PLoS ONE: Postoperativ Samtidig kemostråleterapi Forbedret behandlingsresultater af patienter med mundhulen kræft med Multiple-Knude Metastaser men ingen andre væsentlige risikofaktorer

Abstrakt

Formål

For at undersøge resultaterne af postoperativ strålebehandling (PORT) til behandling af patologiske N2b /c planocellulært karcinom i mundhulen (OSCC).

Materialer og metoder

Denne undersøgelse revideret kræft registreringsdatabasen data indsamlet i vores hospital 1998-2009 med kriterierne følgende inklusionskriterier: primær OSCC, behandling med radikal kirurgi, og flere nodal metastaser. Patienter, der ekstrakapsulær havde spredning af lymfeknudemetastaser eller positive resektion avancer eller som nægtede at underkaste PORT blev udelukket. Den foreskrevne dosis PORT var 60-66 Gy. Samtidig kemoterapi var valgfri. Patient egenskaber, parametre behandling og kliniske resultat blev registreret. Det primære endepunkt var samlet overlevelse, og det sekundære endepunkt var sygdomsstatus.

Resultater

Der var 138 støtteberettigede tilfælde, og median follow-up periode var 35 måneder. Det 3-års samlede overlevelsesrate var 56%. Univariate analyse viste, at patologisk T4 status (pT4) blev knoglemarv invasion, og lymfe invasion signifikant korreleret med dårligt resultat (

s

0,05). Multivariat analyse viste, at pT4, lymfe invasion, og ingen samtidige kemoterapi var uafhængige fattige prognostiske faktorer (

s

0,05). Fifty-fire patienter havde tumor tilbagefald. Det 3-års gentagelse overlevelse sats var 59%. Hud invasion, pT4 og knoglemarv invasion var korreleret med dårlig prognose i univariate analyse (p 0,05). Kun pT4 (p 0,01) og ingen samtidige kemoterapi (p = 0,03), blev uafhængigt korreleret med dårlig gentagelse overlevelse

Konklusion

For OSCC patienter med multiple-node metastaser uden extrakapsulær breder. eller positive resektionsmarginer, PORT uden samtidig kemoterapi korreleret til ringere resultat. Flere lymfeknudemetastaser kan anses en indikation for samtidig kemoterapi

Henvisning:. Fan K-H, Lin C-Y, Kang C-J, Lee L-Y, Huang S-F, Liao C-T, et al. (2014) Postoperativ Samtidig kemostråleterapi Forbedret behandlingsresultater af patienter med mundhulen kræft med flere-Node Metastaser men ingen andre væsentlige risikofaktorer. PLoS ONE 9 (2): e86922. doi: 10,1371 /journal.pone.0086922

Redaktør: William B. Coleman, University of North Carolina School of Medicine, USA

Modtaget: August 21, 2013; Accepteret: 17. december 2013; Publiceret: 24 feb 2014

Copyright: © 2014 Fan et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af tilskud CMRPG 300.061-2 fra Chang Gung Memorial Hospital i Taiwan. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

i de seneste år har der været store fremskridt i behandlingen af ​​fremskreden planocellulært karcinom i mundhulen (OSCC) og forvaltning af fremskreden sygdom. Principperne for behandling er baseret på resultaterne af randomiserede forsøg for alle hoved- og halscancer. Nodal metastase med ekstrakapsulær breder og positive kirurgiske margener er de stærkeste risikofaktorer, og disse risikofaktorer er klare indikationer for postoperativ strålebehandling (PORT) med samtidig kemoterapi. [1], [2] påvirkninger af andre patologiske tumor egenskaber på resultaterne er stadig diskutabel. Inddragelsen af ​​2 eller flere regionale lymfeknuder er et af de kontroversielle spørgsmål. Inddragelsen af ​​2 eller flere regionale lymfeknuder var en optagelse kriterium for en randomiseret forsøg [2], men en kombineret analyse af denne retssag og en anden stor postoperative samtidige chemoradiation (CCRT) forsøg ikke tyder på, at denne faktor var en indikation for CCRT. [3] Men flere retrospektive analyser viste en sammenhæng mellem flere node metastaser og en højere risiko for tumor tilbagefald. Greengerg og kolleger har vist, at patologisk stadium N2 blev korreleret med dårlig prognose hos patienter med tungen kræft, uanset status for extracapsular spredning. [4], [5] Flere analyser af behandling af mundhulen kræft har også vist, at patienter med multipel-node metastaser har en højere risiko for tumor tilbagefald. [6] – [9] Derfor udelukke disse patienter fra postoperativ CCRT er bekymrende. Når du udforsker detaljerne i disse undersøgelser, fandt vi mange forskelle mellem dem. Undersøgelserne rekrutterede patienter med forskellige sygdomme (alle hoved og hals kræft eller OSCC kun) eller ikke indsnævre emnet pulje på grundlag af status sygdom (multiple-node metastaser med eller uden extrakapsulær spreder)., Udførte vi derfor en retrospektiv undersøgelse at bestemme effektiviteten af ​​postoperative chemoradiation til behandling af OSCC i patienter med multipel-node metastaser.

Materialer og metoder

med tilladelse fra den institutionelle revision bestyrelsen for hospitalet, vi hentet klinisk data for OSCC patienter med patologisk N2b /c fase (American fælles udvalg om kræft (AJCC) iscenesættelse system 7. udgave) [10] kræft fra Cancerregisteret af vores hospital. Efter yderligere udelukkelse blev 154 patienter udvalgt til analyse fra omkring 5000 OSCC patienter. Eksklusionskriterier inkluderet single-node metastase, tilstedeværelsen af ​​(eller ingen oplysninger om) positive resektionsmarginer, tilstedeværelsen af ​​(eller ingen oplysninger om) ekstrakapsulær spredning i metastatiske knuder, en historie af tidligere cancer, en anden synkron cancer, og ingen standard hals dissektion (mindst supraomohyoid dissektion). En gennemgang af de behandlingsmuligheder optegnelser viste, at 16 patienter ikke modtog adjuverende strålebehandling, og de blev udelukket fra analysen. De resterende 138 patienter afsluttet radikal kirurgi og hele forløbet af PORT i vores afdeling mellem 1998 og 2008. Alle data blev revideret efter hentning. Tumor iscenesættelse var baseret på resultaterne patologi og revideret i henhold til 2007-udgaven af ​​den AJCC iscenesættelse system til analyse. Derudover indspillede vi status for de kirurgiske margener, graden af ​​histologiske differentiering, oprindelsesstedet, lateralitet, tumorstørrelse, perineural invasion, lymfe gennemtrængning, hud invasion, knogle invasion, og invasion dybde. Fordi denne undersøgelse fokuserede på forholdet mellem nodal status og klinisk resultat, vi også indspillet tilstedeværelsen af ​​lav hals (niveau IV /V) nodal metastaser.

Alle patienter fik postoperativ strålebehandling består af en konventionel fraktioneret dosis på 1,8 eller 2 Gy ved 1 fraktion per dag, 5 dage om ugen ved anvendelse af en 6-MV fotonstråler, for en total dosis på 60 til 66 Gy. Den indledende volumen behandling omfattede den primære tumor seng med generelle marginer og de regionale cervikale lymfeknuder. Før 2001, de fleste behandlinger anvendes den konventionelle felt arrangement såsom en bilateral modstående felt og en lav anterior portal. Rygmarven blev afskærmet efter 46-46,8 Gy blev givet. Tumoren seng blev boosted af coning ned metode og ved behandling med 6-MV røntgenstråler. Den bageste og nederste cervikale lymfeknuder blev boostet under anvendelse af en elektronstråle, om nødvendigt. Efter 2001 blev 3D konforme teknikker (3DCRT) og intensitet modulationer (IMRT) meget anvendt. Brug af 3DCRT eller imrt, blev den maksimale dosis leveret til rygmarven og hjernestammen begrænset til 50 Gy. Denne dosis begrænsning var den første prioritet i RT planlægning. Uden overtrædelse af denne begrænsning bør 95% af den kliniske tumorvolumen og 90% af volumen planlægningen behandling bestråles til 100% af den ordinerede dosis, og den nedenfor dosis område bør begrænses til overfladen af ​​huden eller luften hulrum i kroppen. Den indledende volumen behandling omfattede tumoren seng og de regionale lymfekar. Efter administration af 46-50 Gy blev behandlingsområdet reduceret til bestråle kun tumor seng og regioner med metastatiske knuder.

Samtidig kemoterapi var baseret på cisplatin og administreres enten lav eller høj dosis. For lav dosis cisplatin, den ordinerede dosis af cisplatin var 40-50 mg /m

2 ugentlig eller hver anden uge, med eller uden yderligere oralt 5-fluorouracil prodrug. [11], [12] For høj dosis cisplatin, den ordinerede dosis af cisplatin var 100 mg /m

2 triweekly. Kemoterapi blev sat på pause eller reduceres i dosis, hvis der var åbenlyse komplikationer.

Outcome foranstaltninger omfattede lokalt recidiv, regional tilbagefald, fjernmetastaser, anden primær cancer og død. Alle patienter blev fulgt ved ambulant afdeling hver 3-4 måneder i første 3 år efter behandlingen og 6-12 måneder efter da. Billede undersøgelser, herunder computer tomografi, magnetisk resonans billede eller ultralydsundersøgelse blev udført årligt, eller når tegn på tilbagefald overholdes. Den fornyede iscenesættelse undersøgelse af patienter med et tilbagevendende tumor eller en anden primær cancer blev anvendt til at definere tumoren forlængelse. Salvage behandling eller den bedste understøttende behandling blev givet afhængigt af status af sygdommen og patienten. Hvis der var nogen tegn på tumor tilbagefald, blev dødsårsagen revideret i detaljer for at bestemme den manglende mønster. Dødsårsagen blev registreret som “sygdom”, indtil hver anden mistanke blev udelukket. Gentagelse blev bekræftet ved patologisk undersøgelse eller deraf følgende kliniske resultater, hvis ingen væv var til rådighed. Når tilbagefald blev verificeret, blev datoen beregnet startende fra den dag den første tone i diagrammet angiver tegn på mulig gentagelse. Anden primære kræftformer, død relateret til tilbagefald eller komplikationer blev ikke talt som behandlingssvigt. Det primære endepunkt var samlet overlevelse (OS), og de sekundære endepunkter var gentagelse overlevelse (RFS) og lokal-regional tilbagefald overlevelse (LRRFS). Perioden for overlevelse blev beregnet fra datoen for radikale indgreb til datoen for begivenheden; begivenheden var tumor tilbagefald eller “død af sygdom” for RFS og død for samlet overlevelse. Alle egenskaber og parametre behandling blev kategoriseret efter tilgængelige referencer. Forskel på egenskaber og parameter behandling mellem CCRT og RT-gruppen blev vurderet med chi i anden-test eller Fishers eksakte test (hvis prøven størrelse var mindre end 5). Vi bruges Kaplan-Meier-metoden for overlevelse analyse og log-rank test for at afgøre, om der var signifikante forskelle mellem patienter med hensyn til endepunkterne. Betydningen af ​​hver overlevelse forskel blev bestemt med log-rank test. Multivariat analyse blev udført under anvendelse Cox regression model til at vurdere evnen af ​​prognostiske faktorer at forudsige overlevelse resultater. (Udtrykt som odds ratio og 95% CI). Korrelationerne i hvert variable (alder, køn, vaner vedrørende alkohol /betelnød /rygning, status margin, samlet stadium T stadium, N stadium antal nodal metastaser, lav hals node, invasion dybde, perineural invasion, hud invasion, knogle invasion, lymfe invasion, vaskulær invasion, histologiske differentiering, strålingsdosis under 66 Gy, samtidig kemoterapi og behandlingsforløb med kemoterapi) til endepunkterne blev evalueret af både univariate og multivariate analyser. Forskelle blev betragtet som signifikante, når p-værdien var mindre end 0,05. Vi brugte den kommercielle statistik pakke SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago IL).

Resultater

Patient Befolkning

Blandt de 138 patienter, alder varierede fra 29 til 75 år, med en median på 49 år. Et hundrede syvogtyve (90,9%) patienter var mænd, og 11 (9,1%) var kvinder. Den mest almindelige subsite var tungen (64, 46,4%), efterfulgt af mundslimhinden (39, 28,3%), gummier (13, 9,1%), retromolar trigone (10, 7,2%), mund gulv (5, 3,6% ), hårde gane (4, 2,9%), og læberne (3, 2,2%). Alle patienter havde patologisk stadie IVa sygdom, og deres nodal fase var enten N2b (124, 89,9%) eller N2c (14, 10,1%). Der var 16 (13,6%), 65 (46,8%), 14 (9,7%), og 43 (29,8%) patienter med patologisk stadium T1, T2, T3 og T4 sygdom, hhv. Andre karakteristika er angivet i tabel 1.

Strålebehandling og kemoterapi

Efter radikal kirurgi, 91 (65,9%) patienter startede PORT inden for 6 uger, og 26,1% i gang inden for 8 uger. Sixty-nine (50%) patienter fik PORT med den konventionelle teknik. De andre patienter fik PORT baseret på 3-dimensionelle (32, 23,2%) eller intensitet-moduleret strålebehandling (37, 26,8%). Otte patienter havde ikke fuldføre hele strålebehandling kurset. Blandt disse 8 patienter, fem fik PORT uden samtidig kemoterapi. Tre patienter døde af akutte bivirkninger. CCRT korrelerede ikke med ufuldstændig strålebehandling (Fishers eksakte test, p = 0,238, en-sidet). Firs-to (58,7%) patienter fik en total dosis på PORT på 66 Gy, og 48 (41,3%) patienter fik en total dosis på mellem 60 og 64,8 Gy. Derfor er den mediane strålingsdosis var 66 Gy. PORT blev afsluttet inden for 8 uger for 109 (79%) patienter, og 29 patienter (21%) ikke på grund af uacceptable bivirkninger. I alt 66 (47,8%) patienter og 11 (8%) patienter fik ugentligt og tri-ugentlig cisplatin kemoterapi, hhv. Alle patienter, der er planlagt til at modtage tri-ugentlige kemoterapi afsluttet mindst 2 cyklusser af kemoterapi. Fifty-fire (81,8%) patienter i den ugentlige kemoterapi gruppe fik 4 cyklusser af kemoterapi eller mere. Nærmere oplysninger om behandlingsrelaterede variabler er opført i tabel 2. Der var signifikante forskelle mellem de 2 behandlingsgrupper. Generelt CCRT gruppe havde flere mandlige patienter fik flere cancere i tandkød og den retromolar trigone og mere avancerede sygdomstilstande funktioner. Derudover strålingsdosis var højere og imrt var mere almindelig i CCRT gruppen. Desværre fik CCRT ikke forsinke initiering eller forlænge varigheden af ​​PORT (tabel 1 og 2).

Samlet overlevelse

På tidspunktet for analysen, 72 patienter var døde, og 64 patienter var i live. Dødsårsagen var kræft tilbagefald i 47 sager, behandlingsrelaterede bivirkninger i 6 tilfælde, anden primær cancer i 12 tilfælde, andre sygdomme i 5 tilfælde, og ukendt årsag i 2 tilfælde. Det 3-årige OS på alle patienter var 56%, og den mediane overlevelse var 35 måneder. I univariate analyse, fandt vi, at patologisk T4 sygdom, knogle invasion og lymfe invasion var korreleret med dårlig OS (

s Restaurant 0,05) (tabel 3). I den multivariate analyse, patologisk T4 sygdom (

s

0,01), ingen kemoterapi (

s

= 0,05) og lymfe invasion (

s

0,01) var statistisk signifikante dårlige prognostiske faktorer (tabel 4). Anden behandling parametre, såsom RT teknik og dosis, blev ikke korreleret med de forskellige resultater. Figur 1 viser de overordnede overlevelse kurverne for patienter med patologisk T4 sygdom eller sygdom i en anden fase og patienter behandlet med eller uden samtidig kemoterapi.

a. Samlet overlevelse kurve for patienter med patologisk T4 eller T1-3 sygdom. b. Samlet overlevelse kurve for patienter behandlet med eller uden samtidig kemoterapi. Vejviser

Gentagelse overlevelse og Lokal-regionale gentagelse overlevelse

Fifty-to patienter havde dokumenteret sygdom gentagelse. To patienter, der døde af ukendte årsager blev også talt som oplever recidiv. En patient havde tumortilbagevenden diagnosticeret på et andet hospital, men der var ingen konkret information på placeringen. Det 3-årige RFS sats for alle patienter var 59%. Nodal tilbagevenden (18) var den mest almindelige første gentagelse mønster, efterfulgt af lokale (15), afstand (11), og såvel lokale som nodal gentagelser (8). Af de 53 patienter, der havde bestemt tumor tilbagefald, blev kun seks reddet af kirurgi og /eller strålebehandling. I univariate analyse, fandt vi, at patologisk T4 sygdom, knogle invasion, og huden invasion var signifikant korreleret med dårlige RFS (

s Restaurant 0,05) (tabel 3). I den multivariate analyse, patologisk T4 sygdom (p 0,01) og ingen samtidig kemoterapi (p = 0,03) blev uafhængigt korreleret med tumor tilbagefald (tabel 4). Figur 2 viser tilbagefald-fri overlevelse kurver for patienter med patologisk T4 sygdom eller sygdom i en anden fase, og for patienter behandlet med eller uden samtidig kemoterapi. Fyrre-én patienter udviklede lokal-regionale gentagelser. Det 3-årige LRRFS var 67%. Patologisk T4 sygdom, hud invasion, og knogle invasion var signifikant korreleret med dårlige LRRFS (

s

0,05) (tabel 3). Det er dog kun patologisk T4 sygdom var en uafhængig dårlig prognostisk faktor for LRRFS (

s

0,01). (Tabel 4)

a. Gentagelse overlevelse kurve for patienter med patologisk T4 eller T1-3 sygdom. b. Gentagelse overlevelse kurve for patienter behandlet med eller uden samtidig kemoterapi.

Effekten af ​​CCRT blev yderligere testet. Forskellene i OS, RFS og LRFS med eller uden CCRT blev yderligere testet med stratificering efter patologisk T fase, lymfe invasion, tilstedeværelsen af ​​andre patologiske risikofaktorer, og kumulativ dosis af cisplatin. Forskellen nåede betydning kun for OS (

s

= 0,04) af patienterne med pT1-3 sygdom og kumulative cisplatin dosis ≧ 200 mg /m

2 RFS. (Tabel 5) 3-års RFS var 52% og 70%, når kumulative cisplatin 200 mg /m

2 eller ≧ 200 mg /m

2 (p = 0,04). Det 3-årige RFS var 54% og 52% hos patienter, som ikke fik kemoterapi og kemoterapi blev givet med kumulativ cisplatin dosis 200 mg /m

2 (p = 0,46). I multivariat analyse, kumulative cisplatin 200 mg /m

2 (p = 0,03) erstattet rolle CCRT og blev den uafhængige fattige prognostiske faktor med patologisk T4 sygdom (p 0,01). For at undgå effekten af ​​interaktionen mellem ufuldstændig strålebehandling og kumulative cisplatin dosis 200 mg /m

2, analyser af RFS blev gjort igen efter fjernelse patienter, der ikke fuldstændig strålebehandling. Resultatet var ens. De 3-årige RFS var 54% og 69% i patienter fik total cisplatin mindre end 200 mg /m

2 og lig med eller mere end 200 mg /m

2 (p = 0,05). Det 3-årige RFS var 54% og 52% hos patienter, som ikke fik kemoterapi og kemoterapi blev givet med kumulativ cisplatin dosis 200 mg /m

2 (p = 0,67). Og kumulative cisplatin dosis mindre end 200 mg /m

2 var en uafhængig dårlig prognostisk faktor i multivariat analyse (p = 0,02, hazard ratio = 2,081, 95% konfidensinterval: 1,106-3,915).

Lethal bivirkninger, anden primære kræft og andre død begivenheder

Tre patienter døde af akutte bivirkninger under PORT (2,2%). To af dem var undergår samtidig kemoterapi og døde af infektion. Den anden patient fik strålebehandling alene og døde af aspirationspneumoni. Tre patienter (2,2%) døde af aspirationspneumoni mere end 3 måneder efter behandlingen er afsluttet, og disse dødsfald blev klassificeret som dødelige kroniske bivirkninger. CCRT korrelerede ikke med dødelig toksicitet hverken under PORT (Fishers eksakte test, p = 0,587, ensidig) eller hele tiden (Fishers eksakte test, p = 0,237, ensidet). Tyve-to patienter udviklede anden primær kræft i løbet af opfølgningsperioden. Hoved og hals kræft var den mest almindelige type og forekom hos 13 patienter. Der var også 4 lungekræft, en leukæmi, en øvre urin kræft tarmkanalen, en kræft i spiserøret, en gastrisk cancer, og én hudkræft i løbet af opfølgningsperioden. Tre patienter havde mere end 3 primære cancere, og alle disse cancere var i hovedet og halsområdet. Fem patienter døde af andre end kræft forskellige årsager, herunder hjertekarsygdomme, hjerneblødning, og nyresvigt.

Diskussion

I mange år har læger søgt at bestemme den “rigtige” behandling for kræft patienter. Toksisk behandling bør undgås, hvis muligt. Postoperativ strålebehandling er blevet indarbejdet i behandlingen af ​​hoved og hals kræft i årevis. Nylige kliniske forsøg har bekræftet rolle postoperative CCRT i behandlingen af ​​hoved og hals kræft med positive resektionsmarginer eller lymfeknudemetastaser med extrakapsulær breder. [1], [2] som nævnt ovenfor, om tilstedeværelsen af ​​multiple-node metastaser er imidlertid en indikation for CCRT er stadig kontroversiel. Ifølge vores tidligere undersøgelser blev tilstedeværelsen af ​​multiple-node metastaser korreleret med højere tumor tilbagefald og dårlig samlet overlevelse. [9], [13] Derfor er tilstedeværelsen af ​​multiple-node metastaser er stadig en indikation for postoperativ CCRT til behandling af hoved- og halscancer i nogle hospitalet. Denne undersøgelse bekræftede, at denne beslutning er passende. Postoperativ CCRT vil sandsynligvis reducere gentagelse risikoen for OSCC patienter med multiple-node metastaser, især når alt dosis cisplatin nåede 200 mg /m

2.

Selvom CCRT var korreleret med bedre behandlingsresultater i multivariat analyse, forskellene i den univariate analyse var ikke signifikant i hver kategori, som præsenteres ovenfor. Denne mangel på signifikans blev forårsaget af den ulige fordeling af patientgrupperne. Som vist i tabel 1 og tabel 2, patienterne i CCRT gruppe havde mere avanceret OSCC. Således kunne adjuvans CCRT reducere risikoen for tilbagefald og resultere i en tilsvarende eller bedre resultat. Tabel 5 viser resultaterne af analysen med lagdeling. De overlevelse blev forbedret ved CCRT omkring 10% til 20% i hver kategorier undtagen patienter, som havde ingen andre patologiske risikofaktorer. Forskellen var ikke signifikant, da stikprøvestørrelsen i hver kategorier var for lille efter lagdeling. Men i det mindste betydelige fordele ved CCRT blev vist hos patienter med patologisk T1-3 sygdom og når kumulativ cisplatindosis var lig med eller mere end 200 mg /m

2. En konstant opstået ved ubetydelig fordel og statistisk signifikant resultat i 2 lagdeling metoder kan også forklares det uafhængige prognostiske magt CCRT i multivariat analyse trods en ubetydelig resultat i univariat analyse. Kumulativ cisplatin dosis bruges ofte som et endepunkt kemoterapi overholdelse. [14] – [16] Den prognostiske virkning blev ikke fastlagt. En undersøgelse viste, at overlevelsen ubetydeligt blev forbedret med en kumulativ cisplatin dosis på 200 mg /

2 m. [17] Denne interessante fund vil straks rejse et spørgsmål i vores sind. Har resultat påvirket af de patienter, der ikke fuldføre adjuverende behandling? I den aktuelle undersøgelse blev resultaterne ikke ændret efter fjernelse af patient, der ikke har færdiggjort strålebehandling. På den anden side, havde CCRT ikke korrelerer med ufuldstændig strålebehandling som vi nævnte i resultaterne. Derfor kumulative cisplatin dosis var en vigtig prognostisk faktor.

I modsætning til den samlede analyse af 2 randomiserede forsøg, der foreslog, at tilstedeværelsen af ​​multiple-node metastaser er ikke en indikation for samtidig kemoterapi, [3] denne undersøgelse tyder at samtidig kemoterapi kan give nogle fordele for denne gruppe af patienter. Der er flere spørgsmål, der skal undersøges for at forklare forskellen i resultaterne. Først, kræft type i denne undersøgelse var udelukkende OSCC, hvorimod OSCCs kun udgjorde ca. 25% af cancere i disse randomiserede forsøg. Tumorer i forskellige steder har normalt forskellige udfald og manglende mønstre. OSCC blev betragtet som en dårlig prognostisk faktor i nogle undersøgelser. [18], [19] Således kan der kræves mere intensiv behandling for OSCC med de samme patologiske fund. For det andet, den aktuelle undersøgelse viste, at fordelen blev signifikant efter den totale dosis af cisplatin nået en nedre grænse. Dosis kemoterapi blev reduceret hos 20% af patienterne i CCRT arm af disse 2 randomiserede forsøg. Imidlertid blev sammenhængen mellem overholdelse af kemoterapi og behandlingsresultater ikke analyseret da disse forsøg ikke var designet til at besvare dette spørgsmål. Den sidste grund til at forklare forskellen i resultatet er, at de fleste af patienterne i den aktuelle undersøgelse havde andre risikofaktorer for tumor tilbagefald. En undersøgelse viste, at sameksistens af 3 eller flere risikofaktorer for tumortilbagevenden i OSCC, tumortilbagevenden var høj og adjuvans CCRT bør overvejes. Det sidste spørgsmål er, at flere knudepunkter metastaser uden ekstrakapsulær spreder er usædvanligt. Patienter i den nuværende undersøgelse omfattede mindre end 5% af hele OSCC cancer register. En undersøgelse, der ikke specifikt til mindretal patienter kan ikke være i stand til at afsløre fordel for forskellige behandlingsmodalitet.

I denne undersøgelse samtidig kemoterapi var den eneste måde at reducere risikoen for tumor tilbagefald og forbedre overlevelsen. Anden behandling faktorer korrelerede ikke med resultatet. I en litteraturgennemgang, dosiseskalering gennem konventionel fraktionering var kun effektiv for patienter med ekstrakapsulær spredning, og samtidig kemoterapi blev ikke anvendt. [18] I den aktuelle undersøgelse, har en højere dosis stråling (66 Gy) ikke forbedre RFS eller lokal-regional kontrol. En anden undersøgelse viste også, at en højere dosis stråling ikke producere et bedre resultat til oral tunge pladecellekræft i en PORT indstilling [13]. Det fremgår, at samtidig med kemoterapi er mere effektiv end eller masker fordelen ved dosisoptrapning i fremskredne OSCC patienter. Tid faktorer, såsom en forløbne tid mellem kirurgi og PORT på mere end 6 uger, og en varighed på PORT på mere end 8 uger, resulterede ikke i ringere OS eller RFS. I de fleste undersøgelser, tid faktorer spiller en kritisk rolle i tumor kontrol. Forsinket start postoperativ behandling og langvarige behandlingstider viste sig at være korreleret med mere lokal-regional tilbagefald i en systematisk gennemgang, en retrospektiv analyse, og kliniske forsøg. [18], [20], [21]. Den rimelige forklaring på dette resultat er, at risikoen for tilbagefald var lavere end risikoen for ekstrakapsulær spredning eller positiv resektion margin. Der er imidlertid ingen grund til at undersøge spørgsmålet om tidsfaktorer. Fordi at påbegynde og fuldføre PORT i et begrænset tidsrum vil ikke skabe flere komplikationer, bør undgås forsinkelser i påbegyndelsen eller afslutningen af ​​PORT. Strålebehandlingen teknik, det vil sige den konventionelle teknik med beregning center dosis, 3DCRT eller imrt, ændrede ikke resultatet behandling. Selv om anvendelsen af ​​IMRT eller 3DCRT resulterede i bedre resultater med hensyn til OS og RFS, disse foreninger var ikke signifikant i enten univariate eller multivariate analyse. Selv om der er ingen fordele i tumor kontrol, IMRT er indiskutabelt bedre i stand til at forebygge komplikationer og forbedre livskvaliteten. [19], [22], [23] Derfor IMRT er stadig den første teknik valg for PORT.

Som et resultat af denne undersøgelse, patienter vil ikke erhverve gavn af samtidig kemoterapi, hvis tilstrækkelig dosis af cisplatin kan ikke gives. Desværre er der ingen pålidelig metode til at forudsige, hvorvidt cisplatin kemoterapi. Har vi en anden end cisplatin kemoterapi mulighed for at forbedre resultatet behandling? Dødeligheden under PORT var 2,2% i den aktuelle undersøgelse, der kan sammenlignes med de dødelighed fundet i randomiserede forsøg. [1], [2] Men hvis der er nogen mindre giftige, men lige så effektive kur, der kan anvendes i stedet for cisplatin, bør vælges, at regime. Primær strålebehandling plus cetuximab kan reducere lokal-regional tilbagefald og dødelighed uden at øge toksiske virkninger under behandlingen af ​​lokale-regionale fremskreden hoved- og halscancer. [24] Primært strålebehandling plus cetuximab er et attraktivt valg til behandling af hoved- og halscancer. Desværre er der ingen offentliggjorte resultater fra prospektive kliniske forsøg med cetuximab med strålebehandling til den definitive eller postoperative behandling af OSCC. En retrospektiv undersøgelse rapporterede, at cetuximab er ringere end cisplatin i tumor kontrol og overlevelse hos patienter med hoved- og halscancer. [25] Derfor bør erstatte cisplatin med cetuximab være vist sig at være sikre i et klinisk forsøg, før brug i klinikken. Cisplatin er fortsat vores forslag til samtidig chemoradiation. Men hvis kan forudsiges dårlig overholdelse af cisplatin kemoterapi, kan strålebehandling plus cetuximab overvejes, da utilstrækkelig cisplatin dosis er ineffektiv.

Konklusion

For OSCC patienter med multiple-node metastaser uden ekstrakapsulær spreder eller positive resektionsmarginer, PORT med samtidig kemoterapi sandsynligvis vil mindske risikoen for tumor tilbagefald, især når kumulative cisplatin dosis nåede 200 mg /m

2. Flere lymfeknudemetastaser kan betragtes en valgfri indikation for samtidig kemoterapi. Faktorer forbundet med cisplatin tolerance bør undersøges for at forbedre forvaltningen for OSCC patienter. Yderligere prospektive undersøgelser er nødvendige for at bekræfte disse resultater.

Tak

Vi takker for den hjælp af medlemmerne i hoved og hals Oncology Group, Chang Gung Memorial Hospital og Chang Gung Universitet, Taoyuan, Taiwan .