PLoS ONE: Black and White Kvinder i Maryland behandles forskelligt for Livmoderhalskræft Cancer

Abstrakt

Formål

På trods af et generelt fald i forekomsten, dødeligheden som følge af livmoderhalskræft i USA rester højere hos sorte kvinder end deres hvide modstykker. Vi undersøgte Maryland Cancerregisteret (MCR) for at bestemme behandling faktorer, der kan forklare forskelle i resultater mellem racer i staten Maryland.

Metoder

Incident livmoderhalskræft i MCR 1992-2008 var undersøgt. Demografi, tumor egenskaber og behandlinger blev sammenlignet mellem racer og over tid.

Resultater

Vores analyse omfattede 2034 (1301 hvid, 733 sort) patienter. Sorte kvinder var mere tilbøjelige til at have lokalt fremskreden eller metastatisk sygdom på diagnosetidspunktet (p 0,01). De var mere tilbøjelige til at modtage nogen stråling eller kemoterapi kombineret med stråling og mindre tilbøjelige til at modtage kirurgi (p 0,01). Korrigeret for scenen og forsikring status sorte kvinder havde 1,50 (95% CI 1,20-1,87) gange odds for at modtage stråling og 1,43 (95% CI 1,11-1,82) gange odds for kemoterapi. Sorte kvinder med livmoderhalskræft havde 0,51 gange de justerede odds (95% CI 0,41-0,65) efter modtagelsen af ​​kirurgi i forhold til hvide kvinder. Racemæssige forskelle i behandling ikke ændre sig væsentligt over tid.

Konklusioner

Kirurgisk behandling for nyligt diagnosticeret livmoderhalskræft i staten Maryland var signifikant mindre almindelig blandt sorte kvinder end hvid under vores studietid. Tilsvarende behandlinger ikke bliver administreret til hvide og sorte patienter med livmoderhalskræft i Maryland. Forskelle i pleje kan bidrage til racemæssige forskelle i resultaterne for kvinder med livmoderhalskræft

Henvisning:. Fleming S, Schluterman NH, Tracy JK, Temkin SM (2014) Black and White Kvinder i Maryland behandles forskelligt for livmoderhalskræft . PLoS ONE 9 (8): e104344. doi: 10,1371 /journal.pone.0104344

Redaktør: Harry Zhang, Old Dominion University, USA

Modtaget: Marts 6, 2014 Accepteret: 11. juli, 2014 Udgivet: 14 August, 2014

Copyright: © 2014 Fleming et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Dette projekt blev finansieret af en American Cancer Society Institutional Research Grant (IRG-97-153), via University of Maryland Marlene og Stewart Greenebaum Cancer center. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

i 2014 vil en anslået 12,360 kvinder blive diagnosticeret med livmoderhalskræft i USA. På trods af en nedsat samlede incidens for de sidste 50 år, en ulighed i forekomsten fortsætter mellem hvide og sorte kvinder (7,8 versus 10,4 pr 100.000, alder-justeret til amerikansk standard befolkning 2000). Ud over forskelle i incidensrater, forbliver næsten dobbelt så høj i sorte kvinder dødeligheden af ​​livmoderhalskræft end i deres hvide modstykker (4,3 versus 2,2 pr 100.000) i USA [1] – [3].

Flere faktorer er blevet postuleret som årsag til disse racemæssige forskelle. En forklaring på forskellene i forekomsten har været forskelle i satserne for screening [4]. De seneste data viser imidlertid, at celleprøvescreening satser er blevet ret ens mellem hvide og sorte kvinder [5] – [7]. Forskelle i dødelighed er ofte blevet tilskrevet variation i scenen på diagnose. Sorte kvinder er mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret med regionale eller fjern sygdom og mindre tilbøjelige til at blive diagnosticeret med lokal sygdom [1], [2], [4]. Behandling forskelle er også blevet dokumenteret som spiller en rolle i livmoderhalskræft forskelle. Sorte kvinder er mindre tilbøjelige til at modtage en radikal hysterektomi for tidlig iscenesat sygdom og mindre tilbøjelige til at fuldføre brachyterapi end hvide kvinder [8], [9]. Flere forfattere har foreslået, dog, at når der tegnede sig for (fx socioøkonomiske faktorer og medicinske co-morbiditet) sociale faktorer livmoderhalskræft dødeligheden er ganske ens mellem racemæssige grupper [10], [11].

Maryland, svarende til USA som helhed har oplevet en generel nedsat forekomst af livmoderhalskræft i både hvide og sorte patienter i årtier. Men øget livmoderhalskræft dødelighed mellem 2003 og 2007 blandt sorte kvinder (med en sats på 2,8% om året), mens det faldt blandt hvide kvinder med en hastighed på 0,1% om året [12]. Staten Maryland understøtter livmoderhalskræft screening tjenester til uforsikrede eller underforsikret lav indkomst kvinder beboere. Screening for livmoderhalskræft i Maryland leveres til de fleste kvinder, med 90,4% rapportering celleprøve screening inden for de sidste 3 år [12]. Disse selvrapporterede satser er de samme i hvide og sorte patienter. Desuden er statslig finansiering udpeget til at give bryst og livmoderhalskræft behandling for lav indkomst uforsikrede eller underforsikret kvinder, der lever i Maryland.

Vi foretog denne undersøgelse for at afgøre, om bestemte behandlingsmetoder forskelle mellem sorte og hvide patienter i staten of Maryland kan identificeres at forklare racemæssige forskelle i livmoderhalsen dødelighed af kræft. Vi undersøgte desuden, om disse forskelle har ændret sig over tid.

Materialer og metoder

Data blev opnået fra Maryland Cancerregisteret (MCR). The Maryland Cancerregisteret er et computerbaseret kræfttilfælde datasystem opretholdes under ledelse af Maryland Department of Health og mental hygiejne. Datasystemet opstod i 1982, med obligatorisk indberetning start i 1991. Maryland lov nu kræver hospitaler, fritstående stråling terapi centre, ambulant pasningsmuligheder, laboratorier og læger til at rapportere tumorer til MCR senest 6 måneder efter diagnosen [3], [13] .

Denne retrospektiv undersøgelse blev godkendt af Institutional Review Board ved University of Maryland Baltimore (HP-00.048.096). Som de opnåede fra MCR data anonymiseret og de-identificeret forud for analyse blev samtykke fra patienterne ikke opnået.

Et datasæt, der indeholder en de-identificerede liste over alle hændelse livmoderhalskræft tumorer i tidsperioden fra 1992 -2008 blev indsamlet fra MCR. Demografiske oplysninger omfattede følgende: alder på diagnosetidspunktet, forsikring status, indkomst folketælling tarmkanalen, og medicinske co-morbiditet. Data om race /etnicitet (sort, hvid eller andet); resumé iscenesættelse (lokaliseret, regionalt eller fjernt); forsikring status (privat, offentlig eller uforsikrede); histologi (skvamøs, ikke-squamous) blev også opnået. Tumor etape blev klassificeret i henhold til 2000 SEER Summary Iscenesættelse Manuel [14]: Oversigt Stage 1 blev klassificeret som lokale, Summary Stages 2-5 blev klassificeret som Regional, og Summary Stage 7 blev klassificeret som Distant. Behandling af data blev indsamlet så godt, og omfattede følgende:. Kirurgi, ekstern strålebehandling, brachyterapi, og kemoterapi

Livmoderhalskræft forekomst blev beregnet ved løb for hvert år fra 1992-2008 og for den samlede studietid, og blev udtrykt i årlige antal tilfælde per 100.000 kvinder i alderen 20 år og ældre. US Census data for staten Maryland blev brugt til at give de nævnere [15]. Fordi årlige befolkningsskøn ikke var tilgængelige i de tidligere år af studietiden periode blev kapløbet-specifikke tilstand befolkning for disse år estimeres ved en lineær trend fra 1990 til 2000 offentliggjorde tal.

De fleste af data vedrørende forsikring og behandling variabler manglede i årene 1992-1998, og ikke nok patienter af andre end hvid eller sort racer var til stede til at foretage meningsfulde sammenligninger mellem racer. Derfor er resten af ​​undersøgelsen fokuserede på data fra sorte eller hvide patienter diagnosticeret i årene 1999-2008. Løb blev sammenlignet ved sociodemografiske variable og tumor egenskaber ved hjælp af chi-square test. Hvor noteret i teksten, yderligere chi-square test vurderet, om de to racer var statistisk forskellig langs en enkelt kategori af en multi-niveau variabel.

Andelen af ​​patienter, der fik forskellige behandlingsmetoder kombinationer blev sammenlignet mellem forskellige race og tumor stage kategorier. For at teste for tendenser i behandling forskelle over tid, blev prøven opdelt i to femårsperioder: 1999-2003 og 2004-08. Forskelle i behandling kvittering inden et løb mellem tidsperioder blev vurderet ved hjælp af chi-square test. En serie af Breslow-Day test derefter afsløret, om et kapløb-time interaktion påvirkede behandling kvittering (dvs. hvorvidt behandling forskelle mellem racer var forskellige mellem tidsperioder). Justeret analyse ved hjælp af logistisk regression tegnede sig for virkningerne af confounding variable, hvilket giver odds forhold mellem de uafhængige virkninger af race på modtagelse af en specifik behandling. Potentielle konfoundere blev valgt til regressionsmodellen via baglæns udvalg, med en sandsynlighed mellem p-værdi på 0,05 anses for tilstrækkelig til inklusion i modellen

I analysen sammenligner behandlinger mellem racer, det primære datasæt inkluderet. 2034 sorte eller hvide patienter diagnosticeret 1999-2008. Disse manglende data for tumor fase, tumor klasse, eller sygesikring status blev betragtet som en særskilt kategori for hver af disse variabler. Når man sammenligner behandlinger mellem løb i de ujusterede analyser, blev analysen udføres først uden de patienter mangler data for de relevante tumor eller forsikring variabler, og derefter igen med de patienter, som en særskilt kategori “mangler”. Sidstnævnte tilgang tillod os at vurdere effekten af ​​manglende data om resultaterne. Hvornår blev fundet nogen relevante forskelle mellem analyserne med og uden de manglende data, blev kun de analyser, der udelukkede de manglende data præsenteres. I modsætning til de ikke-justerede analyser, de logistiske regressionsmodeller altid inkluderet dem, der manglede tumor eller forsikring data som en særskilt kategori, så resultaterne ville være mere stabil inden for hver model og mere direkte sammenlignelige mellem modeller. Men fordi de regressionsmodeller anvendte behandling som resultatet, hver model udelukket, de, der manglede de relevante behandlingsdata.

Alle analyser blev udført med SAS-version 9.2 (Cary, NC, USA). For alle statistiske test, en p-værdi på 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant

Resultater

Fire tusind otteogfyrre tilfælde af livmoderhalskræft blev diagnosticeret i Maryland mellem 1992 og 2008.. gennemsnitlige årlige incidens af livmoderhalskræft i staten Maryland fra 1992-2008 var 10,6 tilfælde per 100.000 kvinder for hvide, og 13,3 tilfælde pr 100.000 til sorte (Figur 1). Forekomsten af ​​livmoderhalskræft faldt i denne periode blandt både hvid (n = 2432) og sort (n = 1318) patienter.

Den efterfølgende analyse, som vurderede prædiktorer for behandling, omfattede 2034 indfaldende kræft diagnosticeret 1999-2008 blandt hvide eller sorte patienter. Af disse patienter blev 407 (20%) manglende data for sygesikring type, 794 (39%) var manglende data for tumor klasse, og 432 (21%) var manglende data for tumor fase. Tabel 1 indeholder de særlige kendetegn ved disse patienter. Alder var ens mellem racer. Forholdet mellem hvide til sorte patienter diagnosticeret med livmoderhalskræft ved to år været forholdsvis konstant i løbet af denne tiårs periode (p = 0,91). Sorte patienter var mere tilbøjelige til at blive offentligt forsikret (p 0,01) og diagnosticeret med pladecellecarcinom i modsætning til adenocarcinom (p 0,01). Sorte patienter var mindre tilbøjelige til at blive diagnosticeret med lokal sygdom (p 0,01). End hvide patienter

Som vist i figur 2, hvide patienter var mere tilbøjelige til at modtage kirurgi som behandling for hændelse livmoderhalskræft end sorte kvinder (p 0,01). Sorte kvinder var mere tilbøjelige til at modtage kemoterapi (p 0,01), kemoterapi med ekstern strålebehandling (p 0,01), og stråling uden brachyterapi (p 0,01) end hvide patienter. Brachyterapi administration samlede var ens mellem racer. Sorte patienter var mere tilbøjelige end hvide patienter til at modtage nogen behandling (p 0,01).

Hvide patienter var mere tilbøjelige til at modtage kirurgi. Sorte patienter var mere tilbøjelige til at modtage kemoterapi, kemoterapi og strålebehandling, og strålebehandling uden brachyterapi. Kategorier er ikke gensidigt udelukkende eller udtømmende. Fejl søjler repræsenterer standard fejl af befolkningens andel. EBRT: ekstern strålebehandling. * Statistisk signifikant forskel mellem racer (chi-square test p-værdi 0,05)

Disse forskelle i karakteristika for behandling mellem hvide og sorte patienter varet når der korrigeres for omfanget af sygdom og forsikring status (. figur 2). Uanset scenen på præsentation, sorte kvinder var mere tilbøjelige end hvide kvinder at modtage stråling eller kemoterapi som deres eneste behandlingsmodalitet (figur 3). Hvide kvinder var langt mere tilbøjelige til at modtage kirurgi end sorte kvinder, selv blandt patienter med lokal sygdom. Hvide kvinder var også mere tilbøjelige til at modtage multimodalitet behandling med kirurgi, kemoterapi og stråling end sorte kvinder, uanset omfanget af sygdom ved præsentationen

Chemo:. Kemoterapi. Rad: stråling. Fejl søjler repræsenterer standardafvigelser af prøve proportioner.

En række logistiske regressionsmodeller blev bygget ved hjælp af variabler til race, tumor stadie, og forsikring status. Variabler til histologi og alder blev anset for inklusion i modellen, men ikke opfyldte tærsklen betydning og blev derfor droppet. Korrigeret for scenen og forsikring status, sorte patienter fik forskellig behandling end hvide (tabel 2). Sorte kvinder havde et væsentligt lavere odds for at modtage kirurgi (OR = 0,51 (95% CI 0,41-0,65)) og et højere odds for at modtage kemoterapi (OR = 1,43 (95% CI = 1,11-1,82)), eller ekstern strålebehandling ( OR = 1,45 (95% CI = 1,16-1,87)). Resultaterne var ens, om manglende variabler blev Inkluderet eller udelukket fra analysen.

Behandling forskelle over tid blev konstateret i begge løb, når tidsperioden fra 1999-2003 blev sammenlignet med 2004-2008 (tabel 3) . Alle patienter var mere tilbøjelige til at modtage kemoterapi i den anden periode end den første. Andelen af ​​hvide patienter, der modtager stråling steg i 2004-2008 i forhold til 1999-2003. Men racemæssige forskelle i behandling ikke ændre sig væsentligt over tid.

Analyse af manglende data

datasættet omfattede et stort antal manglende værdier for tumor egenskaber (tabel 1), og for behandlingsresultaterne (tabel 3). En række analyser af manglende data, reprising analyserne er repræsenteret i tabel 1 og 3, blev gennemført, der omfattede dem med manglende data for disse variabler som en særskilt gruppe, snarere end udelukke dem helt. I alle disse analyser, har inddragelsen af ​​en “manglende” gruppe ikke meningsfuldt påvirke resultaterne. Fordi der ikke blev fundet meningsfulde statistiske forskelle i løbet af denne supplerende analyse, er kun resultater eksklusive de manglende data præsenteres her for en bestemt variabel. Blandt de analyser præsenteres her, kun de logistiske regressionsmodeller repræsenteret i tabel 2 analyseres som separate kategorier dem, der manglede data for tumor og forsikring variabler, men disse modeller ikke omfatter dem, der manglede de nødvendige data for de relevante behandlingsformer variabler.

diskussion

Vores undersøgelse undersøgte de racemæssige forskelle i livmoderhalskræft behandling modtaget i Maryland mellem 1999 og 2008. Den samlede incidens af livmoderhalskræft faldt i denne periode blandt sorte og hvide kvinder. Sorte kvinder præsenteret med mere fremskreden sygdom og var mere tilbøjelige til at modtage stråling end hvide kvinder, men var mindre tilbøjelige til at modtage brachyterapi. Ukorrigerede og korrigeret for scenen på præsentationen, men hvide kvinder var langt mere tilbøjelige til at modtage kirurgisk behandling for livmoderhalskræft end sorte kvinder. Vores undersøgelse tyder på, at tilsvarende behandlinger ikke bliver administreret til hvide og sorte patienter med livmoderhalskræft i Maryland. Disse behandlingsmetoder forskelle er sandsynligvis bidrage den øgede dødelighed set i Maryland blandt sorte kvinder med livmoderhalskræft i forhold til hvide kvinder.

Der er blevet foreslået flere hypoteser at redegøre for fattigere resultater blandt sorte kvinder med livmoderhalskræft. Forskelle i resultater kan skyldes ulige adgang til pleje og /eller forskelle i kvaliteten af ​​pleje modtaget. De kan også skyldes variationer i co-morbiditet, der ledsager en kræftdiagnose. Eller, kan disse forskelle i resultatet skyldes biologiske forskelle mellem kvinder af forskellige racer og etniske baggrunde. Faktorer, der i sidste ende bidrager til forskelle i resultatet omfatter eksponering for HPV-virus (som er sygdomsfremkaldende for livmoderhalskræft), adgang til høj kvalitet regelmæssig screening (Pap-test), samt adgang til rettidig behandling – alle faktorer, der kan blive berørt af løb som samt socioøkonomiske forskelle.

Selvom lavere uddannelsesniveau, alder, fedme, rygning, og kvarter fattigdom har vist sig at være uafhængigt relateret til en nedsat sandsynlighed for nylig pap screening [16], [17], sort kvinder i Maryland har lignende satser for screening med celleprøve som hvide kvinder. Data fra Behavioral Risk Factor Screening System i Maryland viser, at siden 2000, 84-90% af kvinderne overholde Pap retningslinjer smøre screening [12]. Infrastruktur for underretning og opfølgning skal være på plads for celleprøve screening for at give forbedringer i resultat og har vist sig at være forskellige mellem racemæssige grupper [18]. Forskelle i opfølgning for unormale screening resultater kan hjælpe med at forklare senere på tidspunktet for diagnosen, men de hjælper ikke forklare den dårligere resultater scenen for scenen blandt sorte kvinder med livmoderhalskræft.

Sorte kvinder er blevet vist at være mindre tilbøjelige til at modtage kirurgisk terapi og mere tilbøjelige til at modtage strålebehandling sammenlignet med hvide kvinder [19]. Vores undersøgelse bekræfter denne observation – vi fandt, at sorte patienter var signifikant mindre tilbøjelige end hvide for at modtage kirurgisk behandling, selv når der korrigeres for scenen på diagnose og forsikring status. Disse behandlinger udgør almindeligt ordineret standard og nødvendige behandlinger for livmoderhalskræft.

Sorte kvinder var også mindre tilbøjelige til at modtage brachyterapi end hvide kvinder. Administrationen af ​​brachyterapi kræver uvægerligt adgang til en kirurg for at placere en brachyterapi-enhed (tandem og stenkulsbriketter, Smit ærme, etc.). En behandling forskel for modtagelse af brachyterapi er tidligere beskrevet i 1998 af Mundt et al. I denne undersøgelse, sorte kvinder var mindre tilbøjelige til at modtage intrakavitære stråling end hvide kvinder for subjektive årsager, herunder patientens afvisning, medicinske co-morbiditet og tekniske problemer. Til sammenligning årsagen hyppigst citerede for hvide kvinder til ikke modtage brachyterapi efter ekstern strålebehandling var objektiv – tilstedeværelsen af ​​ekstra bækken sygdom [9]. Disse resultater viser afvigelser på niveau med lægen, systemet og patient, sandsynligvis stadig til stede, og formentlig udgør omkring del af forskellen, som vi ser i vores undersøgelse.

Selvom Maryland har dog et tilstrækkeligt antal gynækologiske onkologer er disse specialister fordelt et lille antal specialiserede centre. Patienter, der bor i store geografiske skår af staten kan lide en betydelig rejse byrde for at nå en gynækologisk onkolog. I Prince George County, for eksempel, livmoderhalskræft forekomsten er 10-25% lavere end i USA sats, men livmoderhalskræft dødeligheden er 10-25% højere. Dette amt har en stor sort befolkning og ingen gynækologiske onkologi tjenester.

Denne undersøgelse er ikke uden begrænsninger. Det datasæt, der anvendes til denne undersøgelse indeholdt tilstrækkelige oplysninger til at kategorisere race af næsten alle tilfælde. Men som med alle undersøgelser ved hjælp af state registre, vores resultater skal læses med en vurdering af de iboende begrænsninger af kræftregistre, herunder forkert kategorisering race (som følge af selvrapportering, observatør rapportering, utilstrækkelig granularitet at skelne “blandet race” individer, etc.), rapportering forsinkelser, muligheden for dublerede poster, og formentlig meget lille antal sager, der går urapporteret. Specifikke af Figo data scenen og kirurgiske var ikke tilgængelige via denne database. En procentdel af variabler manglede fra vores database, men analyser med og uden manglende variabler gav samme resultat. Endelig er dette datasæt ikke fange overlevelsesdata. Derfor kan vi ikke vide med absolut sikkerhed, om vores observeret forskel i behandling udgør observerede Statewide forskelle i dødelighed sygdom.

Staten Maryland tjener som en glimrende afspejling af USA befolkningen som helhed. Staten har store bestande af bestanddele byer, forstæder og landområder samt en race makeup, der afspejler De Forenede Stater. Som forekomsten af ​​livmoderhalskræft mellem hvide og sorte kvinder i Maryland er blevet ens i det seneste årti, der findes en mulighed for at identificere måder at reducere ulighederne i behandling, der er potentielt sygdomsfremkaldende af en vedvarende højere dødelighed blandt sorte kvinder i Maryland og i USA.