PLoS ONE: størrelse Behandling Opgivelse i Childhood Cancer

Abstrakt

Baggrund

Behandling opgivelse (TxA) er anerkendt som en førende årsag til behandlingssvigt til børn med kræft i lav-og- mellemindkomstlande (LMC). Imidlertid har sin globale frekvens og belastning været undvigende på grund af manglende globale data. Denne undersøgelse har til formål at opnå et estimat hjælp undersøgelse og befolkningsdata.

Metoder

børnekræft klinikere (medicinske onkologer, kirurger, og stråling terapeuter), sygeplejersker, socialrådgivere, og psykologer involveret i pleje af børn med kræft blev kontaktet via en online-undersøgelse februar til maj blev opnået 2012. Forekomst og befolkningsdata fra offentlige kilder. Beskrivende, univariable og multivariable analyser blev udført.

Resultater

602 besvarelser fra 101 lande blev indhentet fra læger (84%), der praktiserer pædiatrisk hæmatologi /onkologi (83%) i generelle eller børns sygehuse (79%). Resultater foreslog, 23.854 (15%) af 155,088 børn 15 år nyligt diagnosticeret med kræft om året i de lande, analyserede, opgive terapi. Vigtigere, 83% af nye tilfælde børnekræft og 99% af TxA var tilskrives LMC. Det årlige antal tilfælde af TxA forventes i LMC verdensplan (26.166) var næsten svarende til det årlige antal kræfttilfælde hos børn 15 år forventes i HIC (26.368). Ca. to tredjedele af LMC havde median TxA≥6%, men TxA ≥6% blev rapporteret i høj (9%), øvre-mellem- (41%), lavere mellem- (80%), og lavindkomstlande (90%, p 0,001). De fleste LMC centre rapportering TxA 6% var uden for hovedstaden. Lavere nationalindkomst kategori, højere afhængighed af out-of-pocket betalinger, og høj forekomst af økonomiske trængsler i centrum var uafhængige kontekstuelle prædiktorer for TxA ≥6% (p 0,001). Globale overlevelsesdata rådighed for mere udviklede og mindre udviklede regioner tyder TxA kan udgøre mindst en tredjedel af overlevelse kløften mellem HIC og LMC.

Konklusion

Resultaterne viser TxA er fremherskende (kompromittere kræft overlevelse for en i 7 børn globalt), bekræfter den formodede høje belastning af TxA i LMC, og illustrere de negative virkninger af fattigdom på dens forekomst. De nuværende skøn kan synes lille i forhold til den globale byrde af barnets død af underernæring og infektion (målt i millioner). Men absolutte tal antyder, byrden af ​​TxA i LMC er næsten lig med årligt at miste alle børn diagnosticeret med kræft i HIC bare for at TxA, uden overhovedet at overveje dødsfald som følge sygdomsprogression, tilbagefald eller toksicitet-de væsentligste årsager til kræft hos børn dødelighed i HIC. Resultaterne dokumenterer betydningen af ​​at overvåge og tage TxA som en del af barndommen kræft resultater i udsatte indstillinger

Citation:. Friedrich P, Lam CG, Itriago E, Perez R, Ribeiro RC, Arora RS (2015) størrelse af behandling Opgivelse i Childhood Cancer. PLoS ONE 10 (9): e0135230. doi: 10,1371 /journal.pone.0135230

Redaktør: Ji-Hyun Lee, University of New Mexico Cancer Center, UNITED STATES

Modtaget: April 24, 2015; Accepteret: 20 Juli 2015; Udgivet den 30. september, 2015

Copyright: © 2015 Friedrich et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante aggregerede data er inden for papir og dens Støtte Information. På grund af etiske restriktioner, er tilgængelige efter anmodning individuelle data og anmodninger om data kan sendes til den tilsvarende forfatter ([email protected])

Finansiering:. Først forfatters indsats blev støttet af Programmet i Cancer Outcomes Research Training (R25 CA092203); en National Institutes of Health uddannelse tilskud. St. Jude Children Research Hospital indsats understøttes af de amerikanske libanesiske syriske associerede Charities (ALSAC). De finansieringskilder havde ingen rolle i undersøgelsen design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

behandling afslag eller opgivelse (TxA), defineret som manglende evne til at starte eller fuldstændig helbredende terapi i pædiatrisk cancer, er et sjældent fænomen i højindkomstlande (HIC), normalt studeret sag til sag for etisk analyse, og undertiden betragtes kriminel. [1-4] i modsætning hertil i lav- og mellemindkomstlande (LMC), TxA har konsekvent rapporteret som en vigtig bidragyder til svigt og død behandling. [4, 5] dog , de fleste undersøgelser fra LMC vedrørende TxA er retrospektive anmeldelser [3, 5, 6] eller single-institution rapporter. [7-18] Derfor anslå den globale byrde af TxA har ikke været muligt på grund af manglende sammenlignelige data. [4, 5] Selv om hver centrets dokumentation og fortolkning af sin egen TxA sats er vigtigst for at forstå og løse TxA på hvert center, indhente og analysere aggregerede data er vigtigt at dokumentere forekomst (dvs. byrde), øge bevidstheden og fremme centrum-niveaumåling tværs udsatte indstillinger.

Denne undersøgelse havde til formål at estimere hyppigheden og byrden af ​​TxA globalt og fortolke resultater overvejer geografiske og socioøkonomiske sammenhænge. Data, grundigt vurderer determinanter for TxA vil blive rapporteret særskilt.

Materialer og metoder

Strategi

En internet-baseret undersøgelse blev gennemført for at få up-to-date information fra centre globalt. Cure4Kids (www.cure4kids.org) blev valgt som hjemmesiden med den bredeste repræsentation for at opnå en sådan prøve. Cure4Kids er et gratis online-uddannelse og samarbejde ressource dedikeret til at støtte pasning af børn med kræft og andre katastrofale sygdomme på verdensplan. [19] På grund af kendte begrænsninger af undersøgelsen data, herunder mangel på en bekræftende kilde, respons gyldighed og pålidelighed blev omhyggeligt vurderet.

Survey

En online, selvadministreret undersøgelsen blev anvendt (se S1 Text. Survey Tool til at gennemgå alle spørgsmål, som indgår i undersøgelsen). Undersøgelsen blev evalueret for indhold gyldighed af medlemmer af International Society of Pediatric Oncology (SIOP) udvalg om Udviklingslandene (PODC) arbejdsgruppe om behandling Afståelse og afprøvet til brugervenlighed i en anden SIOP PODC arbejdsgruppe. Undersøgelsen omfattede tæt-og åbne spørgsmål, blev administreret på engelsk, og krævede omkring 10-15 minutter for færdiggørelse.

Befolkning

klinikere (herunder medicinske onkologer, kirurger, og stråling onkologer ), sygeplejersker, socialrådgivere og psykologer, der udfører pasning af børn med kræft blev kontaktet. E-mail adresser blev opnået fra Cure4Kids medlem biblioteket efter etik godkendelse. Men forfatterne havde aldrig direkte adgang til listen mester distribution. Berettigelse blev bekræftet gennem to screening spørgsmål. Studerende, data ledere, forældre og patienter blev ekskluderet.

Udførelse af undersøgelsen

Emner modtaget en individualiseret email-specifikke link, fire påmindelser, og detaljer vedrørende forskningsaktivitet og formål. Den online-undersøgelse forblev åben fra 10 februar – 10 Maj 2012. Patient-niveau data ikke er indsamlet eller analyseret.

Definitioner

a) størrelse TxA (kvantitativ forespørgsel).

emner blev bedt om at konsensus definition, [20] som defineret TxA som “undladelse af at indlede” (afslag) eller “manglende færdiggørelse” helbredende behandling. Derefter blev de bedt om at rapportere om andelen af ​​børn nydiagnosticerede med kræft, der opgiver behandlingen på deres center ved at vælge blandt seks diskrete kategorier (0-5%, 6-15%, 16-25%, 26-50%, 51 -75% og . 75%)

b) sandsynligheden for TxA (kvalitativ forespørgsel)

emner blev bedt om at rapportere om sandsynligheden for TxA på deres center for 10 individuelle kræftdiagnoser. ved hjælp af skalaen: “aldrig /næsten aldrig”, “sjældent”, “nogle gange”, “ofte”, og “altid /næsten altid”. A “ved ikke” kategori var tilgængelig (se S1 Text. Survey Tool for detaljer).

c) Sandsynlighed score.

Selvom undersøgelsen erobrede samlede størrelse af TxA ved hjælp af en diskret numerisk rækkevidde, denne score hjalp vurdere intra-rater pålidelighed. Værdien blev opnået fra uvægtede opsummering af svarene til sandsynligheden for TxA for 10 individuelle diagnoser.

d) Økonomisk modgang.

Emner blev bedt om at rapportere om andelen af ​​fattige familier på midten (under fattigdomsgrænsen eller med betydelige økonomiske udfordringer). Det accepterede interval var 0-100% (fritekst) og aggregeret i kvartiler for rapportering. I fravær af patient-niveau data, var målet at fange forekomsten af ​​fattigdom i centrum.

Dataanalyse

Data blev analyseret ved hjælp af Excel og SAS 9.3 og kort blev oprettet ved hjælp af SmartDraw og Inkscape. Landene blev klassificeret pr Verdensbankens Atlas Metode [21] af rapporten af ​​bruttonationalindkomsten per capita i 2010 i lav- (LIC), lavere mellem- (LMIC), øvre-mellem- (UMIC) og høj-indkomstskabende (HIC ) land. Notatet nogle lande vist i figur 1 (såsom Chile og Den Russiske Føderation) har en højere indkomst gruppe og nogle lande (såsom Libyen) har lavere klassifikation indkomst gruppe som af 2015. Fordi økonomier og deres klassifikationer ændre sig over tid, for skabe sammenhæng blev alle lande klassificeret baseret på den 2010 værdi, uanset værdier i tidligere eller senere år. En p-værdi. 0,05 blev betragtet som signifikant

Land opførte navne er som de vises i Verdensbanken. HIC, højindkomstlande; UMIC, øvre mellemindkomstlande; LMIC, lavere-mellemindkomstlande; LIC, lavindkomstlande. Nogle lande (f.eks Chile og Rusland) har en højere indkomst gruppe og nogle lande (såsom Libyen) har lavere klassifikation indkomst gruppe som af 2015, men er illustreret og blev holdt i den økonomiske beslag tildelt gennem 2010-data i alle analyser.

a) Skøn.

Forventet forekomst af kræft hos børn og omfanget af TxA blev beregnet efter land ved hjælp af befolkningen 0-14 år i 2010, [22] den rapporterede kræft incidens for børn 0-14 år [23], og midtpunktet af medianen TxA størrelsesorden rapporteret for hvert land (S1 tabel). For lande uden forekomst data i Parkin et al. [23], blev medianen af ​​rapporterede hændelser per million for indkomstgruppe beregnet og anvendt (HIC 135, UMIC 108, LMIC 101, og LIC 78). Parkin et al. er fortsat den primære kilde til data om international forekomst af kræft hos børn, men data er fra 1990’erne, og få LMC blev inkluderet i mængden. Som en anden kilde, vi brugte Globocan 2012, som estimerer forekomst og dødelighed for de fleste lande ved hjælp af data fra nabolandene og andre datakilder. [24] Vi forespørges aldersspecifikke kræft incidensrater for hvert land inkluderet og opnåede det skønnede forekomst af “alle kræftformer” for 0-14 årige. Alle priser blev konverteret til tilfælde per million. Vi forespørges også incidens og dødelighed sager for “mere udviklede” og “mindre udviklede” regioner for at opnå globale overlevelsesrater. Det eneste TxA estimat for HIC kommer fra Tyskland (0,5%). [25] Derfor, for at undgå at overvurdere den globale TxA byrde ved at overvurdere TxA i HIC og UMIC, en konservativ tilgang blev taget i en anden ( “justeret”) sæt analyser . I disse blev TxA størrelsesorden overført til 0,5% for HIC, 1,5% for UMIC, 2,5% for LMIC og 3,5% for LIC. Et sidste sæt analyser ekstrapoleret resultater på verdensplan (S2 tabel).

b) Univariable og Multivariable analyse.

Binære variable blev analyseret med Fishers eksakte test, kategoriske variable med Chi-square test, og ordinale variabler med Mantel-Haenszel Chi-square test. Multivariable analyser blev udført for TxA≥6% ved hjælp af logistisk regression. Automatiseret fremad udvalg med entry level på 0,1 blev anvendt til at identificere uafhængige prædiktorer.

c) Pålidelighed og gyldighed.

Intra-rater pålidelighed blev evalueret ved hjælp af Spearman korrelation for løbende foranstaltninger og kappa statistik for specifikke cut-offs [26] Spearman korrelation (

r

) blev anset stærk, hvis

r

≥0.7, moderat hvis 0.5≤

r

. 0,7, og svag, hvis

r

0,5. Den kappa statistik (

k

) blev anset svag hvis

k

0,2, fair, hvis 0,21

k

0,4, moderat, hvis 0,41

k

0,6, væsentlig, hvis 0,61

k

0,8, og næsten perfekt, hvis

k

0,81. Gyldighed og inter-rater pålidelighed blev vurderet ved at gennemgå følgende reaktioner: (1) HICs med rapporterede TxA ≥6% og (2) LMC med svarene spænder flere kategorier, og (3) LMC med enkelt svar, sprunget ≥1 kategori (outliers ). Så, hvis centrum oplysninger var til rådighed, blev svaret kortlagt og respondentens svar manuelt revideret søger forklaringer på den valgte TxA kategori baseret på geografi (kapital vs. andet), styrke respons og fri tekst kommentarer. Dette tillod os at se, om respondentens valg for den kategori af TxA var i overensstemmelse med deres rapport af sandsynlighed for TxA, TxA ved fase af behandlingen, og deres fri tekst kommentarer til fase af behandlingen, determinanter for TxA, strategier til at løse TxA, og afsluttende bemærkninger (se S1 Text. Survey Tool til at se udtømmende undersøgelse). Bedst muligt, ville vi bekræftet, at i-lande (inter-rater) variabilitet ikke skyldtes tankeløshed under telefonsvareren processen. Et svar blev betragtet som “stærk” kun hvis udbyderen (1) rapporterede skøn kom fra en database, (2) ikke har en database, men følte sig sikker om estimatet og andre svar var i overensstemmelse, eller (3) forudsat en eksplicit forklaring. Endelig har etableret socioøkonomiske indikatorer været brugt som surrogat indikatorer i pædiatriske kræft resultater og TxA forskning. [27, 28] Ekstern validering blev forfulgt ved hjælp Spearman korrelation mellem rapporteret TXA og etablerede indikatorer fra Verdensbanken [22] og FN [29].

Etik Statement

Institutional Review Board godkendelse blev opnået på St. Jude Children Research Hospital og Dana-Farber Cancer Institute.

Resultater

Svarprocent

undersøgelsen blev sendt til 3.242 e-mailadresser. Af 829 (26%) respons opnået, 729 (88%) forsøgspersoner mødte støttekriterier, 667 (81%), der er fastsat demografiske oplysninger, og 602 (73%) forudsat afsluttet de afsnit af interesse for denne undersøgelse. Der var ingen større forskel mellem respondenter og ikke-respondenter efter land, erhverv (satsen for ikke-læger 16% vs. 26%), eller foretrukne sprog (engelsk for 70% vs. 73%).

Repræsentativitet

Svarene blev opnået fra 101 lande, herunder alle kontinenter og indkomstgrupper, men Afrika, Oceanien og LIC var noget underrepræsenteret (figur 1, 36 HIC, 29 UMIC, 26 LMIC og 10 LIC). Vi mener, at svarnumre fra Afrika, Oceanien, og LIC påvirket af: 1) internetbaseret engelsksproget platform, 2) relativt få udbydere fra disse sammenhænge berettiget til at deltage (for eksempel kun 14 LIC var repræsenteret blandt respondenterne og ikke respondenter, derfor blev kun 55 udbydere kontaktet, hvoraf 19 (34%) svarede) og 3) lav andel af LIC økonomier globalt (kun 34 lande blev klassificeret som LIC i 2010). Men i sidste ende, de 101 lande, der indgår i denne undersøgelse udgør 85,7% af verdens befolkning 0-14 år eller 1580 millioner på 1,85 milliarder (se S1 tabel og S2 tabel).

Respondenterne

emner var overvejende læger; pædiatriske hæmatologer-onkologer i særdeleshed (Fig 2A og S3 tabel). Der var svag kvindelig overvægt (58%) samlet og højere andel af læger med ≤10 års erfaring i lavindkomstlande. De fleste udbydere følte sig sikker om deres TxA skøn (51%) eller rapporterede estimatet kom fra en database (32%)

Econ, økonomisk..; HIC, højindkomstlande; H /O, hæmatologi /onkologi; LIC, lavindkomstlande; LMIC, lavere-mellemindkomstlande; NGO, ikke-statslig organisation; UMIC, øvre mellemindkomstlande. Procenter og yderligere oplysninger om andre udbyder og center egenskaber findes i S3 Tabel

Den Centers

De fleste udbydere arbejdede i centre ser . 50 nye tilfælde om året, og kun nogle få udbydere arbejdede i private klinikker (fig 2B). Mens offentlige midler var den vigtigste kilde til den samlede finansiering, afhængighed af out-of-pocket udgifter var højere i lavere lande indkomst. Endelig forekomst af økonomiske problemer 5% blev først rapporteret af 4% af forsøgspersonerne. Derfor endda udbydere i HIC rapporterede en bemærkelsesværdig hyppighed af økonomiske trængsler blandt deres barndom kræftpatienter

Hyppigheden af ​​TxA efter land

Geografisk analyse viste median TxA≥6% for at være fremherskende i hele verden.; undtagen i Nordamerika, Europa og Australien (figur 3). Medianen frekvens TxA var ≥6% i 44 af 101 lande analyseret: 9% af HIC, 41% af UMIC, 80% af LMIC, og 90% af LIC (p 0,001)

Flere lande viste signifikant i landet variation i antallet af TxA. I forsøg på at forstå denne variation blev svar fra elleve LMC manuelt revideret (se metoder for udvælgelseskriterier). Denne manuel gennemgang af respondenten, tilladt vurdere respondentens svar på en række spørgsmål i undersøgelsen og få en følelse af gyldighed og respondentens betænksomhed i at vælge en TxA kategori (se metoder for detaljer). Svar fra Filippinerne, Indien, Kina, Mexico, Colombia og Venezuela spændte de bredeste sortimenter, og som det ses i figur 4, i nogle lande, geografi syntes at spille en rolle. Svar fra Pakistan, Egypten, Marokko, Brasilien, og Tyrkiet mødte også kriterier og blev manuelt revideret. Af 211 besvarelser, der opfylder kriterierne for manuel gennemgang, 110 rapporterede TxA≥6%. Af disse er de fleste (76%) viste god intern konsistens, forudsat en udtrykkelig forklaring på valget eller rapporteres at have en database som reference for udvælgelse. De fleste (77%) var også fra centre uden for hovedstaden. Centers rapportering ≥75% TxA trods deres placering i hovedstaden ofte beskrives primært betjener befolkninger fattige eller nævnt i landdistrikterne. Vi var ikke i stand til at identificere eksplicitte grunde ud over geografi for den observerede i-land (inter-rater) variabilitet. Yderligere faktorer vil blive behandlet i løbet af analyse af andre dele af undersøgelsen og rapporteres separat.

Anslået størrelse af TxA

Baseret på eksisterende befolkningsdata og de indsamlede data 155,088 nye tilfælde af kræft blev anslået at forekomme årligt blandt børn 0-14 år i de 101 lande analyseres (S1 tabel, fig 5A-5C). Ved hjælp af en konservativ ( “justeret”) tilgang, en anslået 23.854 (15%) af disse børn opgive terapi. Derfor 83% af de forventede nye tilfælde af kræft hos børn og 99% af de globale tilfælde af TxA var tilskrives LMC. Brug af mindre konservative ( “ikke-justerede”) tilgang øgede det anslåede antal tilfælde af TxA til 24.491 (16%) og reducerede byrden kan henføres til LMC til 97%. Analyser ved hjælp Globocan 2012 var ens med hensyn til forekomsten af ​​kræft forekomst (81%) og TxA tilskrives LMC (99% justeret, 96% ikke-justerede). Ekstrapolere resultaterne til at omfatte alle lande i hele verden, øget forekomst af kræft hos børn til 189.804, de samlede tilfælde af TxA til 26.298 (14%), og de samlede tilfælde af TxA i LMC til 26.116 (14%) (S2 tabel). Men byrden af ​​forekomsten af ​​kræft og ikke-justerede TxA henføres til LMC forblev ens (86% og 98%, henholdsvis). Derfor hvert år TxA kompromiser kræft overlevelse for omkring en i syv børn globalt. Notatet den justerede anslået verdensomspændende antal børn ramt af TxA i LMC (26.116) er næsten lig med det forventede antal barndom kræfttilfælde diagnosticeret årligt i HIC (26.368, S2 tabel). Den højeste byrde af TxA blev observeret i LMIC (Fig 5C), gruppen af ​​lande med det største antal børn i alderen 0-14 år (S2 tabel).

Befolkning under 15 år (A), byrde af barndommen kræfttilfælde (B), byrde TxA (C), median rapporterede TxA efter land indkomstgruppe (D), og oversigt over forskelle identificeret (E). TxA, Behandling opgivelse; LMC, Low-og-mellemindkomstlande lande; HIC, højindkomstlande; UMIC, øvre mellemindkomstlande; LMIC, lavere-mellemindkomstlande; LIC, lavindkomstlande.

TXA og global barndom kræft resultater

Cirka to tredjedele af LMC havde median TxA≥6% (Fig 5D). Ved at indkomst kategorien identificerede hyppighed TxA (15%) deler sig i 1% i HIC og 18% i LMC (S1 tabel). Globocan 2012 estimater foreslog børnekræft overlevelse i mere udviklede regioner på 82% og mindre udviklede regioner på 44% (tabel 1). Derfor TxA forklaret mere end en tredjedel af den nuværende overlevelse hul. Fig 5E opsummerer kræft forskelle identificeret.

Univariable og Multivariable analyse

Evalueringen af ​​udbyder og center egenskaber tilgængelige viste flere signifikante sammenhænge (tabel 2). For eksempel blev højere odds for at rapportere TxA ≥6% noteret for udbydere, der praktiserer i: a) centre placeret i lavindkomstlande (i forhold til HIC), b) centre med stort patient volumen ( 200 nye patienter om året, sammenlignet til centre med 25 nye patienter om året), c) for voksne kræft pleje eller generelle sundhedsydelser (sammenlignet med udbydere praktiserer i børns hospitaler), d) centre, hvor den primære finansieringskilde var out-of-pocket betalinger familien eller afhængig af ikke-statslige organisationer (NGO), e) centre var 25% af patienterne oplevede betydelige økonomiske trængsler. Lavere odds indberetning af TxA ≥6% blev bemærket blandt ældre udbydere, udbydere giver et skøn baseret på deres personlige mening (i forhold til udbydere med adgang til en database), og udbyderne arbejder i centre, hvor den primære finansieringskilde var privat forsikring . Af disse blev kun landets indkomst kategorien centrum afhængighed af out-of-pocket betalinger som primær kilde til finansiering af behandling og, i mindre grad, højere forekomst af økonomiske problemer, er identificeret som selvstændige prædiktorer for TxA ≥6% ( tabel 2). Provider erfaring var den eneste udbyder karakteristisk uafhængigt forbundet med størrelsen af ​​TxA; yngre udbydere rapporterede højere TxA.

Data Quality

Provider svar viste en stærk intra-rater pålidelighed mellem TxA og sandsynligheden score (

r

= 0,721, p 0,001,

r

= Spearman statistik), men moderat pålidelighed mellem TxA og økonomiske problemer (

r

= 0,424, p 0,001). Aftale var bedst mellem TxA≥6% (som omfattede alle svarene fra TxA 6-15%, 16-25%, 26-50%, 51-75%, og 75%) og en sandsynlighed score 2 (som betød udbyderen meste rapporterede TxA at forekomme enten “nogle gange”, “ofte” eller “altid /næsten altid” af diagnose) (

k

= 0,691,

k

= Kappa statistik, 95% CI: 0,631-0,752). Ved højere cut-offs faldt intra-rater pålidelighed. Dette var en forventet resultat (fordi kilde variabler var ordinal snarere end interval) og støttet brugen af ​​TxA≥6% som cutoff for univariable /multivariable analyse. Desuden fra en konceptuel synspunkt, TxA≥6% kan betragtes som klinisk signifikant og bruge dette i stedet for en højere tærskel ville tillade en mere inkluderende analyse af tilknyttede faktorer. Intra-rater pålidelighed var bedst for udbydere basere svar på en database (

k

= 0,750; 95% CI: 0,656 til 0,843) sammenlignet med de angivelse personlige skøn med tillid (

k

= 0,667 ; 95% CI: 0,420-0,764) eller med begrænset erfaring (

k

= 0,592; 95% CI: ,42-,764). Selvom forskellen mellem grupperne var ikke statistisk signifikant (95% CI overlapper), størrelsen af ​​

k

for hver undergruppe støttet udpegning af de to første grupper som “stærke” svar. Endelig 14 klinikere fra seks HICs rapporterede maksimalt TxA ≥6%. De fleste reaktioner manglede god indre sammenhæng; dog opgivelse risiko for indvandrer patienter var en artikuleret forklaring. Alle indikatorer udforskes til ekstern validering korreleret signifikant med TxA størrelsesorden i den forventede retning (S4 Table)

Diskussion

Globale data om TxA har været begrænset.; indtil nu, kvantificere den globale byrde af TxA ikke havde været muligt på grund af knaphed på kræftregistre i LMC [27], inkonsekvent dokumentation af TxA i publiceret litteratur, [5] og manglende enighed definition frem til 2011. [20] kun meta-analyse til dato inkluderet 20 lande og viste kun 40% af effektstudier fra LMC direkte rapporterede TXA satser. [4] i denne sammenhæng den aktuelle undersøgelse præsenterer en robust tilføjelse til data-kløften gennem sin geografiske og økonomiske repræsentation samt intern og ekstern konsistens. Desuden er vores undersøgelse supplerer andre bestræbelser på at studere TxA lokalt og internationalt som et afgørende skridt til at løse uligheder og forbedre resultater for børn med kræft.

Vores resultater tyder TxA er udbredt og forekommer på tværs af kontinenter og land-indkomstniveau, bekræfte den formodede høje belastning af TxA i LMC, og illustrere de negative virkninger af fattigdom på dens forekomst. Vi anerkender begrænsningerne ved at bruge undersøgelsens data og centrum-niveau data for at opnå estimater landeniveau. Men skøn analyserede sandsynligvis til at forstå snarere end overvurdere byrden af ​​TxA globalt og dermed dokumentere en bemærkelsesværdig prævalens og resultatet ulighed. Selv estimaterne opnåede kan synes lille i forhold til den globale byrde for at dø af underernæring og infektion (målt i millioner), det absolutte antal er næsten lig med årligt at miste alle børn diagnosticeret med kræft i HIC bare for at TxA (uden overhovedet at overveje dødsfald fra sygdomsprogression, tilbagefald eller toksicitet-de væsentligste årsager til kræft hos børn dødelighed i HIC).

indflydelse fattigdom på TxA var allestedsnærværende i resultaterne. Væsentlige indikatorer for TxA var næsten udelukkende socioøkonomiske, hvilket tyder på, at ud over patienten niveau afsavn rapporteret i single-institutionens undersøgelser, centervægt- og land-niveau afsavn kan også betyder noget. Men unge klinikere rapporterede højere TXA satser. Hvorvidt dette skyldes mere viden og vilje til at rapportere om TxA fortsat uklart. Flere detaljer om udbyder vurdering af TXA determinanter vil blive rapporteret særskilt, og fremtidige undersøgelser kan bidrage til at afklare den potentielle selvstændig værdi forståelse udbyder opfattelser af centrum-specifikke TxA, ikke kun som en afspejling af lokal TxA størrelsesorden, men som en mulig faktor, der påvirker udbyder behandlingssystemet praksis.

Betydelig i landet variation blev bemærket i nogle lande indberettede størrelse af TxA, svarende til den seneste meta-analyse. [4] i vores undersøgelse, dybdegående evaluering af disse reaktioner støttede potentielle rolle geografi. Interessant, den bredeste variation skete i lande med brede indkomstforskelle såsom Filippinerne, Indien, Mexico, og Kina (Gini-koefficienten 34-47 [22]). Derfor heterogenitet i resultaterne synes at afspejle i landet forskelle og peger på vigtigheden af ​​at dokumentere og behandle TxA i alle udsatte indstillinger.

Endelig vores resultater understreger vigtigheden af ​​at overvåge og tage TxA i at fremme barndom kræft resultater globalt. De globale udfordringer, pædiatrisk cancer er velkendt, men, fra en overlevelse synspunkt, dårligt kvantificeret. [30, 31] Baseret på overlevelse kløften identificeret gennem Globocan (som udgjorde 38%) og vide, at det mest sandsynlige udfald efter TxA er død fra progressiv sygdom, [15, 32-34] den TxA størrelsesorden på 15% er vist i vores undersøgelse tyder på, at TxA alene kan tegne sig for mindst en tredjedel af overlevelse kløften mellem HIC og LMC. Derfor, for at løse pædiatriske kræft overlevelse forskelle mellem høj- og lav-ressource-indstillinger, kræft dødsfald skal reduceres ikke blot ved at fremme tidlig diagnose, der leverer effektiv pleje, og reducere behandling dødsfald, men også ved at reducere TxA ( fig 5E). Vores demonstration af virkeligheden i TxA globalt, især for patienter, der bor i LMC og fattige patienter i almindelighed, understøtter behovet for yderligere opmærksomhed og forskning.

Vi konkluderer ved at tage fat metodologiske begrænsninger i vores studie. Ved at bruge en online engelsksproget platform, kan vi have sænket chancerne for at indsamle oplysninger fra LIC (10 lande, 19 svar) og nogle geografiske områder (Afrika, Oceanien). Men da denne undersøgelse blev gennemført, de Cure4Kids online medlemskab tilbudt den største og mest forskelligartede kohorte til rådighed til at gennemføre denne undersøgelse. Vi anerkender også de iboende begrænsninger for undersøgelsen forskning metode herunder behovet for at stole på standardisering, mulig recall bias, og manglen på en bekræftende kilde i særdeleshed. Opmærksom på disse metodologiske begrænsninger, gør denne undersøgelse har alligevel tilladt os at kunne udforske omfanget af behandlingen opgivelse globalt, opnå et estimat og dokumentere en slående forskel.

Støtte Information

S1 Table. Anslåede årlige tilfælde af kræft hos børn og omfanget af behandlingen opgivelse for lande analyseret

doi:. 10,1371 /journal.pone.0135230.s001

(PDF)

S2 tabel. Anslåede årlige tilfælde af kræft hos børn og omfanget af behandlingen opgivelse verdensplan

doi:. 10,1371 /journal.pone.0135230.s002

(PDF)

S3 tabel. Provider og center demografi

doi:. 10,1371 /journal.pone.0135230.s003

(PDF)

S4 Table. Ekstern validering:. Sammenhæng mellem landeniveau socioøkonomiske indikatorer og rapporterede hyppighed af behandling nedlæggelse

doi: 10,1371 /journal.pone.0135230.s004

(PDF)

S1 tekst. Survey Tool.

Dataene i dette manuskript relaterer sig primært til spørgsmål 1-15 af undersøgelsen værktøj, der anvendes til indsamling af data. Resultater for andre sektioner vil blive sammenfattet i yderligere manuskripter

doi:. 10,1371 /journal.pone.0135230.s005

(PDF)

Tak

Forfatterne takker støtte fra Dana-Farber /Boston Børns Kræft og Blood Disorders center Global Health Initiative, St. Jude Children Research Hospital International Outreach program, og medlemmer fra SIOP (International Society of Paediatric Oncology) PODC (Pædiatrisk onkologi i udviklingslande) arbejdsgruppe om behandling opgivelse, og den hjælp, som Dr. Yuri Quintana og Jay Knight, St. Jude Cure4Kids, ved gennemførelsen af ​​undersøgelsen.