PLoS ONE: Forskelle mellem Total Intravenøs Anæstesi og Indånding Anæstesi i Free Flap kirurgi af hoved- og halscancer

Abstrakt

Baggrund

Mange undersøgelser har evalueret risikofaktorer forbundet med komplikationer efter fri flap kirurgi, men disse undersøgelser ikke vurdere virkningen af ​​anæstesi ledelse. Målet med den aktuelle undersøgelse var at evaluere forskellene mellem patienter, der fik indånding og total intravenøs anæstesi (TIVA) i fri flap kirurgi.

Metoder

Et hundrede og halvtreds-seks patienter, som gennemgik fri flap kirurgi for hoved- og halscancer blev retrospektivt inddelt i TIVA (96 patienter) og inhalation gruppen (87 patienter). Perioperative hæmodynamiske data og postoperative medicinske komplikationer blev bestemt ved dokumenterede medicinske journaler.

Resultater

Ninety-seks patienter i TIVA-gruppen blev sammenlignet med 87 patienter, som fik indånding anæstesi. Der var ingen forskelle i køn, alder, klassificering af fysiske tilstand baseret på American Society for Anesthesiologists (ASA) score, og cormobidities mellem de to grupper. Patienter i TIVA gruppen krævede mindre perioperative krystalloid (4172,46 ± 1534.95 vs. 5183.91 ± 1416,40 ml,

s

0,0001) og kolloid (572,46 ± 335.14 vs. 994.25 ± 434.65 ml,

p

0,0001) for at opretholde hæmodynamisk stabilitet. Selvom den gennemsnitlige anæstesi varighed var kortere i TIVA gruppen (11,02 ± 2,84 vs. 11,70 ± 1,96 timer,

s

= 0,017), blodtabet var ens mellem grupper (

s

= 0,71 ). Der var ingen forskel i kirurgisk komplikation sats, men patienter i TIVA gruppen udviklede færre pulmonale komplikationer (18 vs. 47,

s

= 0,0008). Efter multivariat regression, patienter i TIVA-gruppen havde en signifikant reduceret risiko for pulmonal komplikation i forhold til indånding gruppen (Odds forholdet 0,41, 95% CI 0,18-0,92).

Konklusioner

Samlet intravenøs anæstesi var forbundet med signifikant færre pulmonale komplikationer hos patienter, der fik fri flap rekonstruktion

Henvisning:. Chang YT, Wu CC, Tang TY, Lu CT, Lai CS, Shen CH (2016) Forskelle mellem Total Intravenøs anæstesi og Indånding Anæstesi i Free Flap kirurgi af hoved- og halscancer. PLoS ONE 11 (2): e0147713. doi: 10,1371 /journal.pone.0147713

Redaktør: Marco Gemma, Scientific Inst. S. Raffaele Hosp, ITALIEN

Modtaget:. 28 oktober, 2015; Accepteret: 7 januar 2016; Publiceret: 5 februar, 2016

Copyright: © 2016 Chang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Alle relevante data er inden papiret

finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

mikrovaskulær gratis væv flap rekonstruktion er udført bredt af otolaryngologists og plastikkirurger siden 1970’erne og er blevet den gyldne standard for kirurgisk behandling af hoved- og halscancer. Den overordnede succesrate er 95% ~ 99,2% [1]. Men på trods af den høje succesrate, postoperative medicinske og kirurgiske komplikationer af større hoved og hals tumor ablation med gratis flap rekonstruktion opstår. Tidligere forskning har vist den samlede medicinske komplikation sats var mellem 27,6% [2] og 32,5% [3]. Clark et al. rapporteret flere medicinske komplikationer, herunder myokardieinfarkt, kongestivt hjertesvigt, slagtilfælde, lungebetændelse og multiorgansvigt [2]. Blandt de medicinske komplikationer, postoperative pulmonal komplikation var mest almindelige og blev korreleret med forlænget indlæggelse og tid tilbragt i intensivafdelingen [4]. Desuden blev også fundet en række faktorer relateret til kirurgisk komplikation, herunder trakeostomi, præoperativ hæmoglobin ( 11 g /dl). Og præoperativ strålebehandling [2]

Tidligere forskning har antydet, at opretholdelsen af ​​hæmodynamisk stabilitet og tilstrækkelig perfusion for frisk anastomose ved fri flap rekonstruktion er afgørende i anesthestic forvaltning af fri klap [5] kirurgi. Det primære fokus for disse undersøgelser var høj minutvolumen, systolisk blodtryk 100 mmHg, lav systemisk vaskulær modstand og høj urinproduktion. Men bedøvelsen management varierer, og selv om den er baseret på fysiologiske principper, er behov for mere dokumentation, [6, 7] .Inhalation bedøvelsesmiddel samt total intravenøs anæstesi (TIVA) er blevet anvendt over hele verden i årtier i vedligeholdelse af anæstesi. der er dog ikke enighed om perioperative ledelse, som kan påvirke det endelige resultat. Den foreliggende undersøgelse havde til formål at vurdere forskellen mellem TIVA og indånding grupper, og for at fastslå virkningen af ​​anæstesi ledelse om postoperative komplikationer i fri flap kirurgi af hoved og hals.

Metoder

Undersøgelse indstilling og database

undersøgelsen protokol den blev godkendt af Institutional Review Board (IRB) i Taichung Veterans General Hospital. Fordi undersøgelsen er designet som en retrospektiv forskning af medicinske journaler og blev certificeret af IRB så lav risiko, blev informeret samtykke ikke kræves af IRB. Medicinske registreringer af patienter, der modtog gratis flap rekonstruktion for store hoved og hals cancer kirurgi, der blev udført af to senior plastikkirurger på et enkelt medicinsk center fra januar 2012 og oktober 2013 blev indsamlet af en enkelt forsker. Alle patienter, der fik tumorexcision og gratis flap rekonstruktioner for hoved- og halscancer i perioden blev inkluderet. De clinicopathologic data, herunder demografiske, co-morbiditet, samt kirurgiske og bedøvelsesmiddel variabler blev opnået fra medicinske diagrammer. Alle patienter fik operation under de kombinerede afdelinger Otolaryngologi og plastikkirurgi. I alt 181 sager blev inkluderet i første omgang. Eksklusionskriterier var som følger: patienter med hypopharyngeal cancer, som havde brug for total laryngektomi med jejunum tissure overførsel, dem med dokumenteret ende-orgel sygdom, psykiatrisk historie, og patienter med ufuldstændige registreringer af perioperativ brug overvågningsudstyr (arteriekateter for real-time arteriel trykmåling og centralt venekateter til intravenøs væske ansøgning og intravaskulært volumen skærm). Efter 25 patienter blev ekskluderet ved anvendelse af disse kriterier, 156 patienter forblev til yderligere analyse (Fig 1). Før analyse blev patienternes oplysninger anonymiseret og de-identificeret af den samme forsker, der indsamles data fra medicinske journaler.

Et hundrede og firs patienter blev inkluderet fra medicinske journaler bruger nøgleordene “fri flap genopbygning”. Fire patienter blev ekskluderet, fordi de også havde hypopharynx kræft, havde brug for ikke kun gratis flap rekonstruktion, men også jejunum væv overførsel. Syv patienter blev ekskluderet, fordi de enten havde ultimo orgel sygdom eller en psykiatrisk lidelse, der kan have kompliceret deres recovery kursus. Endelig blev fjorten patienter ekskluderet på grund af ufuldstændige journaler. I alt 156 patienter blev inkluderet i den endelige analyse.

Perioperative management

Anæstesi blev indført ved intravenøs administration af 2 ug /kg Fentanyl, 1 mg /kg Lidocain, 1-2 mg /kg propofol og 0.8-1.2mg /kg Rocuronium. Hvis patienten blev identificeret som har problemer med intubation, vi udførte fleksibel fiberoptisk intubation under intravenøs sedation med 0,1 mg /kg midazolam. Efter endotrachealrøret blev indsat, blev anæstesi vedligeholdes med indånding bedøvelsesmiddel (50% O

2 /Air med sevofluran 2% eller Desfluran 8%) eller TIVA hjælp Target-styret infusion (TCI) systemet (Orchestra® Base Primea; Fresenius Kabi, Tyskland) baseret på farmakokinetiske model forslag Schnider et al. med en mål effekt-site koncentration på 3,0 ~ 5.0mcg /ml i overensstemmelse med behandlende narkoselæger præferencer. Vi har oprettet rutine hæmodynamisk monitorering, herunder elektrokardiografi, oximetri, NIBP, samt arterielle og central venøs kateterisation.

Målet med perioperativ ledelse var at opnå hæmodynamisk stabilitet for at opretholde tilstrækkelig perfusion pres på frisk skabt graft . Når en hypotension episode forekom under operationen, blev den bedøvende personale prioriteret begynde intravenøs væske genoplivning og blod til transfusion snarere end at bruge en vasopressor at undgå at skade anastomose af fartøjet. Efter operationen blev patienterne overført til post-anæstesi pleje enhed (Pacu) med mekanisk ventilation. Hvis patienter var vågen og ængstelig, blev de bedøvet ved hjælp af Midazolam med en dosis 20-100mcg /kg /time, efter at protokollen af ​​sedation af ventilerede patienter i begge grupper for at undgå mulig agitation, hvilket muligvis vil kompromittere mikrovaskulære anastomose. Målet med sedation var at fastholde patienternes kooperativ, orienteret og rolige status, med en Ramsay skala fra 2. Alle patienter fik mindst én brystet røntgen, så snart de ankom til Pacu for postoperativ opfølgning. Ved 06:00 på postoperative dag 1 blev sedation afbrudt, og tryk support tilstand blev anvendt i mindst en time før patienterne blev adskilt fra ventilatoren.

Patient variabler

Vi revideret al data af patienter, der gennemgår hoved og hals kirurgi efterfulgt af fri flap rekonstruktion. Demografiske data, co-morbiditet, anæstesi variabler, perioperative hæmodynamiske parametre og kirurgiske variabler blev registreret af en enkelt forsker. Patienter og perioperative hæmodynamiske karakteristika af interesse blev dem, der anses for at være potentielle prædiktorer for postoperative komplikationer baseret på de retningslinjer, der foreslås i litteraturen [2, 6, 8].

Outcome variable

Resultatet variabler i undersøgelsen var forekomsten af ​​postoperative medicinske og kirurgiske komplikationer. Postoperative medicinske komplikationer inkluderet kardiovaskulære hændelser (dokumenteret myocardial iskæmi såsom unormal EKG ændringer, forhøjet hjerte- enzym eller koronarkar stenose af hjertekateterisering), cerebrovaskulære hændelser (dokumenteret slag fra computertomografi) og pulmonale hændelser (dokumenteret lungeødem, lungebetændelse eller atelektase baseret på rapporter fra rutinemæssige postoperative brystet radiografi ved radiologer.) postoperative kirurgiske komplikationer var baseret på dokumenterede data fra det elektriske journal-system, som omfattede trombose, blødning, og graft svigt, der havde brug for gentagelse drift efter indledende fri flap kirurgi.

Statistik

Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS statistisk software (IBM® SPSS Statistics 22,0). Kategoriske variabler blev sammenlignet ved anvendelse af Pearsons chi-square test, og Fishers eksakte test blev anvendt når frekvensen forventedes at være lille. For kontinuerte variable, udførte vi Kolmogorov-Smirnov test for at bekræfte normalitet. Uafhængig t-test blev anvendt til normalfordelte kontinuerlige variable og Mann-Whitney-test blev anvendt til ikke-parametriske kontinuerlige variabler. Variabler, der

s Drømmeholdet værdi mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Parametre med

s Drømmeholdet værdi mindre end 0,1 i univariate logistisk regression blev indgået den multivariat logistisk regressionsmodel hjælp indtaste valget.

Resultater

Patient demografiske og comorbidites

Blandt 156 patienter, mandlige køn var fremherskende (94,2%). Gennemsnitsalderen for patienterne var 52.42 ± 9,78 år. Den fysiske tilstand af de fleste patienter blev kategoriseret som Americam Society fo Anesthesiologists fysiske tilstand (ASA) klasse II (n = 129) (82,7%). Fyrre-syv patienter (31,91%) var rygere, 52 patienter blev diagnosticeret med hypertension (32,62%), 24 patienter præsenteret med diabetes mellitus (16,31%). Sixty-ni patienter (44,2%) modtog TIVA som vedligeholdelse anæstesi og 87 patienter (55,8%) modtog inhalation anesthetic.The gennemsnitlig anæstesi varighed var 11.40 (± 2,40) timer. Hæmodynamiske data, herunder centrale venetryk (CVP), urinmængde, mængden af ​​intravenøs væske administreres, intraoperativ blodtab og samlet væskebalance er vist i tabel 1.

Dødelighed

To patienter i indånding gruppen døde under hospitalsophold. Begge blev kategoriseret som ASA klasse II.One var en 38-årig mand, der døde 14 dage efter operationen på grund af bronkospasmer-relaterede hypoxisk encefalopati. Den anden var en 58-årig mand, der døde af svær hospital lungebetændelse. Den samlede dødelighed var 1,3%.

Samlet komplikation

Sixty-fem medicinske komplikationer og 40 kirurgiske komplikationer udviklet efter operationen. Ingen af ​​de 65 medicinske komplikationer var kardiovaskulær eller cerebrolvascular. Derfor yderligere analyse af medicinske komplikationer med fokus på postoperative pulmonale komplikationer.

Forskelle mellem grupper (TIVA versus indånding anæstesi)

Der var ingen forskelle mellem de to grupper i cormobidities herunder køn, alder, BMI ASA klasse, rygevaner, præoperativ kemoterapi eller strålebehandling, hypertension og diabetes mellitus (tabel 2). I sammenligning med patienter, der fik indånding bedøvelsesmiddel, patienter, som fik TIVA havde kortere varighed af anæstesi (

s

= 0,017), signifikant lavere gennemsnitlig CVP (

s

= 0,0039), lavere urinproduktion (

s

= 0,0001), lavere mængde af intravenøs væske administreret med krystalloid (

s

0,0001) og kolloid (

s

0,0001), mindre samlet væskebalance (

s

0,0001). (tabel 2)

Postoperativ kirurgisk komplikation

Nitten patienter fra TIVA-gruppen og 21 patienter fra indånding gruppen udviklede kirurgisk komplikationer. Men der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper. (Tabel 3)

Postoperativ pulmonal komplikation

Sixty-fem patienter udviklede postoperativ pulmonal komplikation med en samlet postoperativ pulmonal komplikation sats på 41,7%. Patienterne i TIVA gruppe havde signifikant færre postoperative pulmonale komplikationer (18 vs. 47,

s

= 0,0008) (tabel 3).. På grund af forskellene mellem indånding og TIVA koncernen, herunder anæstesi varighed, betyder CVP, total urinproduktion og mængden af ​​krystalloid og kolloid administration, vi havde justeret disse kovariater ved multipel regression analysis.There var signifikant færre pulmonale komplikationer i TIVA gruppen sammenlignet med indånding gruppen. (Odds-ratio 0,41, 95% CI: 0,18-0,92,

s

= 0,031). I multivariat logistisk regressionsanalyse (tabel 4)

Diskussion

de demografiske data fra vores undersøgelse svarede til dem af tidligere undersøgelser, der foreslog, at patienter hoved og hals er predominatly mænd, ofte har en historie af rygning, og er mere tilbøjelige til at have comorbidites såsom forhøjet blodtryk og diabetes mellitus [2, 3] . Sammenlignet med patienterne i en undersøgelse af Clark og medarbejdere, de fleste af vores patienter var ASA klasse I II (89,7% vs. 49,2% [2], henholdsvis) og yngre (gennemsnitsalder 52,64 år vs. 60,1 år [2]). Disse to faktorer kan forklare fraværet af medicinske komplikationer, såsom myocardial iskæmi, kongestivt hjertesvigt og slagtilfælde hos vore patienter. Den samlede dødelighed i vores undersøgelse var 1,3%, hvilket var sammenligneligt med andre undersøgelser (le Nobel et al. [3], 0,3% og Clark et al. [2], 1,6%). I vores undersøgelse, 105 komplikationer (65 medicinsk og 40 kirurgisk) udvikles efter kirurgi. Den samlede komplikation sats var ligner en tidligere undersøgelse [3]. (33,65% mod 32,6%).

Denne undersøgelse analyserede 156 patienter med hoved- og halscancer, som gennemgik fri flap kirurgi. Sammenligning af 96 patienter, der modtog TIVA til de 87 patienter, som fik indånding anæstesi, var der ingen forskelle i køn, alder, klassifikation af American Society for Anesthesiologists fysiske tilstand (ASA), BMI, nuværende rygning historie, præoperativ kemoterapi, præoperativ strålebehandling eller cormobidity såsom hypertension og diabetes mellitus mellem to grupper. Patienter i TIVA gruppen nødvendig væsentligt mindre intravenøs krystalloid (4172,46 ± 1534.95 vs. 5183.91 ± 1416,40 ml,

s

0,001) eller kolloid (572,46 ± 335,14 vs. 994,25 ± 434,65 ml,

s

0,0001) administration at opretholde hæmodynamisk stabilitet, som kan have medført væsentligt lavere centralt venetryk (7,04 ± 3.13 vs. 8.53 ± 3,23 mmHg,

s

= 0,0039), mindre urinmængde (1509,86 ± 1063,95 vs. 2074.48 ± 1115,10 ml,

s

= 0,0001), og mindre samlet væskebalance (2316,30 ± 1056,73 vs. 3243.97 ± 1282,99 ml,

s

. 0,0001)

målet med anæstesi til fri flap overførsel er at holde tilstrækkelig perfusion af klappen, herunder vedligeholdelse af et højt minutvolumen, systolisk blodtryk over 100 mmHg, relativt lav systemisk vaskulær modstand, sammen med en mild hæmodilution at opnå en hæmatokritværdi på 30-35% [6]. Årsagen til mindre væske krav om at opretholde hæmodynamisk stabilitet i TIVA-gruppen kan forklares ved en undersøgelse offentliggjort af Sudheer [9], som viste en relativ kardiovaskulær stabilitet i propofol gruppen på grund af den markant forøgede SVRI forhold til inhalation i stilling lave om. Deryck et al. [10] fandt propofol påvirkede ikke den venstre ventrikel afterload eller ventrikulær ydeevne, mens sevofluran faldt arterielle kar tone og reduceret venstre ventrikel-arteriel kobling. Vi postulerer, at den mildere graduering på vaskulær resisitance føre til væsentligt lavere perioperativ væske krav hos de patienter, der fik TIVA som vedligeholdelse anæstesi sammenlignet med patienter, der fik indånding bedøvelsesmiddel.

Det vigtigste fund i denne undersøgelse var, at patienter i TIVA gruppen havde signifikant associeret med færre postoperative pulmonale komplikationer (18 vs.47,

s

0,0008) (tabel 3). I gerning, er det rimeligt at spekulere, at på grund af den markant lavere krav perioperative væske i TIVA-gruppen, mindre pulmonal komplikation udviklet postoperativt. Flere undersøgelser foreslog gentagne væske genoplivning kan føre til øget postoperative medicinske komplikationer [1, 2]. Konstateringen var i overensstemmelse med den af ​​en undersøgelse foretaget af Zhong et al [11] .Dette viste krystalloid var en uafhængig risikofaktor for postoperative komplikationer og foreslog krystalloid volumen dækningsgrad skal være mellem 3,5 og 6 ml /kg /time. Forskellen i den samlede væskebalancen kan også føre til færre pulmonale komplikationer. I denne undersøgelse, samlet væskebalance i TIVA gruppen (2316.30 ± 1056,73 ml) var signifikant lavere end i indånding gruppen, der svarede til resultaterne af en nyligt offentliggjort national undersøgelse i Det Forenede Kongerige [7].

på trods af de åbenlyse forskelle i flydende krav, anæstesi varighed var kortere i TIVA gruppen (11,02 ± 2,84 vs. 11,70 ± 1,96 timer,

s

= 0,017). Patienter med en mere alvorlig medicinsk tilstand, såsom dårlig ernæring status og nedsat hjerte-lunge funktion er muligvis ikke være i stand til at tåle langvarig kirurgi og ville være mere tilbøjelige til at udvikle komplikationer. Den længere varighed af anæstesi kan korreleres med en mere udfordrende og kompliceret operation sammen med større intraoperative væskeskift, hvilket ville have tendens til at gøre patienter sårbare over for pulmonale komplikationer efter aggressiv væske administration. Men blodtabet var ens mellem grupperne (

s

= 0,71) i den aktuelle undersøgelse. For at bestemme Vejret den kortere anæstesi varighed eller TIVA var korreleret med lavere pulmonal komplikation, vi justeret kovariater ved multivariat regressionsanalyse og fandt, at TIVA korreleret selvstændigt med lavere postoperative pulmonale komplikationer. (Odds-ratio 0,41,

s

= 0,031) (tabel 4) Derfor patienter, som fik TIVA i perioperativ anæstesi ledelse kan have gavn af mindre væske genoplivning og kan være mindre tilbøjelige til at udvikle pulmonale komplikationer.

propofol har en central rolle i de samlede intravenøse anæstesi (TIVA). Ud sin evne til at opretholde vaskulær modstand, er propofol blevet foreslået at modulere den inflammatoriske respons [12] og for at dæmpe endotoksin-induceret endotel celleskade [13] under akut lungeskade. Derfor, for patienter, hvis lungefunktion er degraderet på grund af generel anæstesi og langvarig ventilatorstøtte, er propofol anses for at have en beskyttende virkning mod postoperativ pulmonal komplikation via reduktion af systemisk inflammatorisk respons. Brugen af ​​indånding og intravenøse anæstetika i iskæmi-reperfusion skade [14], iskæmisk prækonditionering eller inflammatorisk respons i lungerne [15] er fortsat kontroversiel.

Nogle forskere kan være bekymret over muligheden for metabolisk acidose efter langvarig propofol infusion, såsom propofol infusion syndrom (PRIS), hvilket ville forårsage skade på en frisk anastomose klap og stigning. Selv om der er en sammenhæng mellem PRIS og propofol infusion ved doser højere end 4 mg.kg

-1.h

-1 når varigheden af ​​brugen er større end 48 h [16], target effekt-site koncentration af den foreliggende undersøgelse var 3,0 ~ 5.0mcg‧ml

-1 og den gennemsnitlige anæstesi varighed var kun 11,40 ± 2,40 timer. I denne sudy, var der ingen forskel i kirurgisk komplikation sats mellem de to grupper. TIVA er blevet anvendt i mange former for kirurgi uden udvikling af PRIS [17, 18]. De vigtigste begrænsninger af denne undersøgelse var den retrospektive design og lille stikprøve. Fordi dette var en retrospektiv analyse, kunne ingen kausalitet udledes vores resultater. . Der er behov for fremtidige prospektive kontrollerede forsøg for at afklare den gavnlige effekt og kausale sammenslutninger af forskellige typer af anæstesi

Som konklusion, patienter, som fik TIVA havde et lavere væske ved fri flap kirurgi; dermed de pulmonale komplikationer blev reduceret med næsten 60%. Anæstetika, såsom propofol kan være i stand til at reducere forekomsten af ​​pulmonale komplikationer uden signifikant forskel i kirurgisk komplikation i fri flap kirurgi for hoved- og halscancer.