføre en lateral forskydningskraft gennem disken. Han foreslår, at 3? Rotation af en ryghvirvler forårsager 4% forlængelse af collagenfibrene i det ringformede rum, og collagenfibrene lider mikroskopisk skade på dette tidspunkt. Enhver yderligere bevægelse, såsom fleksion eller forskydningskræfter, ville overskride grænsen 4% af kollagen forlængelse og dette kan forårsage en ringformet tåre uden facet fiasko. En ekstra 3? Til 4? Rotationsakse kan være tilgængelige på hver lumbal fælles når rygsøjlen bøjes.

Når fleksion, rotation og kompression kombineres over en tilstrækkelig tidsperiode, ringformede adskillelse og efterfølgende prolaps af ringformede materiale vil forekomme. Brinckman og Porter konkluderet, at for en disk prolaps at forekomme, skal der være både en ringformet revne og et fragment på disken. disse forskere skåret fra den forreste gennem den bageste annulus efterlader kun 1 mm annulus intakt og produceret kun en lille bule på 0,8 mm med kompression og fleksion. Men når en lille fragment af disk materiale af størrelse ofte ses ved diskectomy blev indsat, det tog kun en lille kompression belastning og fleksion på mindre end 10? At prolaps ekstruderede fragmenter gennem en fuldstændig ringformet tåre. Denne type belastning anses for at være godt inden hverdagens fysiologiske forhold og kunne ske med en hoste, nyse, grine, dræning på afføring, eller en snuble.

Det kan være, at for spinal manipulation at forårsage øget symptomer på diskusprolaps eller cauda equina syndrom, skal disken allerede være fragmenteret og sprækket sådan, at enhver øget belastning, ligesom der er indført ved normale daglige aktiviteter, vil medføre et brud og prolaps. I betragtning af CES forekommer det meste af tiden i fravær af manipulation, kunne i det mindste nogle af tilfældene tilskrives spinal manipulation have haft samme resultat uden manipulation. Den praktiserende læge i de fleste tilfælde tilsyneladende ikke faktisk forårsage skade, men forværrer en allerede eksisterende læsion, som praktiserende høres. En kliniker, der administrerer behandlingen under prodrom af en diskusprolaps er i fare for at blive identificeret som årsag, hvis smerter i ben og neurologisk underskud opstå. Blid teknik og begrænsning af lumbal fleksion under roterende manipulation kan yderligere reducere risikoen for patienter med LDH (Oliphant D. Sikkerhed for Spinal Manipulation i behandling af lændehvirvelsøjlen Disk herniations: en systematisk gennemgang og Risikovurdering J Manipulerende Physiol Ther 2004 (mar. ); 27 (3):. 197 10)

jeg tror, ​​at du kan se fra alt dette publicerede data, at oddsene er langt og imod en kiropraktor forårsager en discusprolaps som resultat af manipulation, og at overvægten og konsensus af de beviser til dato er klart, at mens komplikationer af spinal manipulation er muligt, er det meget usandsynligt, at en patient kan være disponeret for en discusprolaps som resultat af manipulation.

jeg håber, at dette medvirker til at besvare dit spørgsmål.