Abstrakt
Baggrund
der er gennemført meget få bestræbelser på at skalere op billige metoder til forebyggelse af livmoderhalskræft i ressourcesvage lande.
Metoder
i en forebyggelse livmoderhalskræft program offentlige sektor i Zambia, sygeplejersker forudsat visuel inspektion med eddikesyre (VIA) og kryoterapi i klinikker co-opstaldet med hiv /aids-programmer, og henviste kvinder med komplekse læsioner til histopatologisk vurdering. Lavprisselskaber teknologiske tilpasninger blev indsat for at forbedre VIA afsløring, lette ekspert læge udtalelse, og sikre kvalitetssikring. Vigtige proces- og resultatindikatorer blev afledt ved at analysere elektroniske patientjournaler for at evaluere programmet ekspansion indsats.
Resultater
Mellem 2006-2013, screening tjenester blev udvidet fra 2 til 12 klinikker i Lusaka, den mest -populous provins i Zambia, hvorigennem 102,942 kvinder blev screenet. Størstedelen (71,7%) var i målet alder vifte af 25-49 år; 28% var HIV-positive. Ud af 101.867 med evaluerbare data, 20.419 (20%) var VIA positive, hvoraf 11.508 (56,4%) blev behandlet med kryoterapi, og 8911 (43,6%) blev henvist til histopatologisk vurdering. De fleste kvinder (87%, 86,301 af 98.961 evaluerbare) modtog samme dag (herunder 5% undergår samme-besøg kryoterapi og 82% screening VIA-negativ). Andelen af kvinder med livmoderhalskræft intraepithelial neoplasi grad 2 og værre (CIN2 +) blandt dem, der henvises til histopatologisk vurdering var 44,1% (1735/3938 med histopatologi resultater). satser Detection for CIN2 + og invasiv livmoderhalskræft var 17 og 7 per 1000 kvinder screenet henholdsvis. Kvinder med HIV var mere tilbøjelige til at screene positivt, at blive henvist til histopatologisk evaluering, og til at få livmoderhalskræft præcancer og kræft end HIV-negative kvinder.
Tolkning
Vi kreativt forstyrret ‘ingen screening “status quo hersker i Zambia og behandlet den tunge byrde af cervikal sygdom blandt tidligere uskærmede kvinder ved at etablere og skalering-up offentlige screening og behandlingstilbud på et befolkningsniveau. Vigtige faktorer for en vellykket udvidelse inkluderet udnytte hiv /aids-program investeringer, og kontekst-specifikke informationsteknologiske applikationer for kvalitetssikring og udfylde menneskelige ressourcer huller
Henvisning:. Parham GP, Mwanahamuntu MH, Kapambwe S, Muwonge R, Bateman AC, Blevins M, et al. (2015) Befolkning-Level opskalering af livmoderhalskræft Forebyggelse Services i en lav-ressource Indstilling: Udvikling, implementering og evaluering af forebyggelse Programmer livmoderhalskræft i Zambia. PLoS ONE 10 (4): e0122169. doi: 10,1371 /journal.pone.0122169
Academic Redaktør: Craig Meyers, Penn State University School of Medicine, UNITED STATES
Modtaget: September 18, 2014 Accepteret: 7 februar 2015; Udgivet: 17 April, 2015
Copyright: © 2015 Parham et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres
Data Tilgængelighed: Data fra CCPPZ database bruges for dette håndskrift vil være tilgængelig ved henvendelse til tilsvarende forfatter, Dr. Groesbeck P. Parham
finansiering:. programmet blev støttet af midler fra regeringen for Republikken Zambias sundhedsministerium og Ministeriet for Community Development, Mother and Child Health, samt fra den amerikanske regering gennem præsidentens Emergency Plan for aIDS Relief (PEPFAR) programmet gennem Centers for Disease Control and Prevention (CDC). blev modtaget støtte til teknisk bistand og uddannelse til programmet personale fra USA National Institutes of Health (NIH) tilskud til University of North Carolina i Chapel Hill (tilskud nummer D43CA153784) og Vanderbilt University (tilskud numre D43TW001035 og R24TW007988). Dr. Groesbeck Parham tjener som Senior Visiting Scientist på Internationale agentur for kræftforskning (IARC) -World Health Organization (WHO), der også ydet teknisk bistand til denne evaluering. Dr. Parham havde fuld adgang til alle data i undersøgelsen og havde det endelige ansvar for beslutningen om at indsende til offentliggørelse. De sponsorer af denne undersøgelse ikke havde nogen rolle i studie design, dataindsamling, dataanalyse, data fortolkning, rapportskrivning, eller i beslutningen om at forelægge rapporten til offentliggørelse
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklæret at der ikke findes andre konkurrerende interesser.
Introduktion
En høj forekomst af invasiv livmoderhalskræft (ICC) er observeret i lav- og mellemindkomstlande (LMICs), hvor høj kvalitet forebyggelsestjenester er utilgængelige eller utilgængelige, bevidsthed om kræftrisiko er lav, sundhedspleje infrastruktur er fragmenteret og dårligt fungerende, mangel på egnede offentlige sundhedspolitik og konkurrerende prioriteter forringer gøre væsentlige forbedringer af status quo [1-4]. Mens cytologi-baserede screening har været hjørnestenen for sekundær forebyggelse af livmoderhalskræft i de fleste højindkomstlande, forbliver utilgængelig eller vanskelige at gennemføre i de fleste ressource-begrænset indstillinger. Der er gennemført flere internationale bestræbelser på at udvikle omkostningseffektive og bæredygtige alternativer. Screening med visuel inspektion af livmoderhalsen med eddikesyre (VIA) har modtaget mest opmærksomhed globalt primært på grund af de lave omkostninger og facilitering af øjeblikkelige beslutninger om behandling (kryoterapi) eller henvisning [5-7]. Observationsstudier, felt demonstrationsprojekter og randomiserede studier har vist, at VIA screening kan være effektive til at reducere forekomsten og dødeligheden som følge af ICC [8-10]. Selvom humant papillomvirus (HPV) -baseret screening er mere følsom og effektiv end enten VIA eller cytologi [11-13], lave omkostninger og single-besøg point-of-care HPV screening-assays er endnu ikke bredt tilgængelige, og HPV-positive resultater uvægerligt brug triage med visuelle screeningsmetoder i LMICs [14,15], hvilket understreger vigtigheden af vIA-baserede livmoderhalskræft screening platforme.
i 2013 World Health Organization (WHO) støtter, at vIA og Kryoterapi-baserede “skærm-og-treat ‘programmer i lande uden eksisterende livmoderhalskræft tjenester [15]. Alligevel flere forskningsprojekter spørgsmål vedrørende gennemførelsen af VIA tilbage, især når den er vedtaget som led i rutinemæssige sundhedssystemer. Er sådanne tjenester skalerbar på en population-niveau? Er integration med andre vertikale sygdomsbekæmpelse programmer, såsom dem, for human immundefekt virus (HIV) /erhvervet immundefekt syndrom (AIDS) kontrol, praktisk? Kan en sådan screening gennemføres i lande med høj hiv-forekomst? Kan operationel effektivitet måles gennem programmatiske proces- og resultatmål målinger? Kan indstilling-specifikke udfordringer i implementeringen overvindes med lokalt udviklede løsninger?
Vi søgte at besvare disse forskningsresultater implementering spørgsmål ved at foretage en evaluering af forebyggelse Programmer Livmoderhalskræft i Zambia (CCPPZ), en offentlig program indledt i 2006, at der er leveret ydelser (fra marts 2015) til over 200.000 kvinder, der anvender et lokalt kontekstualiseret indgreb med samtidig sundhedssystem styrkelse. Denne indsats udgør den største sådant initiativ nationalt niveau og tilbyder en model for opskalering af cervikale kræftforebyggelse tjenester i Afrika syd for Sahara og globalt.
Metoder
Indstilling og Context
Zambia har nogle af verdens højeste forekomster af ICC forekomst (58,4 /100.000 om året) og mortalitet (36,2 /100.000 om året) satser. ICC er den mest almindeligt diagnosticeret malignitet blandt landets voksne befolkning (begge køn kombineret), og tegner sig for over en tredjedel af de årlige nye kræfttilfælde blandt kvinder. Zambia er også oplever en generaliseret hiv-epidemi, med hiv sero-prævalens på over 14% i den almindelige voksne befolkning. HIV og livmoderhalskræft epidemier skærer betydeligt, med HIV øger risikoen for livmoderhalskræft og forværring sin prognose. En række nationale og internationale indsats, herunder dem, der finansieres gennem den amerikanske præsidents nødplan for AIDS Relief (PEPFAR), har investeret betydelige ressourcer i opgradering Zambias kapacitet til forebyggelse, pleje og behandling af hiv /aids i det seneste årti [16,17] .
Foranlediget af pilot forskning, der viste en meget høj belastning af ICC og high-grade cervikal forstadier blandt HIV-smittede Zambian women nyligt adgang antiretroviral behandling [18], begyndte vi et innovativt Zambian-amerikanske partnerskab for at indlede CCPPZ i 2006. PEPFAR, gennem det amerikanske Centers for Disease Control og forebyggelse (CDC), der finansieres CCPPZ som sin første nogensinde livmoderhalskræft initiativ forebyggelse af kræft med fokus på HIV-smittede kvinder. Lokal ledelse blev leveret af den zambiske sundhedsministerium mens programmet operationer blev forvaltet af Center for smitsomme sygdomme Forskning i Zambia (CIDRZ), Zambias-amerikansk non-profit organisation i samarbejde med Institut for Obstetrik og Gynækologi fra University of Zambia i Zambia. PEPFAR finansiering tillod os i første omgang at tilbyde tjenester til HIV-smittede kvinder højeste risiko, men udviklingen af infrastruktur og menneskelige ressourcer gennem denne finansiering tillod programmet at tilbyde disse ydelser til alle kvinder i oplandet, uanset deres hiv-status , med lave marginale omkostninger. Startende med to offentlige klinikker i landets mest befolkede provins (Lusaka) i 2006, CCPPZ opererer nu i 33 statslige-run sundhedsfaciliteter tværs af alle Zambias 10 provinser [19-25]. (
figur 1) (Fig 2
).
Tilpasning af livmoderhalskræft screening indgriben
I betragtning af de bekymringer om suboptimal følsomhed og manglen på en effektiv kvalitetssikring mekanisme for VIA-baserede screening, vi udviklet en innovativ og lokalt tilpasset telekommunikation matrix, der leveres single-besøg point-of-care forbedret digital billedbehandling af livmoderhalsen (digital cervicography), peer review, kvalitetssikring, efteruddannelsen, objektiv registrering af screening testresultater, og adgang til ekspertudtalelser ved direkte konsultation afstand, hvis det er nødvendigt [22]. (
Fig 3) (Fig 4
) Behandling beslutninger blev truffet primært på grundlag af VIA, men hvis der var uenighed mellem VIA og cervicography blev sidstnævnte anvendt til at træffe den endelige afgørelse.
Bemærkninger: Sygeplejersker i CCPPZ klinikker oprindeligt udføre screening ved hjælp af VIA, hvorefter de bruger en kommerciel brand (off-the-shelf) håndholdt digitalt kamera
(
Upper Panel
) til tage fotografier af livmoderhalsen (cervigrams). Cervigrams vises derefter på en seng fjernsyn eller kameraets skærm i realtid (
Mellemøsten Panel
), tillader forstørrelse og detaljeret undersøgelse af læsion morfologi, herunder størrelse, margin skarphed, nærhed til transformation zone, graden af udvidelse ind i den endocervikale kanal, unormal vaskulatur (mosaicisme, punctations, atypiske blodkar) og grove karakteristika mistænksom for ICC. Cervigrams rutinemæssigt vist til og diskuteres med patienter under screeningen procedure, hvorefter de uploades af sygeplejersker til en klinik computer, hvor de kan være (i) elektronisk overføres via mobiltelefon netværk linjer til off-site eksperter (efter deidentifcation) til hurtig konsultation afstand (telecervicography), når det er nødvendigt, (ii) samling og senere rutinemæssigt peer review for at danne grundlag for en streng løbende efteruddannelse og kvalitetssikring program, og (iii) lagret med patientens elektroniske journal. Relevante cervigrams overføres ved screening sygeplejersker til henvisningen klinik via e-mail, efter deidentification, hvor de er tilgængelige for konsulenter på tidspunktet for patientens besøg. (
Lavere Panel)
Bemærkninger:. Ved hjælp af følgende kriterier, CCPPZ sygeplejersker klassificerer VIA testresultater som VIA negativ, VIA positiv berettiget til lokal ablation med kryoterapi eller VIA positiv støtteberettigede for kryoterapi kræver læge evaluering
VIA negativ:. Fravær af en acetowhite læsion med mindst en særskilt grænse (
Top Panel
,
Venstre
)
VIA positiv, berettiget til kryoterapi: Acetowhite læsion med mindst en distinkt grænse, som ligger i eller støder op til overgangszonen, at: optager 75% eller 3 kvadranter af overfladen af ectocervix, er helt visualiseret, kan være helt dækket af den største tilgængelige cryoprobe tip, har ikke tegn på abnorm vaskulatur (punctations, mosaicisme, atypiske blodkar), og er ikke mistænksom for ICC (
Top panel
,
højre
)
VIA positiv, berettiget til kryoterapi: Acetowhite læsion med mindst en distinkt grænse, som ligger i eller støder op til overgangszonen, der har en eller flere af følgende egenskaber:
Fylder ≥3 kvadranter eller ≥75% af overfladen af den ectocervix
(Middle panel
,
venstre)
Har tegn på abnorm vaskulatur (punctations, mosaicisme, atypiske blodkar)
(Middle panel
,
midten)
kan ikke være helt dækket af den største tilgængelige kryosonde spids (
Mellemøsten panel
,
højre
)
Er mistænkelig for invasiv livmoderhalskræft (
Bundpanel
,
venstre
)
strækker sig ind i endocervikalkanalen ud over komplet visualisering (
Bundpanel
,
højre
)
Vejviser
Sammenkædning screening til behandling
for at løse problemet med patientens overholdelse behandling anbefalinger vi tæt forbundet screening til behandling i form af et enkelt besøg “screen-and-treat (fryse)” tilgang til Kryoterapi-støtteberettiget læsioner, og en to-besøg “skærm-henvisning-loop elektrokirurgisk excision procedure (LEEP) tilgang (uden mellemliggende Hulning biopsi undtagen når læsionen er mistænkelig for ICC) for Kryoterapi-støtteberettigede læsioner. En acetowhite læsion blev anset kryoterapi-støtteberettigede, hvis alle de følgende kriterier er opfyldt: læsionen omfatter tre fjerdedele og derunder livmoderhalsen, ikke strækker sig ind i den endocervikale kanal, kan fuldt ud dækkes af cryoproben, og har ingen klinisk mistanke /bevis for invasiv cancer. (
Fig 4
) Kryoterapi blev leveret af uddannede sygeplejersker bruger en dobbelt fryse teknik [26] opererer selvstændigt i offentlige primære pleje klinikker beliggende inden for Fællesskabet. Kvinder med komplekse kryoterapi-støtteberettigede VIA positive læsioner kræver LEEP /dorn biopsi, samt kvinder med andre gynækologiske lidelser, såsom bækken masser, vulva læsioner, cervikale polypper, cervikale myomas, unormal uterin blødning mv blev henvist til læge evaluering i University of Zambias gynækologiske Cancer Prevention Unit. LEEP eller slag biopsi blev udført af sygeplejersker og læger i indbringelsen klinikker, der ligger i faciliteter udstyret med en fuldt operationel kirurgisk teater i tilfælde af blødning. Data blev elektronisk fanget på point-of-care ved sundhedsarbejdere og sygeplejersker, og i tilfælde af HIV-smittede kvinder dataene blev også knyttet til Zambias unikke, landsdækkende elektronisk patientjournal system til hiv /aids-behandling.
Tilpasninger til programmet ekspansion
VIA /kryoterapi-baserede “skærm og treat” service-platforme blev oprindeligt udvidet til de 12 største primære offentlige sundhedsklinikker i Lusaka, landets tættest befolkede provins, med en henvisning klinik for LEEP og biopsi placeret på University of Zambia [21,23]. En identisk service platform (VIA /kryoterapi /LEEP) blev anbragt i hver af de resterende ni provinsielle sygehuse samt de store distrikt sygehuse inden for hver provins. Forud for etableringen af hver tjeneste platform CCPPZ personale foretaget et besøg for at møde Provincial Health Officer, organisere logistikken i fællesskab bevidsthed og forsyningskæden, og vurdere behovet for administrative, patologi, kvalitetssikring, dataindsamling og kommunikation teknologi tjenester. Alle leverandører af sundhedsydelser blev trænet i CCPPZ s livmoderhalskræft forebyggelse af kræft uddannelsesprogram, som giver to uger af didaktiske og hands-on klinisk-mentoring i Lusaka klinikker. Hver 3. måned, sygeplejersker fra Lusaka klinikker besøgte faciliteter i de afsidesliggende provinser med henblik på kvalitetssikring og fortsatte medicinsk uddannelse. Patologi (LEEP og punch biopsi) prøver blev sendt med kurer til patologi afdeling på universitetet i Zambia de lokale provins hospitaler, eller udliciteret til patologer private sektor.
Program opsøgende og mobilisering
fra starten af programmet, sundhedsarbejdere og mobilisering handlinger var centrale komponenter i vores sundhedsfremmende og overholdelse indsats. Frivillige kvinder med en evne til at give udtryk sundhedsmæssige betænkeligheder blev udvalgt fra fællesskaber omkring deres respektive screening klinikker og uddannet til at udføre livmoderhalskræft sundhedsfremmende taler med kvinder, for at informere dem om CCPPZ er gratis, walk-in /samme dag tjenester ved hjælp af simple, men overbevisende, messaging. Kvinder, der anmoder om flere oplysninger eller udtrykker et ønske om at blive screenet, blev “navigeres” af disse “peer-undervisere« til de CCPPZ klinikker.
Proces og resultatet målinger
For at evaluere programmet operationer og målestoksforholdet- op af CCPPZ tjenester 2006-2013, analyserede vi data fra CCPPZ elektroniske patientjournaler database. Vi afledt centrale proces- og resultatmål målinger, der afspejlede succes CCPPZ s forebyggelsestjenester og integration og samspil med og ud over hiv /aids-program infrastruktur. Disse målinger inkluderet: (i) årlige program optagelse på mellem 2006-2013 og sammenligning af år-til-år ændring og forskelle ved aldersgrupper og hiv-status; disse blev afledt fra sammenligninger af relative forhold og ændringer i alder og HIV-lag over tid i forhold til de samlede kvinder screenet, (ii) priser og tendenser i screening positivitet og kryoterapi: sammenligning af ændringer over tid af andelen af kvinder screening positive (defineret som værende screen-positive på enten VIA eller cervicography, ud af det samlede antal af screenede kvinder), og dem, der modtager kryoterapi (blandt alt kvinder screenet og blandt kvinder screening positiv) og forskelle ved alder kategori grupper og hiv-status, (iii) andelen af kvinder, der fik behandling på samme dag for screening (den “screen-and-treat” tilgang) blandt screen-positive kvinder, der modtog kryoterapi behandling, (iv) forskelle i satserne for histopatologisk påvisning af livmoderhalskræft præcancer (cervikal intraepithelial neoplasi kvaliteter 2/3 [CIN2 /3]) og ICC af HIV-status og aldersgrupper, og programmatisk udbytte af histopatologiske diagnoser, (v) udviklingen i levering af ‘samme dag tjenesteydelser «(dvs. andelen af screen-positive kvinder, der fik foretaget samme dag kryoterapi plus kvinder, der havde en screening-negativt resultat, ud af det samlede antal kvinder screenet) og satser for bekræftet CIN2 + (CIN2 /3 og ICC) diagnosticerer blandt kvinder henvist til histopatologisk evaluering, (vi) forskelle i screening positivitet satser og satser for behandling af livmoderhalskræft præcancer af HIV-status.
Dette resultater evalueringsundersøgelse af anonyme patientjournaler i et program implementering i den offentlige sektor blev anset fritaget menneskelige emner gennemgang eller behov for informeret samtykke fra Research Ethics Committee på University of Zambia.
Resultater
Program optagelse og socio-demografi og HIV status kvinder, der gennemgår screening
i alt 108,330 kvinder blev tilbudt screening i 12 klinikker offentlige sektor i Lusaka-provinsen i Zambia mellem januar 2006 og december 2013 hvoraf 102.942 (95%) gennemgik screening. Det absolutte antal kvinder, der gennemgår screening steget markant med hvert kalenderår (p-trend 0,001). De socio-demografiske og seksuel-reproduktive karakteristika disse kvinder er vist i
Tabel 1
. Langt størstedelen (72%) af kvinder før screeningen var i alderen 25-49 år, dvs. target alder for screening. Den relative sammensætning af aldersgrupper af de screenede populationer forblev forholdsvis stabilt på tværs af screening periode 2006-2013. Næsten halvdelen (45%) af kvinderne rapporterede deres månedlige husstandsindkomst er mindre end 500.000 zambiske Kwacha (omtrent svarende til dollar 80 /måned), og næsten to tredjedele (67%) havde aldrig afsluttet en high-school uddannelse. Knap halvdelen rapporterede deres første samleje i en alder af 17 eller derunder, og næsten tre fjerdedele (74%) rapporterede at have flere (2 +) seksuelle partnere levetid. Et stort flertal (80%) havde flere (2 eller flere) graviditeter, og næsten en tredjedel (30%) havde 5 eller flere graviditeter. En meget lille minoritet (1,8%) havde nogensinde blevet screenet med celleprøve for livmoderhalskræft
Samlet set lidt over en fjerdedel af kvinderne screenet var HIV-positive (28%; 28.529 /102.942)., omkring halvdelen var hiv-negative (48%, 49.483) og hiv-status var ukendt i omkring en fjerdedel af kvinderne (24%, 24.930). Andelen af hiv-positive kvinder blandt den samlede screenede population faldt fra 55% i 2006 til 26% i 2013, mens andelen af kvinder, der var HIV-negative steg i samme periode fra 23% til 56% (
Fig 5-Panel A
). Andelen af kvinder, hvis hiv-status var ukendt oprindeligt steget fra 22% i 2006 til 35% i 2007, men som hiv-testning begyndte at blive tilbudt i de livmoderhalskræft screening klinikker, denne andel støt faldt, og var 19% i 2013.
Panel A (Top, venstre): Tendenser i hiv-status af screenede kvinder over kalenderårene 2006-2013. Panel B (Nederst til venstre): Satser for screening positivitet, kryoterapi berettigelse og kryoterapi-ineligiblity af aldersgrupper og samlet. Panel C (nederst, højre): Tendenser i satserne for screening positivitet og Kryoterapi satser i kalenderårene 2006-2013. Panel D (Top, højre):. Tendenser i satserne for »samme dag-tjenesteydelser« og satser for »passende henvisning ‘end kalender år 2006-2013
Satser for screening-positivitet og kryoterapi efter alder
Blandt de 102,942 kvinder screenet, 1075 (1%) havde usikre VIA resultater
(tabel 2)
. Af de resterende 101.867 med afgørende screeningsresultater, 20.419 (20%) var screen-positive. Skærmen positivitet sats afveg efter alder og HIV-status og var højest (23%) blandt kvinder mellem 30-39 år og lavest (12%) blandt kvinder 50 år (
Figur 5-panel B
) . Den overordnede skærm-positivitet faldt markant fra 45% i 2006 til 12% i 2013 (p-trend 0,001) (
Figur 5-Panel C
) og faldet var konsistent på tværs hiv-status (data ikke vist).
i alt 11.508 (56%, ud af 20.419 VIA screen-positive) kvinder fik kryoterapi, og 8911 (44%) blev henvist til yderligere evaluering for kryoterapi-støtteberettigede læsioner til indbringelsen klinik på University of Zambia
(tabel 2)
. Satsen for kryoterapi (11%, udtrykt som en andel af det samlede antal kvinder screenes) faldt med alderen (p 0,001) (
Figur 5-panel B
) og med kalenderåret (31% i 2006 til 6% i 2013, p-trend 0,001) (
fig 5-Panel C
). Hastigheden for kryoterapi som andel af VIA positive kvinder var højest (65%) blandt kvinder 30 år, og forholdsmæssigt faldt med alderen (56% blandt kvinder 30-39 år, 46% hos kvinder 40-49 år, og kun 24% hos kvinder 50 år) (p-trend. 0,001)
af de 7,527 screen-positive kvinder behandlet med kryoterapi, som havde fuldstændige oplysninger om screening og behandling datoer, over to tredjedele (65 %, 4853) havde behandling på samme dag af screening og næsten 80% (78,6%, 5912) inden for en uge screening
(tabel 2)
. Disse andele var ens på tværs af forskellige HIV-status kategorier.
Satser for histopatologisk-bekræftede cervikal præcancer og kræft
Blandt 8,911 screen-positive kvinder henvist til læge evaluering, 4819 (54%) overholdt forelæggelse for University of Zambia (
tabel 2
). Blandt dem, der overholdt henvisning, histopatologi resultater var tilgængelige for 3.938 (81,7%) kvinder (nævner for denne analyse), hvoraf ICC var til stede i 710 (18%), CIN2 /3 læsioner var til stede i 1025 (26%), mens 2203 (56%) kvinder havde ≤CIN1 læsioner. Samlet set blandt kvinder med ICC, 53% var hiv-positive, 27% var hiv-negative og 20% var af ukendt-HIV-status, mens der blandt kvinder med CIN2 /3 læsioner, den tilsvarende forekomsten af hiv-positive, hiv-negative og HIV-ukendt status var 71%, 18% og 11% (
tabel 3
). Cirka halvdelen (50,3%, 357) af de 710 tilfælde af ICC blev diagnosticeret i screen-positive kvinder, hvis læsioner blev evalueret med LEEP, som de var kryoterapi-støtteberettigede, men ikke groft mistanker til invasion, de sidstnævnte som blev diagnosticeret med slag biopsi
(tabel 3)
i løbet af de otte år (2006-2013), blandt hver 1.000 kvinder, der gennemgik screening, 10 (95% CI: 9,4-10,6). var detekteres med histologisk bekræftet CIN2 /3 læsioner, og 6,9 (95% CI: 6,5-7,5) blev påvist med histologisk bekræftet ICC (
tabel 3
). Med andre ord, førte sygeplejersken-ledede “skærm-henvisning-LEEP tilgang til påvisning af ét tilfælde af CIN2 /3 for hver 100 kvinder screenet, en case af ICC for hver 145 (95% CI: 121-172.8) kvinder screenet, eller et tilfælde af CIN2 + (præcancer eller cancer) blandt hver 59,3 (95% CI: 51.7-77.0) kvinder screenet (
tabel 3
). Annualizing de kumulative afsløring satser i en incidensrate, ville histologisk gennemprøvede afsløring alene ca. svare til en årlig rate på 117 /100.000 kvinder (omend med store forskelle i satser med hiv-status
[Tabel 3]
), hvilket er mere end dobbelt end den nuværende IARC /WHO-rapporterede ICC på 58,4 /100.000 i Zambia.
Tendenser i satserne for tilvejebringelse af ‘samme dag tjenesteydelser «og histopatologisk-bekræftede cervikal præcancer og kræft
Samlet set blandt de 98,961 (102.942 screenede minus 3.981 screen-positive behandlet med kryoterapi, der havde manglende information om screening og /eller behandling datoer) kvinder med komplet screening data, programmet var “samme dag tjenester” til en samlet af 86,301 (87%) kvinder, som omfattede 4.853 (5%) skærm-positive, der gennemgik samme-besøg kryoterapi og 81.448 (82%), som var VIA-negative og blev rådgivet om deres risiko og rådgivet opfølgning efter 3-5 år (hvis hiv-negativ) og årlig opfølgning (hvis HIV-positiv). Hastigheden af ’samme dag tjenesteydelser «steg mellem 2006 og 2013 fra 88% til 94% (p 0,001) (
Fig 5-Panel D
). I realiteten er det kun én ud af ti kvinder, der gennemgår screening forpligtet til at foretage et andet besøg (til en henvisning facilitet). Blandt kvinder, der gennemgik histopatologisk vurdering, den generelle forekomst af CIN2 + læsioner var 44,1% (1735/3938). Denne sats væsentligt forbedret fra 41% i 2006 til 48% i 2013 (p-trend 0,001) (
Figur 5-Panel D)
Forskelle i screening positivitet, behandling og indbringelsen satser. og histologisk bekræftet CIN2 + satser med hiv-status
kvinder med HIV var dobbelt så tilbøjelige til at blive opdaget som VIA-positive end HIV-negative kvinder (31,8% vs. 13,9%, rå relativ risiko [RR]: 2,9, 95% CI = 2,8-3,0, s 0,001). Blandt VIA screen-positive kvinder, sammenlignet med HIV-negative kvinder, kvinder med HIV var mindre tilbøjelige til at blive behandlet af kryoterapi (48% vs. 65%, rå RR: 0,73, 95% 0,71-0,75, p 0,001), mere tilbøjelige til at blive henvist til UTH til histologisk evaluering af Kryoterapi-støtteberettigede læsioner (52% vs. 34%, rå RR: 1,5, 95% 1,4-1,6, P 0,001), og mere tilbøjelige til at have histologisk bekræftet CIN2 + (dvs. , CIN2 /3 og ICC) læsioner (47,1% vs. 37,9%, rå RR:. 1.5, 95% CI = 1,3-1,7, s 0,001)
diskussion
resultaterne af denne programmatiske evaluering viser, at VIA-baserede screening tjenester kan skaleres op på en population-niveau, når der blev vedtaget som en del af den rutinemæssige sundhedssystem i en lav-ressource, høj sygdomsbyrde land. Cervikal forebyggelse af kræft tjenester kan drage fordel af effektive forbindelser med hiv /aids-pleje og behandling, og med tiden, sådanne tjenester kan tilbydes alle kvinder på behov, uanset hiv-status. Vores evaluering viser, at den operationelle effektivitet af programmet som målt ved satserne for ‘samme dag tjenesteydelser «og histopatologisk bekræftet præcancer og kræft forbedrer med erfaring og vedvarende indsats i kvalitetsforbedring. Indstilling-specifikke udfordringer i implementeringen kan overvindes med lokalt udviklede løsninger, især med tilstrækkelig politisk vilje og støtte interessenter. Resultaterne stammer fra denne implementering forskningsundersøgelse kunne give incitament til at replikere til sådanne nationale-niveau program udvidelser i Afrika syd for Sahara, samt i andre ressource-begrænset indstillinger globalt. Selv om livmoderhalskræft screeningsprogrammet i Zambia stærkt påberåbt HIV pleje infrastruktur til implementering og opskalering, den bredere lektion for indstillinger med mindre HIV byrde er, at screening for livmoderhalskræft tjenester kan med succes udviklet og skaleres op i rutinemæssige offentlige sundhedsvæsen ved innovativ integration med andre vertikale sundhedsinitiativer.
Vores undersøgelse har vist væsentligt høje belastning af histologisk bekræftet præcancer og kræft (CIN2 +) læsioner, der er afdækket ved etableringen af en population-baserede screeningsprogram. Det eksemplificerer det kritiske behov for investeringer i onkologisk kirurgi og strålebehandling sammen screening platforme, for at undgå unødvendige dødsfald, lidelse og sociale konsekvenser af detekteret, men ubehandlet sygdom. Det understreger også vigtigheden af fortsatte globale indsats for at udvide HPV-vaccination.
En retrospektiv kritik og evaluering foreslår seks karakteristiske facetter af dette program, der bidrog til succes for opskalering af implementeringen.
for det første gearing af momentum og ressourcer af en løbende, finansieret lodret sundhed initiativet (HIV pleje og behandling) tillod udvikling af kapaciteten til forebyggelse af en ikke-smitsomme sygdomme (livmoderhalskræft). Med fokus på levering af tjenester til høj risiko HIV-smittede kvinder oprindeligt tilladt en fast forankring af vores program og forudsat et fundament for bæredygtighed, men ikke vanskeligere eller udelukke et eventuelt bredere udvidelse af tjenester til den generelle (HIV-inficerede) kvinder i samfundet, som det fremgår af den stigende andel af HIV-negative kvinder i programperioden ekspansion periode (
fig 5-Panel A
).
Leave a Reply
Du skal være logget ind for at skrive en kommentar.